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Billet de blog 10 oct. 2021

LE SEXUEL, TABOU INSTITUTIONNEL

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 LE SEXUEL, TABOU INSTITUTIONNEL

L’histoire des rapports hommes-femmes dans l’institution psychiatrique est, dès la médecine des aliénés du 19èmesiècle, l’histoire d’une ségrégation entre hommes et femmes dans les établissements spécifiques de soins. Cette discrimination dans le soin prolonge un paradoxe historique qui traverse toute les sociétés humaines : le statut, la fonction et le rôle des femmes que sont la procréation et le soin apporté aux autres, les soumet à une exploitation spécifique et son commerce par les hommes, tout en leur déniant toute place de décision dans la cité. Au 19ème siècle, les femmes ne sont donc pas reconnues comme sujets de citoyenneté par une Raison d’Etat qui les déclare porteuses d’une déraison par nature référée à l’Hystérie. Si le traitement de l’hystérie par nature féminine est mise en scène par Charcot à La Salpêtrière, c’est l’apport critique de Freud qui la sort de son état de nature vers la subjectivité. L’analyse du mécanisme de formation de la névrose hystérique comme retour inconscient dans le psychisme de la répression-refoulement des pulsions de la sexualité infantile est son traitement par la psychanalyse. Cependant, la place symbolique des femmes reste pensée culturellement dans le modèle de la famille nucléaire bourgeoise,  qui ne conçoit pas l’accès des femmes au métier de thérapeute. Ainsi, la première femme reçue à l’internat de psychiatrie, Madeleine Pelletier, date de la fin des années 1890, les premières femmes psychanalystes le deviennent dans les années 1920 (Mélanie Klein, Anna Freud, Marie Bonaparte).

Son évolution en France, est l’acquis pour les femmes du statut de citoyenneté avec l’accès au droit de vote des femmes et d’être candidate en 1945, avec l’accès aux droits de protection sociale quand elles travaillent, mais leur traitement est resté discriminatoire dans le soin psychiatrique. Le refus de la « minoration » du féminin commence donc avec la psychothérapie institutionnelle dans les années 50 par les pratiques relationnelles et institutionnelles qui mettent en valeur le traitement de subjectivations différentes entre hommes et femmes. Cette évolution est contemporaine de la naissance d’un mouvement féministe avec Simone De Beauvoir. Mais c’est surtout l’après Mai 68, avec la circulaire du 24 janvier 1969 relative à la mixité dans les hôpitaux psychiatriques qui met fin à la ségrégation d’unités de soins spécifiques et transforme institutionnellement l’accès à une structure commune de soin psychique. L’article de Philippe Rappard de 1968[1] : « Aspects théoriques et pratiques de la mixité dans un service de psychiatrie » l’explicite comme action institutionnelle.

 Cependant, la mixité n’est encore que l’objet d’une circulaire, et donc pas obligatoire. Elle s’applique de façon progressive et inégale comme organisation spatiale dans les hôpitaux, sans que soit mobilisé un réel travail d’élaboration avec les équipes de soin. Les résistances à son application dans l’institution sont multiples chez les soignants. Ces résistances rendent évidemment compte de la domination de l’idéologie patriarcale dans la société, mais aussi d’un paradoxe dans le soin : la transition dans la mixité est conflictuelle entre soignants anciens et jeunes soignants mobilisés par Mai 68 et l’essor du mouvement d’émancipation de libération des femmes (procès ce Bobigny, planning familial et mouvement de lutte pour l’avortement et la contraception). « La liberté est thérapeutique », revendication de 68 portée par ces jeunes soignant.es, mobilise contre ce discours patriarcal, mais rencontre ce qui reste à l’œuvre, la résistance à aborder la sexualité comme constitutive du psychique humain avec ses souffrances psychiques. Le vécu de ma propre expérience de ce moment, montre que cette résistance à la mixité de soignants, mais aussi de soignantes, repose sur des représentations de domination concrètes dont le fantasme est une « ouverture à la copulation généralisée ». Ce fantasme mobilise en premier lieu des vécus internes de couples soignants hommes-femmes travaillant dans l’établissement[2], mais se formule clairement pour les malades comme impossible gestion de relations transgressives entre patients.

