PrEP : un « cout-efficacité » calculé à la va vite (PrEP en questions 5)

La PrEP coûte cher : 9 à 13 millions d'euros pour 3000 usagers, elle est remboursée par la sécurité sociale. Cette dépense est-elle "coût-efficace" ?

Les arguments économiques développés par les partisans de la PrEP sont les mêmes que ceux utilisés par les laboratoires pour justifier le prix exorbitant de leurs produits. Ils se basent sur des calculs à partir d’hypothèses très discutables. Notamment ils omettent de replacer le coût de la PrEP dans le contexte global de toute la politique de prévention. Or, d’autres outils, tout aussi efficaces, sont soit déjà engagés (TasP) soit beaucoup moins onéreux (éducation au safer sex).

L’analyse économique a mis au point un mode de calcul appelé « rationalisation des choix budgétaires » : il s’agit de quantifier et de monétiser ce qui à priori est particulièrement difficile à évaluer. Que coûte une vie humaine ? À partir de quel moment une dépense de fonds publics va-t-elle être rentable ?

Ainsi, les partisans de la PrEP avancent que payer un traitement préventif couteux aujourd’hui est plus économique que d’avoir à payer demain, à vie, une trithérapie à une personne contaminée[1]. L’argument parait simple, sauf qu’il est basé sur des hypothèses discutables. Les coûts, tant du PrEPeur (usager de la PrEP) que du séropositif sont des données incertaines.

1 La méthode et les hypothèses de calcul des coûts des traitements peuvent toujours être discutées

Nul ne sait ce que coûtera un séropositif dans les années à venir. Tout le monde espère que l’on puisse enfin un jour atteindre la guérison et donc que l’on puisse se passer du traitement à vie. Par ailleurs, il est plus que probable que nous parvenions très prochainement à alléger les traitements : par exemple, l’essai QUATUOR de l’ANRS va tester le traitement 4 jours sur 7, soit une économie immédiate pour la sécurité sociale de près de 40 %. De même beaucoup de molécules brevetées vont pouvoir être progressivement remplacées par des génériques, ce qui allègera la facture.

Quant au coût de la PrEP, les optimistes pensent que l’arrivée en Europe et aux USA du générique du Truvada va permettre une diminution de son coût. Mais alors pourquoi le laboratoire Gilead est-il en train d’effectuer un nouvel essai DISCOVER pour montrer que son nouveau produit, le Descovy, est tout aussi efficace, avec moins d’effets indésirables, que le Truvada ? Les usagers de la PrEP vont-ils réclamer le nouveau produit, qui forcément ne coûtera pas moins cher ?

Tous les calculs effectués se basent sur le taux d’efficacité de la PrEP mesuré lors des essais comme IPREX (44 %), IPERGAY (86 %) ou PROUD (86 %). Or, ces essais ont eu des durées de vie réduites, et ont aussi montré que l’efficacité diminue avec le temps, en raison de la difficile observance des traitements. On peut donc se demander si dans ces calculs on n’a pas été excessivement optimiste sur l’efficacité à long terme de la PrEP.

Une autre incertitude est à souligner dans ces études de coût-efficacité : on ne sait pas exactement combien de personnes doivent se mettre à la PrEP pour que cela ait un impact significatif et rentable. Est-ce qu’un saupoudrage sera efficace ? Ou faut-il traiter massivement pour espérer avoir un impact suffisant ? Dans le premier cas, le coût sera supportable, dans le second, l’addition peut vite s’avérer énorme. Ainsi, les études concluent toutes que la PrEP ne peut être un coût-efficace que pour une population à hauts risques et en aucun cas pour l’ensemble de la population masculine à pratiques homosexuelles (HSH).

Il est donc impératif de cibler avec précision les personnes les plus à risques, mais selon quels critères ? Que signifie par exemple « avoir des difficultés avec le préservatif » ? Est-ce ne pas « utiliser systématiquement le préservatif », ou carrément « préférer ne pas l’utiliser » ? Certes, on trouve des guides de prescription mis en place par les autorités sanitaires, mais dans la pratique, on perçoit des marges d’interprétation : certains centres hospitaliers sont moins restrictifs, et sur le net circulent mêmes des recommandations pour orienter vers des professionnels plus favorables à la PrEP que d’autres[2]. Ainsi la recommandation du rapport Morlat[3] qui préconise un usage temporaire « et l’adoption à terme de pratiques sexuelles à moindre risque vis-à-vis de toutes les IST » n’est jamais reprise dans les brochures grand public présentant la PrEP.

On le voit, il est difficile de prévoir quel sera le coût global de la PrEP à l’échelle d’un pays : on ne sait pas très bien combien de personnes vont pouvoir souhaiter entamer la PrEP, combien vont l’adopter, et enfin combien de temps elles vont conserver ce mode de protection.

