Le talon d’Achille de la PrEP : la flambée des IST (PrEP en questions 4)

La mise en place de la PrEP ne va-t-elle pas amplifier la recrudescence des IST ?

La PrEP devait libérer les gays de la contrainte de l’usage du préservatif. Ce faisant on a oublié les autres IST. Et nous voici de retour à la case départ. Car il y a une chose simple à comprendre : toutes les périodes de l’histoire où la sexualité s’emballe et se libère, s’accompagnent d’une flambée des IST. Ces maladies sont de simples marqueurs de l’activité sexuelle, particulièrement lorsqu’il s’agit d’une sexualité à partenaires multiples déployée dans des réseaux fermés.

Les gays ont plus que les autres ce mode de sexualité, ce qui les expose davantage à ces contaminations, et cela ne date pas du sida. Dès les années 70 ils étaient des habitués des centres de dépistage où ils se faisaient contrôler pour la syphilis, venaient se faire soigner des gonorrhées et bien d’autres maladies sexuellement transmissibles[1]. Durant les années 80, le sida a été assez grave et virulent pour imposer un changement des comportements et faire émerger la culture du safer sex : grâce au préservatif la libération sexuelle s’est prolongée, mais à moindre risque ! Les contaminations au VIH ont diminué et les autres IST ont quasiment disparu durant toutes les années 90.

La réapparition des IST chez les gays a débuté au tout début des années 2000, c’est-à-dire quelques années suivant l’arrivée des trithérapies, en raison du relâchement des pratiques protégées, en particulier chez les homosexuels séropositifs. La courbe de progression de la syphilis et des gonorrhées suit exactement la même tendance que celle des rapports sexuels sans préservatif.

C’est dans ce contexte que survient la promotion de la PrEP, puis sa mise sur le marché. Quasi mécaniquement, on découvre alors en s’affolant que les PrEPeurs sont massivement atteints d’IST[2] : ils ont été libérés de la peur du VIH mais découvrent le désagrément des cures d’antibiotiques à répétition. Et du coup les promoteurs de ce traitement médicamenteux préventif sont piégés. Ils ont vanté la PrEP comme moyen de s’affranchir de la terrible contrainte du préservatif, et se retrouvent confrontés à la prolifération de toute une kyrielle d’autres maladies sexuellement transmissibles. Que faire pour ne pas perde la face et continuer de promouvoir la PrEP ?

Les antibiotiques préventifs peuvent-ils compléter la PrEP ?

La première solution imaginée par le professeur Jean Michel Molina, l’inspirateur de la PrEP à la française, a été de pousser jusqu’au bout sa logique bio-médicale et d’envisager d’accompagner la prise de TRUVADA d’un traitement préventif d’antibiotiques. Bien embarrassé par le taux d’infection aux IST atteint par les volontaires de son essai IPERGAY (41 %), il a imaginé le protocole suivant : prise de TRUVADA avant le rapport sexuel pour se protéger du VIH, suivie d’une prise d’antibiotiques anti-IST après le rapport sexuel, le tout durant 72 heures. Son expérimentation, suivie durant quelques mois (médiane de 8,7 mois) auprès de 232 gays ne fut pas concluante, notamment parce que l’antibiotique utilisé n’a donné aucun effet sur les gonococcies[3], maladie pour laquelle on observe déjà des résistances aux traitements classiques[4].

Le résultat de cette étude, présenté en février 2017 lors de la CROI (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections) est clair et décevant : « bénéfice à long terme de ce type de stratégie inconnu donc non recommandée »[5]. La question ironique d’un auditeur posée au Professeur Molina lors de son exposé, permet d’illustrer cette conclusion : « dans les fermes d’élevage aux alentours on donne en général des antibiotiques au bétail parce que cela leur fait gagner du poids. Avez-vous remarqué un gain de poids chez les participants de cette étude ? »[6] Ainsi, dans un contexte de développement des bactéries résistantes aux antibiotiques, la méthode prônée par le professeur Molina a été interprétée comme étant similaire aux excès de la médecine vétérinaire.

Le dépistage fréquent peut-il nous dispenser de safer sex ?

L’autre argument employé pour minimiser la responsabilité de la PrEP dans la flambée des IST est de dire : « les usagers de la PrEP ont plus d’IST parce qu’ils se dépistent plus ». En fait il faut pondérer sinon inverser cette affirmation. C’est parce que l’on sait que l’on prend plus de risques, en ayant de nombreux partenaires et en omettant d’utiliser systématiquement le préservatif que l’on se dépiste plus souvent[7]. On ne peut pas échapper à ce que toutes les enquêtes établissent clairement : il y a une corrélation entre forte activité sexuelle, prises de risques et incidence des IST.