Dans la pratique quotidienne, ce fantasme demeure sous-jacent aujourd’hui dans la difficulté à parler et reconnaître les besoins spécifiques des femmes dans le soin, malgré la féminisation globale de ces métiers, et reste un non-dit des rapports hommes-femmes dans les services de psychiatrie. Ce non-dit continue à dénier la connaissance d’une clinique de la sexualité différente entre hommes et femmes, un tabou qui participe de la répression de tout acte sexuel dans l’institution au nom d’une vulnérabilité par nature des femmes. Son organisation répressive institutionnelle introduit au moins deux objets d’interdictions : un règlementaire qui concerne les actes sexuels et la violence sexuelle, un implicite à l’œuvre qui est une représentation de besoins féminins référés à la maternité et à une image de femme au foyer, ce qui se traduit par le contrôle du droit à procréer des femmes. Si le règlement interdit la violence comme protection de l’intégrité des femmes, sa réalité transgressive reste le tabou à l’évoquer et l’aborder, et ceci d’autant plus quand la violence est l’acte d’un soignant. Il  est significatif que le tabou cesse et devient discours rationalisé quand il s’agit de procréation, la raison qui s’impose mêlant arguments moraux et médicaux de minorisation du statut de responsabilité de la femme malade. Un de ses aspects concret est le recours à l’IVG en cas de grossesse au nom du « handicap psychique », terme qui s’impose comme « interdit » d’une « irresponsabilité » par nature, paradoxe aux relents eugénistes dans nos sociétés dites de liberté sexuelle. Claudine Dietrich en a dénoncé dans les années 1990 la pratique d’IVG forcées dans les institutions du handicap. Elle caractérise ces IVG comme une atteinte grave à l’intégrité des femmes, qui s’additionne aux techniques anticonceptionnelles imposées, voire aux castrations chimiques ou chirurgicales appliquées de façon préventive.

Ce déni du désir humain de femme et d’homme, traverse donc tout traitement relationnel psychique. En son absence, il ne reste que des règlements et des pratiques répressives au sein des établissements avec son langage. Au nom de la primauté du soin les règlements intérieurs les relations sexuelles sont interdites. Son langage « vous n’êtes pas là pour faire des rencontres ! » formule une véritable surveillance féroce d’un pathologique du désir, qui la renvoie à l’image d’une femme-mère à la maternité interdite. La conséquence est que la sexualité ne se réalise qu’en termes de transgressions, dont la réalité est le plus souvent nocturne, la violence sexuelle concernant les plus fragiles qui en sont victimes, le vécu au mieux un plaisir passif. C’est le sens de l’éthique soignante et du lieu de soin qui en est altéré. La violence concerne particulièrement la sexualité de sujets psychotiques qui font de longs séjours à l’hôpital et est un enfermement et une chronicisation de plus. Une des solutions tolérées et hypocrite est d’aller « faire ça ailleurs », loin du regard et du jugement, donc de la supposée responsabilité soignante.

Un autre paradoxe est apparu avec l’évolution de la Loi du 4 mars 2002 « relative aux droits des malades et à la qualité des soins » de protection des patients. Ce texte a crée un autre climat dans l’hôpital sans créer réellement les conditions institutionnelles d’une transformation profonde. Ainsi la mise en place de commissions traitant de la violence sexuelle s’est souvent limitée à une série d’enquêtes formelles qui se retrouvent dans un tiroir. Si, l’installation de distributeurs de préservatifs a été rendue possible hors du regard soignant, dans la cafétéria de l’hôpital par exemple, sa pratique dominante dans beaucoup de lieux de soins s’est traduite par sa gestion soignante qui les conservent dans les salles de soins et les pharmacies. La violence sexuelle faite aux femmes, mais aussi entre hommes, n’a pas disparu mais a trouvé des solutions de médiation institutionnelles dans notre propre service.

