Jean-Philippe Gaborieau
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Billet de blog 1 avr. 2020

Coronavirus : la voie de la raison

Traduction d’un article du docteur John Lee, professeur de pathologie récemment retraité et ancien pathologiste consultant du NHS.

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Cet article offre une vision dépassionnée du débat qui peut servir de base à une réflexion sur les raisons qui ont poussé la presse du monde entier à choisir, parmi toutes les approches possibles, une approche totalement apocalyptique et cataclysmique. Il peut accessoirement donner envie de relire La Stratégie du choc de Naomi Klein.

À quel point le coronavirus est-il mortel? C'est encore loin d'être clair

Il y a de l’espace pour différentes interprétations des données

En annonçant les restrictions à la liberté individuelle les plus extrêmes dans l'histoire de notre nation, Boris Johnson a résolument suivi les conseils scientifiques qui lui avaient été donnés. Les conseillers du gouvernement semblent calmes et recueillis, avec un solide consensus parmi eux. Face à une nouvelle menace virale, avec un nombre de cas qui augmente quotidiennement, je ne suis pas sûr qu’un Premier ministre aurait agi très différemment.

Mais je voudrais évoquer certaines perspectives qui n’ont guère été abordées ces dernières semaines et qui pointent vers une interprétation des chiffres assez différente de celle sur laquelle le gouvernement agit. Je suis un professeur de pathologie récemment retraité et un pathologiste consultant du NHS, et j'ai passé la majeure partie de ma vie adulte dans les soins de santé et les sciences - des domaines qui, trop souvent, sont caractérisés par le doute plutôt que la certitude. Il y a de l’espace pour différentes interprétations des données actuelles. Si certaines de ces interprétations différentes sont correctes, ou du moins plus proches de la vérité, les conclusions sur les actions requises changeront en conséquence.

La façon la plus simple de juger si nous avons affaire à une maladie exceptionnellement mortelle est d'examiner les taux de mortalité. Le nombre de personnes qui meurent est-il plus élevé que celui auquel nous nous serions attendu indépendamment des circonstances au cours d'une semaine ou d'un mois donné? Statistiquement, on peut s'attendre à ce qu'environ 51 000 personnes meurent en Grande-Bretagne ce mois-ci. Au moment où j’écris ces lignes, 422 décès sont liés au Covid-19, soit 0,8% du total attendu. À l'échelle mondiale, on peut s'attendre à ce que 14 millions de personnes meurent au cours des trois premiers mois de l'année. Les 18 944 décès de coronavirus dans le monde représentent 0,14% de ce total. Ces chiffres pourraient augmenter, mais ils sont, en ce moment, inférieurs à ceux des autres maladies infectieuses avec lesquelles nous cohabitons (comme la grippe). Ce ne sont pas des chiffres susceptibles, en eux-mêmes, de provoquer des réactions mondiales drastiques.

Les premiers chiffres rapportés en Chine et en Italie suggéraient un taux de mortalité compris entre 5% et 15%, donc au niveau de la grippe espagnole. Étant donné que les cas augmentaient de façon exponentielle, cela menait à anticiper un taux de mortalité qu'aucun système de santé dans le monde ne serait capable de gérer. La nécessité d'éviter ce scénario est la justification des mesures mises en place: on estime que la grippe espagnole aurait infecté environ un quart de la population mondiale entre 1918 et 1920, soit environ 500 millions de personnes, et causé 50 millions de morts. Nous avions élaboré des plans d'urgence en cas de pandémie, prêts à entrer en action au cas où cela se reproduirait.

Au moment où j’écris ces lignes, les 422 décès et 8 077 cas connus au Royaume-Uni correspondent à un taux de mortalité apparent de 5%. Ce taux est souvent cité comme une source d’inquiétude, contrairement au taux de mortalité de la grippe saisonnière, qui est estimé à environ 0,1%. Mais nous devons examiner très attentivement les données. Ces chiffres sont-ils vraiment comparables?