2 Les effets externes à venir sont difficilement pris en compte

Mais le coût d’une mesure de santé publique ne s’évalue pas qu’avec son coût direct. Il existe ce que les économistes appellent les coûts externes : l’adoption de la PrEP va occasionner d’autres dépenses. Certaines sont assez prévisibles[4] : l’accompagnement médical de la mise sous PrEP (visites médicales, examens biologiques) et le traitement des autres IST (inévitables si l’adoption de la PrEP s’accompagne d’un abandon du safer sex).

En revanche il est très difficile de chercher à évaluer ce que pourraient coûter, à terme, d’éventuels effets inattendus et imprévus de l’usage de la PrEP. Le coût sera alourdi s’il faut soigner par la suite des effets indésirables, si des virus résistants apparaissent et compliquent du coup l’usage des traitements pour l’ensemble des séropositifs, ou encore plus indirectement, si l’on est obligé de se relancer dans des campagnes de prévention traditionnelles pour compenser le recul du safer sex favorisé par la PrEP.

3 Le coût immédiat de la PrEP lui est connu et doit être replacé dans le contexte actuel de réduction des dépenses publiques.

Un seul élément économique est aujourd’hui établi : la PrEP pour les 3000 usagers comptabilisés début 2017 revient entre 9 et 13 millions d’euros par an[5]. En comparaison, l’association Aides a reçu en 2015 à peu près 20 millions d’euros de subventions publiques[6]. En 2016, Sidaction, principal bailleur de fonds privés en France, a consacré 3,37 millions d’euros à la prévention et à l’aide aux personnes vivant avec le VIH[7] ; et l’association Sida Info Service a reçu 5 millions d’euros de l’agence nationale de santé publique (aujourd'hui nommée Santé publique France). Ces chiffres sont rappelés car les contraintes budgétaires actuelles imposent des choix, et on peut se demander si la décision d’instaurer la PrEP remboursée à 100 % n’équivaut pas à ouvrir une ligne de dépenses aux contours incertains.

Le coût important de l’outil de prévention PrEP, supporté par le système d’assurance maladie, devra donc être assumé par les autorités publiques qui ne pourront pas faire mine d’ignorer que d’autres moyens d’agir, moins couteux et moins risqués, auront été au même moment délaissés.

4 Le calcul coût-efficacité a un peu rapidement écarté l’existence d’une politique de prévention alternative beaucoup moins coûteuse que la PrEP.

Certes il est compréhensible de vouloir promouvoir de nouveaux outils de prévention, mais comment se fait-il que dans le calcul de coût efficacité de la PrEP ne soit pas analysé comparativement aux coûts des différentes méthodes ?

Le préservatif, et plus généralement l’éducation au safer sex, sont des outils de prévention beaucoup moins couteux. Ces méthodes ont fait preuve de leur efficacité avant et après l’apparition du sida. Or la recherche et l’innovation dans ce domaine n’ont pas beaucoup mobilisé les responsables de la prévention ces dernières années, les campagnes de communication en leur faveur ont quasiment disparu.

Depuis quelques années, la mise en avant du concept de « prévention combinée » a de fait placé le safer sex au second plan, les moyens de prévention biomédicaux ont systématiquement été mis en avant (dépistage, TPE, TasP et PrEP). Or, seul le safer sex est un moyen de prévention de premier rang, il intervient en amont en favorisant des comportements qui diminuent directement les risques de contamination. En France, la prévention comportementale, pas seulement pour le sida, a bien du mal à s’imposer comme une politique de santé très efficace car sa rentabilité immédiate, de même que son évaluation, sont plus complexes à calculer : il est aisé d’afficher des chiffres sur un nombre de dépistages réalisés ou sur une quantité de médicaments prescris, il est plus difficile de rendre compte de l’efficacité d’interventions de counseling[8].

Le coût d’un préservatif, supporté le plus souvent directement par l’usager[9] (la PrEP est remboursée intégralement par la sécurité sociale) va de quelques dizaines de centimes d’euros à un peu plus d’un euro pièce pour les plus luxueux. Un spécialiste tel que le magasin Le Roi de la capote[10] propose une gamme impressionnante, en termes de tailles, textures, présentations, etc. Pourquoi Santé publique France n’a pas davantage communiqué sur ces avancées technologiques ces dernières années ? On trouve dans la presse gay des pages entières de publicités vantant la philosophie du laboratoire Gilead fournisseur de la PrEP, mais aucune promotion des fabricants de préservatifs. Seule l’association HF-Prévention vante son application TUP (trouver un préservatif), mais personne n’explique aux gays combien il peut être fun de bien choisir son préservatif, à sa taille, fin et confortable.

Les grandes campagnes publiques à destination des gays ces dernières années s’apparentent à de la communication subliminale : elles présentent des portraits d’hommes ayant des pratiques sexuelles entre hommes, assez stéréotypés, à qui on ne dit pas clairement de quoi il s’agit, mais on tente de les orienter vers des sites Internet où ils pourront « choisir » leur outil de prévention[11]. Tous les moyens semblent interchangeables, l’un valant l’autre. Du point de vue économique pourtant, on voit clairement que ce n’est pas le cas : la PrEP ne pourra rester économiquement viable que si elle reste un outil marginal et parvient à rester efficace sur le long terme.