 Cette articulation paradoxale entre évolution sociale des rapports hommes-femmes dans les lieux de soins de secteur psychiatrique et sa répression dans l’hospitalisation, a été notre travail institutionnel au sein des équipes de soin sur « la valeur humaine » de la singularité de l’autre dans un collectif. Les réunions institutionnelles soignant.es-patient.es qui traitent des rapports et des activités communes comme cadre évolutif de socialisation, dans laquelle la liberté des désirs sexuels et d’aller et venir sont l’objet d’un accès à la symbolisation d’une parole adressée aux autres et non un enfermement dans un espace. Il traite par là même ce discours défensif centré sur l’incapacité à accéder à la jouissance, mais aussi à symboliser être homme et femme, à un moment où c’est un des enjeux de la socialisation d’être responsable de soi. Le paradoxe clinique à traite ici de « l’évidence du symptôme d’incapacité psychique à symboliser » ce qui se passe et du non accès au symbolique du consentement. L’institution traite une transition soignante de sortie du paradoxe par l’accès à un consentir ou pas comme sujet socialisé, dans le respect de l’intégrité de sujet féminin et masculin. Dire non suppose d’être en capacité de le mettre en œuvre et sortir de la régression de jouissance passive immédiate. La clinique le pose en termes relationnel et institutionnelle comme travail curatif d’accès à ce social symbolique. La responsabilité soignante est cette éthique d’être là pour l’autre et de le protéger.

L’expérience de ce déjà-là d’alternative concrète remet donc au travail ce que Pierre Delion a nommé le « moment Tosquelles », moment qui nous a formé à traiter la sexualité dans le soin. L’approche institutionnelle n’est pas un long fleuve tranquille. Les réunions institutionnelles entre soignants et patients-soignants ont abordé le plus souvent cette « évidence symptomatique » à partir « d’évènements indésirables », avec ces résistances soignantes à parler du sujet de la sexualité qui produisent l’évitement de l’échange et un climat de gêne durable dans les réunions. Sa démarche de transversalité entre entretiens relationnels et  temps institutionnel institue la question du sexuel dans le collectif par un là où ça se parle, se décante et se traite. Cet ordre du jour permanent des réunions avec les patients et patientes, est la structuration d’un cadre symbolisable à partir de ‘ce qui se passe », pratique qui a permis d’observer un recul des agressions par le fait d’en parler comme objet soignant et d’information sur la loi qui participent de l’accès au symbolique.

Ce travail relationnel et institutionnel contradictoire disparait aujourd’hui avec la régression de ces pratiques dans le management du soin à flux tendu et d’efficience comptable des moyens, qui ne fait qu’aggraver ce déni du travail symbolique qui socialise patient.es et soignant.es et le met en crise. La subjectivité du sexuel est réduite à une hégémonie des neurosciences comportementales et fonctionnelles par nature et un nouvel ordre moral sécuritaire comportemental. Le traitement du symptôme sexuel devient spéculatif sur la maladie, la science s’instrumentalise comme sens rationnel neuronal du cerveau. La responsabilité soignante ne peut plus s’exercer, face au déni de toutes les avancées de la sexualité comme connaissance subjective et de droits humains réduites. Ce déni de la sexualité s’exerce en pédopsychiatrie comme négation du processus de maturation de l’enfant vers la sexualité adulte. Le déni ne permet plus de transitions dans le travail soignant. Comment ce processus de déni par une organisation dite efficiente et rentable par le biologique qui impose une sexualité tolérée, interdite, manipulée, peut aujourd’hui dépasser  cette sur-aliénation institutionnelle ? La pulsion sexuelle est à l’origine du désir et singulière, la sexualité est sa répression par les codes sociaux qui régissent les pratiques sexuelles dans un groupe. La loi en fixe les limites par l’interdiction fondamentale de l’inceste, dans toutes sociétés humaines. Qu’est-ce que l’éducation, qu’est-ce que le soin ? Est-ce seulement cette normalisation qui renvoie aux « règles » du social ? En quoi la loi traite de la sexualité, qu’est-ce qui différencient les droits fondamentaux de la loi ?

Ces questions rejoignent la notion de « biopolitique » de Michel Foucault, qui conjugue disciplinaire et sécuritaire et concerne les différenciations de genre. Le discours clinique de pouvoir médical s’applique à l’ensemble de la société comme représentation du soin, tout en soulignant son évolution dans le social et en particulier dans les prisons qui installent pour certaines des studios pour que les couples se retrouvent.