La plupart des tests au Royaume-Uni ont été effectués dans des hôpitaux, où il y a une forte concentration de patients sensibles aux effets de toutes sortes d’infections. Comme le savent tous ceux qui ont travaillé avec des malades, tout protocole de test impliquant uniquement les hôpitaux surestimera la virulence d'une infection. De plus, nous ne traitons que des cas de Covid-19 qui ont rendu les gens suffisamment malades ou inquiets pour se faire tester. Il y a un nombre bien supérieur de gens qui ne savent pas qu'ils ont le virus, qui n’ont pas de symptômes ou seulement des symptômes légers.

C’est pourquoi, alors que la Grande-Bretagne avait 590 cas diagnostiqués, Sir Patrick Vallance, le principal conseiller scientifique du gouvernement, a suggéré que le chiffre réel se situait probablement entre 5 000 et 10 000 cas, 10 à 20 fois plus. S'il a raison, le taux de mortalité global dû à ce virus est susceptible d'être dix à 20 fois plus faible, par exemple de 0,25% à 0,5%. Cela met le taux de mortalité Covid-19 dans la gamme associée aux infections telles que la grippe.

Mais il y a un autre problème, potentiellement encore plus grave: la façon dont les décès sont enregistrés. Si une personne décède d'une infection respiratoire au Royaume-Uni, la cause spécifique de l'infection n'est généralement pas enregistrée, sauf si la maladie est l’une de ces rares «maladies à déclaration obligatoire». Ainsi, la grande majorité des décès respiratoires au Royaume-Uni sont enregistrés comme bronchopneumonie, pneumonie, vieillesse ou sous une désignation similaire. Nous ne testons pas vraiment la grippe ou d'autres infections saisonnières. Si le patient a, par exemple, un cancer, une maladie neuromotrice ou quelque autre maladie grave, celle-ci sera enregistrée comme étant la cause du décès, même si la maladie finale était une infection respiratoire. Cela signifie que les certifications britanniques ont l’habitude de sous-évaluer les décès dus à des infections respiratoires.

Regardez maintenant ce qui s'est passé depuis l’apparition du Covid-19. La liste des maladies à déclaration obligatoire a été mise à jour. En plus de mentionner la variole (qui a disparu depuis de nombreuses années) et des affections telles que l'anthrax, la brucellose, la peste et la rage (que la plupart des médecins britanniques ne rencontreront jamais dans toute leur carrière), cette liste a maintenant été modifiée de manière à inclure le Covid-19. Mais pas la grippe. Cela signifie que chaque test positif pour Covid-19 doit être signalé, alors que ce n’est pas le cas pour la grippe ou pour la plupart des autres infections.

Dans le climat actuel, toute personne testée positive pour le Covid-19 sera forcément identifiée comme telle par le personnel soignant qui s'occupe d'elle: si l'un de ces patients décède, le personnel devra enregistrer la désignation Covid-19 sur le certificat de décès, ce qui est contraire à la pratique en usage pour la plupart des infections de ce type. Il y a une grande différence entre le fait qu’une personne meure du Covid-19 et le fait que le Covid-19 soit présent dans l’organisme d’une personne décédée d'une autre cause. Faire du Covid-19 une maladie à déclaration obligatoire peut donner l’impression qu’elle provoque un nombre croissant de décès, que ce soit vrai ou non. Elle peut sembler beaucoup mortelle que la grippe simplement en raison de la façon dont les décès sont enregistrés.

Si nous prenons des mesures drastiques pour réduire l'incidence du Covid-19, il s'ensuit que les décès diminueront également. Nous risquons d'être convaincus d'avoir évité quelque chose qui n'allait jamais vraiment être aussi grave que nous le craignions. Cette façon inhabituelle de signaler les décès de Covid-19 explique la conclusion claire que la plupart de ses victimes ont des conditions sous-jacentes de comorbidité. Elles seraient normalement vulnérables à d'autres virus saisonniers, mais ceux-ci ne sont pratiquement jamais enregistrés comme cause spécifique de décès.