5 Dans ce débat sur le coût économique, comment justifier le prix exorbitant pratiqué par le laboratoire Gilead ? Comment expliquer que les partisans de la PrEP ne se soient pas davantage mobilisés pour exiger un prix plus raisonnable ?

Le Truvada, seul médicament utilisé à ce jour pour la PrEP, est considéré comme un blockbuster du laboratoire Gilead : il a été largement rentabilisé, a procuré d’énormes profits, et sera génériqué en 2017. Comment se fait-il que son prix ait été maintenu au même niveau pour un usage préventif ? D’autant plus que les essais thérapeutiques mis en place pour justifier cette nouvelle utilisation ont été en grande partie payés par des fonds publics.

Pourquoi les associations de lutte contre le sida ne se sont-elles pas mobilisées pour exiger immédiatement cette baisse du prix, avec les mêmes méthodes qu’elles utilisaient lorsqu’il s’agissait de mettre sur le marché des traitements pour les malades dans les années 90 ? Pourquoi ne pas avoir réclamé l’introduction anticipée du générique, déjà largement utilisé dans d’autres pays plus pauvres (Thaïlande, Maroc, …) ?

Pour finir, il est assez troublant et rageant de constater aussi que les mêmes associations de lutte contre le sida, si soucieuse de développer la PrEP, ne semblent pas très intéressées par l’allègement thérapeutique qui consiste à diminuer la consommation de médicaments pour les séropositifs, et qui permettrait donc de réduire immédiatement la sur-facturation des traitements.

Le cout-efficacité de la PrEP est donc bien relatif. Dans le contexte actuel de restriction des dépenses publiques il apparait même assez hasardeux. On ne sait pas quelle sera l’ampleur de la dépense finale. Mais surtout, hélas, l’adoption de la PrEP ne nous permettra pas de faire l’économie d’une relance de la prévention classique. Cependant, si la prévention combinée semble tout placer au même niveau, en économie on doit gérer un budget qui n’est pas extensible. Les dépenses pour la PrEP ne doivent pas se faire au détriment des autres moyens de prévention.

 

[1] Une synthèse de ces études a été présentée par Marlène Guillon (CERDI, université Clermont Auvergne) lors de la journée PrEP le 30 mars 2017, organisée à Paris par la Société française de lutte contre le sida. http://www.sfls.aei.fr/ckfinder/userfiles/files/Formations/pdf/2017/Cegidd_M-GUILLON.pdf

[2] On trouve ce type d’informations sur le groupe Facebook PrEP’Dial.

[3] Recommandations du groupe d’experts, actualisation 2015, prophylaxie pré-exposition, sous la direction du Pr Philippe Morlat et sous l’égide du CNS et de l’ANRS.

[4] Notons que certaines de ces dépenses ne devraient pas être spécifiques aux usagers de la PrEP, il s’agit d’un suivi régulier de santé sexuelle qui est conseillé à toute personne qui a une sexualité avec de multiples partenaires et qui est donc plus exposée aux IST.

[5] 3000 personnes étaient sous PrEP en France début 2017. L’évaluation du coût a été avancé par Marlène Guillon lors de son intervention « Coût-efficacité de la PrEP » le 30 mars 2017, Paris, Société française de lutte contre le sida.

[6] Les comptes de l’association montrent que à peu près 50 % de ses ressources globales proviennent des fonds publics. http://www.aides.org/sites/default/files/Aides/bloc_telechargement/AIDES_RFE%202015_WEB.pdf

[7] En 2016, Sidaction a distribué 11.23 millions d’euros d’aides : 3,37 millions pour la prévention et l’aide aux personnes vivant avec le VIH, 4,72 millions d’aide internationale et 3,14 millions pour le financement des programmes scientifiques et médicaux. Source : Dossier de presse Sidaction 2017.

[8] Il est intéressant de noter qu’en France le remboursement de séances de psychothérapie est rarement obtenu. On pourrait dire que le coût d’une boîte de 30 comprimés de Truvada couvrant un mois de PrEP continue (400 euros en juillet 2017), équivaut à 8 séances de psychothérapie à 50 euros chacune. Dans un cas on soutient l’industrie pharmaceutique, dans l’autre on soutiendrait l’emploi d’une activité libérale.

[9] Dans l’enquête Sexe, santé et plaisirs en questions, réalisée en 2016 auprès de 2662 HSH par le Centre LGBT de Paris-Île-de-France, 71 % des interrogés déclarent acheter le plus souvent leurs préservatifs, 29 % se les procurent gratuitement.

[10] https://www.leroidelacapote.com/

[11] Voir par exemple la campagne de santé publique France fin 2016 intitulée « Avoir un amant, avec un ami, avec un inconnu, les situations varient, les modes de protection aussi », ou celle de la mairie de Paris en juin-juillet 2017 « Faisons de Paris la ville de l’amour sans sida, choisissez votre solution pour mettre fin au sida ».

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