Les droits humains des hommes et des femmes font apparaître la différenciation entre loi symbolique et loi politique. Ce rappel est nécessaire pour reprendre la double discrimination qui frappe le sexuel et la sexualité comme aliénation dans les institutions du social et des lieux de soins, psychiatriques et autres, car il s’agit bien de domination et de discrimination : le jeune en difficulté, le malade, le psychotique ne sont pas autorisés à vivre les mêmes subjectivités que les éducateurs, les soignants.  Son enjeu, comme discours de maîtrise des corps, reste celui d’un pouvoir sur l’autre social jusqu’à sa limite extrême : l’eugénisme. Le sexuel et la sexualité sont les enjeux de la psychothérapie ou de la pédagogie institutionnelle. Montrer les conditions concrètes qui leur permettent de se réaliser, jusque dans la résistance à la normalité managériale et de sécurisation. S’agit-il de « rééducation » ou d’émancipation du sujet de ses difficultés à être et à vivre ? La primauté du soin ne peut interdire le sexuel comme clinique du sujet. Au « vous n’êtes pas là pour faire des rencontres ! », le sujet « minoré » étant prié d’aller « faire ça ailleurs », loin du regard et du jugement, et donc de la supposée responsabilité soignante est bien un enjeu de clinique des besoins et des désirs humains. Le dénier altère le sens même du lieu soignant et laisse place à la transgression et la violence sexuelle, le plus souvent nocturne. L’abus de l’autre rend dérisoire la volonté de protection annoncée, car ce sont les plus fragiles qui en sont victimes, réduits au mieux à un plaisir passif. Elles deviennent souvent chroniques pour ceux qui font de longs séjours à l’hôpital, le déni du droit à la sexualité étant un enfermement et une chronicisation de plus dans le « handicap » d’être psychotique.

Cet état des lieux pose donc la question de quelle clinique ? L’apport de Freud dans un article de 1908[3] a mis à jour une autre évidence, celui du lien entre la morale sexuelle civilisée et l’accroissement de la maladie nerveuse comme conséquence de la modernité, la morale sexuelle étant porteuse d’atteinte à la santé et à l’aptitude à vivre. Son apport montre que la santé et l’aptitude à vivre passe par la socialisation qui dépend de la capacité de sublimation dont  le but est de transformer l’objet sexuel auto érotique de l’enfant contre un autre. Il arrive que la pulsion sexuelle subisse une fixation particulièrement tenace qui la rend inutilisable et la fait dégénérer vers des anomalies… il y a nécessité d’une certaine dose de satisfaction sexuelle directe pour éviter la frustration dont la dimension subjective de déplaisir produit des états pathologiques. La nécessité d’une certaine dose de satisfaction sexuelle directe pour éviter la frustration dont la dimension subjective de déplaisir entraîne la production d’états pathologiques, la santé et l’aptitude à vivre passent par la socialisation qui est liée à la capacité de sublimation dont le but est de transformer l’objet sexuel auto érotique de l’enfant contre un autre. Si la vie et l’influence intellectuelle exercée sur l’appareil mental fournissent une nouvelle part à la sublimation, la culture moderne excite et développe la concurrence nécessitant un grand investissement intellectuel. L’apport  de Freud introduit une anthropologie de civilisation construite sur la répression des pulsions et de leur devenir dans la socialisation.

Son actualité pose un débat central : la reconnaissance de l’Homosexualité introduit non sa perversion pathologique, mais un choix d’objet sexuel dans l’éducation de genre dont la revendication est celle de son intégration dans la norme. Elle se différencie des transgenres qui eux se réclament d’un état par nature à reconnaître comme intégration. Cette évolution du normatif revendiqué qui reformule le choix d’objet sexuel de genre homme-femme freudien, l’identification symbolique des figures familiales n’étant plus la cellule traditionnelle d’un papa et d’une maman.  Ce retour à la clinique à Freud, est donc à penser avec ces nouveaux rapports de genre, dans une société où la filiation de la famille traditionnelle devient celle de familles recomposées. La reconnaissance de la sexualité, objet du soin psychique de la subjectivité de genre,  traite donc d’un paradoxe entre une annonce de sexualité libérée, dont le commerce généralisé valorise une sexualité au service de la seule jouissance immédiate transgressive, et sa répression sexuelle comme discours de pouvoir biopolitique hégémonique d’une société de surveillance et de concurrence individuelle. Sortir du tabou est d’élaborer une transition émancipatrice face à ce discours de contrôle des populations et de culpabilisation des comportements déviants ou de leur réduction au pathologique d’un cerveau et du neuronal sans féminin ni masculin

 Jean-Pierre Martin

[1] L’information psychiatrique, vol.44, 1968, n°7.

[2] Au CHS Clermont de l’Oise.

[3] S .Freud, La morale sexuelle civilisée et la maladie nerveuse des temps modernes,  productrice de « l’accroissement de la maladie nerveuse »,  

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