Le dépistage régulier n’est pas un outil de prévention de premier rang : il permet de diagnostiquer les IST, puis de les soigner, mais il ne protège pas directement des contaminations. Tous les médecins expérimentés en IST vous décriront le profil des « habitués » de leur consultation : ceux qui collectionnent les IST à répétition sont suivis régulièrement, dépistés et traités, mais s’ils ne modifient par leurs comportements, ils reviennent avec de nouvelles infections. Bien souvent ce sera l’intervention du psychologue, sexologue ou addictologue qui va déclencher une prise de conscience et une réduction des risques.

L’offre de santé globale proposée dans les consultations PrEP, présentée comme la grande innovation (en fait cela est pratiqué depuis longtemps par tous les médecins « friendly »[8]) n’entrainera pas de réduction des risques si les conseils donnés se polarisent sur la prescription du TRUVADA en délaissant, voire en dévalorisant, la prévention comportementale traditionnelle.

La flambée des IST met bien en évidence la contradiction fondamentale de la campagne de promotion de la PrEP : on a voulu promettre un remède chimique simple permettant de s’affranchir des exigences du safer sex, mais au bout du compte on offre un outil de réduction des risques limité.  Les déceptions n’en seront que plus grandes.

Prochain article :
Un coût-efficacité calculé à la va vite

[1] La première association homosexuelle française, Arcadie, publiait dans sa revue, dès le milieu des années 50, des conseils pour se prémunir des maladies vénériennes, et recommandait le dépistage régulier de la syphilis. En 1979 le journal Gai Pied tient une rubrique du « Gai Toubib » qui promulgue au fil des mois des fiches pratiques sur les MST. En 1982, le docteur Louis-Dominique Lachiver, un des fondateurs de l’association des médecins gais fait paraître un livre intitulé La santé sexuelle, connaître, prévenir, guérir les Maladies Sexuellement Transmissibles, éditions Ramsay. Il était chef de la consultation des MST à l’Institut Arthur Vernes rue d’Assas.

[2] Une meta analyse publiée en 2016 a comparé les taux d’incidence des IST des HSH sous PrEP aux HSH non usagers de PrEP. Les PrEPeurs ont 25,3 fois plus de risque d’acquérir une gonorrhée, 11,2 des chlamydias et 44,6 la syphilis. Pre-exposure prophylaxis for HIV infection and new transmitted sexually infections among men who have sex with men, Noah Kijima, Dvora Joseph Davey and Jeffrey D. Klausner, Research letter, Aids 2016, 30 :22551-2252.  

[3] La doxycycline en prophylaxie post-exposition réduit de 47 % l'incidence des IST : pas d’impact sur les gonococcies (NS) mais diminution importante des infections à chlamydia (70 %)  et de la syphilis (73 %). Le profil de tolérance est acceptable. L'efficacité à long terme de cette stratégie et son impact sur la résistance aux antibiotiques doit être évaluée. A ce jour, l’utilisation de doxycyline dans cette indication n’est pas préconisée.

[4] Augmentation des cas de gonorrhée résistante aux antibiotiques, de nouveaux médicaments sont nécessaires, communiqué de l’OMS, 7 juillet 2017.

[5] La lettre de l’infectiologue, CROI 2017 - D’après Molina JM et al., abstr. 91LB actualisé.

[6] Question relatée par Hugues Fischer dans son compte rendu de la CROI le 7 mars 2017 sur le site Reactup http://www.reactup.fr/?CROI-2017-No3-2eme-journee

[7] C’est ce que montre clairement l’enquête Sexe, santé et plaisirs effectuée par le Centre LGBT auprès de 2662 hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, 2016. http://www.centrelgbtparis.org/enquete-aupres-des-hommes-qui-aiment-les-hommes?evtart=1420

[8] L’association des médecins gais fut créée en 1981 juste avant l’arrivée du sida, et s’est transformée récemment en Association de médecine gay friendly. Son objet étant : « informer le corps médical et paramédical ainsi que la communauté homosexuelle des interrelations santé-homosexualité ». Les médecins sensibilisés à la sexualité gay proposent à leurs patients homosexuels un suivi particulier qui associe dépistages des principales IST, vaccinations et examen clinique adapté.

Le Club est l'espace de libre expression des abonnés de Mediapart. Ses contenus n'engagent pas la rédaction.