Qu'est-ce qu'un hôpital?

Ce blog, aujourd'hui, s'ouvre au Docteur Gérard Mathern, médecin-directeur retraité d'une structure de ré-éducation à but non lucratif près de Saint-Chamond dans la Loire. Le pouvoir actuel et ses laquais de l'information nous répètent que l'hôpital est une entreprise. Non, l'hôpital n'est pas une entreprise, et c'est un professionnel chevronné de la médecine qui le dit.

Question incongrue, certes, mais au moment où les institutions, grandes entreprises, services publics, sont interrogés sur leur véritable nature, leur fonctionnement et leur finalité, la crise qui secoue le monde actuellement nous questionne sur les acteurs acclamés depuis quelques semaines, vilipendés auparavant (les « pleurnicheurs ») et le fonctionnement des structures qui les emploient.

L’énorme machine hospitalière évolue à la vitesse des acquis techniques les plus sophistiqués, toujours plus performants, toujours moins invasifs mais toujours plus sollicités. Cette activité doit s’adapter aux réalités du diagnostic et du soin dont les modalités sont en perpétuelle amélioration, impliquant de ce fait des modifications de fonctionnement à la fois internes (organisation, variation des flux, actualisation des équipements) mais aussi externes (fonctionnement en réseau, échanges de pratiques, coordination des acteurs dans les missions etc.).

La mission déléguée aux structures de diagnostic et de soins est bien celle de permettre aux populations de se soigner mais aussi de trouver des ressources d’aide nécessitées par le développement d’une maladie. Il s’agit donc bien d’une mission au service du public qui doit trouver, quelle que soit sa condition et sa localisation géographique, ces ressources sanitaires indispensables.

Cependant, il existe dans ce tableau de devoirs à remplir, des contraintes liées à la gestion de ce système dans les domaines humains, techniques et économiques, des sources de tension bien compréhensibles et naturelles. On distingue, à travers les composantes structurelles du dispositif hospitalier, la nécessité d’une gouvernance générale et d’une adaptabilité permanente propres à proposer dans l’offre de soins un panel le plus large possible, dénué de toute discrimination permettant de prendre en charge toutes les pathologies, sans distinction.

Car, finalement qu’est-ce que l’hôpital public ? Normalement, il est destiné à rendre au public des services que son état de santé réclame, avec un coût, certes, mais aussi des missions très larges de soins de tous les types, pour toutes les populations et les pathologies possibles, quel que soit le contenu du compte en banque du patient. Or, qu’entend-on jusqu’au plus haut niveau de l’état ? « L’hôpital ? C’est une entreprise comme les autres ». Ainsi, le monde qui nous gouverne assimile-t-il le modèle du service public à celui de l’entreprise. Il y a là un sujet de débat sur les grilles de critères à utiliser afin d’évaluer les actions menées dans les différents secteurs d’activité. Et ce débat n’a jamais eu lieu.

Quels sont les critères permettant d’évaluer le bon fonctionnement d’une entreprise ? Son dynamisme à progresser, ses performances et sa rentabilité, c’est-à-dire sa capacité à produire de la richesse pour elle-même, et, partant, pour la collectivité par le biais de l’emploi et de l’impôt. Cela est bien naturel et loin d’être critiquable. Nous souhaitons tous à nos entrepreneurs de remplir cette grille de lecture avec bonheur. Si, en plus, on ajoute à ces éléments une note citoyenne, alors tout est parfait. Mais le service public doit répondre à d’autres logiques, très éloignées de ce qui a été dit sur le monde de l’entreprise. En effet, être au service du public implique de couvrir des besoins qui ne résultent pas d’enquêtes de marketing ou d’études de marché. Il s’agit là d’un autre modèle qui ne répond pas du tout aux mêmes critères. Mélanger les deux constitue une erreur de paradigme que l’on pourrait qualifier de coupable.

Il existe bien cependant des entreprises de santé très performantes apportant à la population des soins identiques, dans certains secteurs d’activité, à ce que propose l’hôpital public. Certes, mais les missions sont-elles les mêmes ? Les critères qualitatifs, en particulier pécuniaires, sont-ils superposables aux dirigeants et aux médecins qui exercent dans les deux catégories de structures ? Certainement pas et l’une et l’autre des deux types d’établissement sont respectables dans leurs performances et leurs finalités. 

On comprend alors qu’appliquer un modèle, en particulier économique, de l’un pour l’autre induit inévitablement une erreur de jugement. L’exemple le plus criant est celui de la tarification à l’activité. Parfaitement adapté à l’entreprise, il a produit ses effets délétères sur l’hôpital public, induisant un changement total de posture chez les soignants et au corps administratif. On a progressivement glissé d’une logique qualitative très installée à l‘hôpital, à un fonctionnement quantitatif strict. Certes, l’aspect économique de la gestion hospitalière doit être contraint dans des enveloppes engagées par le parlement, fruit d’une véritable volonté politique. On conçoit alors que la confusion des genres est fortement problématique risquant de laisser au bord du chemin des malades représentant peu de source d’activité hospitalière, nécessitant un traitement onéreux, voire des hospitalisations prolongées obligatoires en milieu très spécialisé. En un mot, évaluer l’hôpital public à l’aune de ses performances économiques n’est pas adapté à sa mission. On parvient alors à force de « rationalisations » forcées, guidées par une grille de lecture totalement inadéquate, à des situations de fonctionnement semblant aller de soi pour l’un des observateur l’œil rivé sur sa calculette, et laissant l’autre désemparé le jour où les malades affluent brutalement dans son services spécialisé que l’on a « dégraissé » jusqu’à la cachexie.

Evidemment, le technocrate qui semble voir dans l’entreprise le modèle absolu d’efficience envisage même, depuis quelques années, de l’appliquer à l’Etat en tant qu’institution, et cela sans l’ombre d’un débat démocratique. Tout semble aller de soi. On change de paradigme sans vergogne, on modifie notre grille de critères sans la référer à ceux qui mettent leur bulletin dans l’urne en toute bonne foi, quelle que soit la tendance politique à laquelle on s’adresse soit dit en passant. Edgar Morin parlait du « Paradigme perdu », il semble avoir eu raison.

  

Dr Gérard Mathern

Médecin-directeur retraité

(d’une structure de rééducation à but non lucratif)

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