Examinons également les graphiques Covid-19, montrant une augmentation exponentielle des cas et des décès. Ils peuvent sembler alarmants. Mais si nous suivions la grippe ou d'autres virus saisonniers de la même manière, nous verrions également une augmentation exponentielle. Nous verrions également certains pays derrière d'autres et des taux de mortalité frappants. Les Centers for Disease Control des États-Unis, par exemple, publient des estimations hebdomadaires des cas de grippe. Les derniers chiffres montrent que depuis septembre, la grippe a infecté 38 millions d'Américains, en a hospitalisé 390 000 et tué 23 000. Cela ne provoque pas d'alarme publique car la grippe est une maladie familière.

Les données sur Covid-19 diffèrent énormément d'un pays à l'autre. Regardez les chiffres pour l'Italie et l'Allemagne. Au moment où j’écris ces lignes, l'Italie compte 69 176 cas enregistrés et 6 820 décès, soit un taux de 9,9%. L'Allemagne compte 32 986 cas et 157 décès, soit un taux de 0,5%. Doit-on en conclure que la souche du virus est si différente dans ces pays voisins qu'elle représente pratiquement deux maladies différentes? Ou que la sensibilité au virus de ces populations est si différente que le taux de mortalité peut varier dans un rapport de un à vingt? Parce qu’autrement, nous devrions suspecter qu’en raison d’une erreur liée au système d’évaluation, les données Covid-19 qui nous parviennent des différents pays ne sont pas directement comparables.

Jetons un coup d’œil sur d'autres taux: Espagne 7,1%, États-Unis 1,3%, Suisse 1,3%, France 4,3%, Corée du Sud 1,3%, Iran 7,8%. Il est très possible que nous comparions des pommes et des oranges. Enregistrer les cas où le test du virus a été positif et enregistrer le virus comme étant la principale cause du décès sont deux choses très différentes.

Les premiers résultats obtenus en Islande, pays doté d'une organisation très solide pour effectuer des tests à grande échelle au sein de la population, suggèrent que jusqu'à 50% des infections sont presque complètement asymptomatiques. Dans la plupart des autres cas, les symptômes sont relativement mineurs. En fait, le taux de mortalité calculé à partir des chiffres de l’Islande, soit 648 cas et deux décès attribués, est de 0,3%. Au fur et à mesure que les tests de la population se répandront ailleurs dans le monde, nous trouverons une proportion de plus en plus grande de cas où des infections se sont déjà produites et n'ont causé que des effets bénins. De fait, au fil du temps, cela deviendra généralement de plus en plus vrai, car la virulence de la plupart des infections a tendance à diminuer au fur et à mesure qu'une épidémie progresse.

Un indicateur assez clair est la mort. Si une nouvelle infection entraîne la mort de nombreuses personnes supplémentaires (par opposition à une infection présente chez des personnes qui seraient décédées de toute façon), elle entraînera une augmentation du taux de mortalité global. Mais nous n'avons encore vu aucune preuve statistique de décès excessifs, dans quelque partie du monde que ce soit.

Covid-19 peut clairement causer des troubles respiratoires graves chez certains patients, en particulier ceux qui ont des problèmes thoraciques et chez les fumeurs. Les personnes âgées sont probablement plus à risque, comme elles le sont pour les infections de toute nature. L'âge moyen des personnes décédées en Italie est de 78,5 ans, avec près de neuf décès sur dix parmi les plus de 70 ans. L'espérance de vie en Italie - c'est-à-dire le nombre d'années que vous pouvez espérer vivre depuis la naissance, toutes choses étant égales par ailleurs - est de 82,5 ans. Mais toutes choses ne sont pas égales lorsqu'un nouveau virus saisonnier fait son apparition.

Certes, il semble tout à fait raisonnable qu'un certain éloignement social soit maintenu pendant un certain temps, en particulier pour les personnes âgées et les personnes immunodéprimées. Mais lorsque des mesures drastiques sont introduites, elles doivent être fondées sur des preuves claires. Dans le cas de Covid-19, les preuves ne sont pas claires. Le confinement du Royaume-Uni a été décidé en fonction de la modélisation de ce qui pourrait arriver. Il faut en savoir plus sur ces modèles. Incluent-ils des correctifs liés à l'âge, aux conditions de santé préexistantes, à l'évolution de la virulence, aux effets de la certification de décès et à d'autres facteurs? Modifiez un tant soit peu l'une de ces variables et le résultat (et le nombre de morts prévu) peut changer radicalement.

Une grande partie de la réponse au Covid-19 semble s'expliquer par le fait que nous surveillons ce virus d'une manière dont aucun virus n'a été observé auparavant. Les scènes des hôpitaux italiens ont été choquantes à souhait et fort télégéniques. Mais la télévision, ce n'est pas la science.

De toute évidence, les différents confinements ralentiront la propagation de Covid-19, il y aura donc moins de cas. Lorsque nous assouplirons les mesures, il y aura à nouveau plus de cas. Mais cela n'est pas une raison suffisante pour maintenir le confinement: la propagation des cas n'est à craindre que si nous avons affaire à un virus inhabituellement mortel. C’est pourquoi la façon dont nous enregistrons les données est de la plus haute importante. À moins que nous ne resserrions les critères d'enregistrement des décès dus uniquement au virus (par opposition à la présence du virus chez ceux qui sont décédés d'autres chose), les chiffres officiels pourraient bien faire état de beaucoup plus de décès apparemment causés par le virus que ce n'est réellement le cas. Alors quoi faire? Comment mesurons-nous les conséquences qu’aura sur la santé des gens le fait de les priver de leur vie, de leur travail, de leurs loisirs et de leur but pour les protéger de ce qu’on prévoit être menace? Qu'est-ce qui cause le moins de mal?

Le débat moral n'est pas la vie contre l'argent. C'est la vie contre la vie. Il faudra des mois, voire des années, si jamais nous y parvenons, avant que nous puissions évaluer l’ensemble des implications de ce que nous faisons. Les dommages causés à l’éducation des enfants, le surcroît de suicides, l’augmentation des problèmes de santé mentale, la mobilisation des ressources médicales au détriment d’autres problèmes de santé que nous traitions efficacement. Ceux qui ont besoin d'aide médicale maintenant mais n’iront pas la chercher, ou ne se la verront pas proposer. Et qu'en est-il des effets sur la production alimentaire et sur le commerce mondial, qui auront des conséquences incalculables pour des personnes de tous âges, peut-être surtout dans les économies en développement?

Partout, les gouvernements disent qu'ils suivent les recommandations de la science. Les politiques au Royaume-Uni ne sont pas la faute du gouvernement. Ils essaient d'agir de manière responsable sur la base des avis scientifiques qui leur sont donnés. Mais les gouvernements doivent se rappeler que la science faite dans la précipitation est presque toujours une mauvaise science. Nous avons décidé de politiques d'une ampleur extraordinaire sans preuve concrète que la situation soit réellement si catastrophique dans les faits et sans examen approprié de la science utilisée pour les justifier.

Au cours des prochains jours et des prochaines semaines, nous devons continuer à regarder d'un œil critique et dépassionné les preuves liées au Covid-19 au fur et à mesure qu'elles arrivent. Par-dessus tout, nous devons garder un esprit ouvert et nous préoccuper ce qui est, pas de nos craintes de ce qui pourrait être.

PS: J'ai dû changer le titre de mon article parce que dès que je faisais mention du titre original dans un email, mon message était classé comme spam et bloqué par je ne sais quelles grandes oreilles.

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