Texte débattu à la commission santé du Parti de Gauche et amendé en particulier sur la pédopsychiatrie.
POUR PSYCHIATRIE HUMAINE ET DEMOCRATIQUE
Au moment où la commission parlementaire des Affaires Sociales de l‘Assemblée Nationale travaille sur la « psychiatrie oubliée » il apparaît la nécessité pour le Front de Gauche de porter une alternative politique à l’état dégradé de la psychiatrie publique après 5 ans de régression sarkozyste. Dans la réalité concrète elle se traduit par la difficulté d’accès aux soins quand la personne en souffrance le refuse et met en crise son environnement. Qu’est-ce qui permet au médecin généraliste, par exemple, de faire appel à l’équipe de secteur psychiatrique dans cette situation dégradée ? Cette nécessité est vitale pour la psychiatrie et tous ceux qui se battent pour un projet démocratique (syndicats de personnels et de médecins, collectifs des 39, Mais c’est un Homme, Notre Santé en Danger, etc.), dont les mobilisations ont besoin d’un relais politique fort. Ce texte vise donc à lancer le débat vers une prise de position claire et de mobilisation pour une nouvelle psychiatrie démocratique.
L’état des lieux.
Après des décennies de créativité, la psychiatrie publique est à nouveau confrontée à son aggiornamento. Son mouvement de lutte depuis l’après guerre contre l’exclusion asilaire et carcérale, après celui de la résistance aux dérives totalitaires des nationalismes du 20ème siècle, son développement hors des murs d’enfermement dans la politique de secteur psychiatrique, ses avancées thérapeutiques institutionnelles médicales et psychologiques, est profondément remis en cause par son reformatage au nom du paradigme de la science et de la modernité, au strict management de l’entreprise performante sur le plan gestionnaire. Quelque chose de l’ordre d’une contrainte généralisée produit la résurgence d’un autre type d’exclusion cognitif et comportemental : le contrôle social et des corps avec la réduction de la liberté de penser et de pratiquer hors de protocoles et de « bonnes pratiques ». Il en résulte des restrictions de l’acte de soigner et l’apparition d’interdictions professionnelles comme celle, récente des recommandations de l’HAS sur l’autisme qui met au pilori la psychanalyse au nom de son manque d’efficience comme technique individuelle. La maladie est réduite à un handicap évaluable, donnant lieu à de nouvelles prestations réelles sur critères de droit administratifs. Dans la pratique, la pleine subjectivité du sujet en souffrance, les réciprocités humaines qui fondent le soin et constituent son réel accompagnement sont marginalisés comme une simple technique. Ces pratiques de maitrise des coûts et des corps, tendent à s’inscrire dans un contrôle social généralisé, où l’imprévisibilité du psychisme humain est réprimée et la responsabilité soignante sanctionnée au nom du résultat (ainsi récemment la condamnation du Dr Canarelli à Marseille). C’est la possibilité d’être soignant, les droits sociaux fondamentaux et la dignité du sujet-patient qui sont déniés.
En psychiatrie infanto-juvénile, cela se traduit par l’assignation abusive d’enfants en difficulté d’apprentissages et/ou de comportements scolaires dans le champ du handicap, via des saisines de la MDPH (Maison départementale des personnes handicapées) imposées à leurs parents (en général de milieux modestes) et auxquelles les équipes de secteur, et notamment les médecins, se soient parfois contraints de prêter la main (ou acceptent de le faire par méconnaissance de la loi de 2005, ou par manque de réflexion politique, éthique et déontologique). On assiste ainsi aux effets délétères du mot "handicap" (qui est lourd de significations puisqu'on y entend l'idée d’un déficit irréparable ou d’une chronicité inélutable) pour des enfants qui présentent des troubles du comportement, dont les causes peuvent être très variables, mais que l’enseignant-e n'arrive pas à gérer seul-e. Les parents sont contraints d’en passer par là juste pour pouvoir faire “bénéficier” leur enfant d'un-e auxiliaire de vie scolaire (AVS) mal payé-e, mal ou non formé-e et dont la présence, souvent à temps partiel, ne fait pas toujours l’objet d’un mandat précis et d’une évaluation rigoureuse.
On observe en outre un recours ahurissant à la mise d’un nombre croissant d’enfants, de plus en plus jeunes, sous Ritaline, Concerta, Quasym (méthylphénidate, soit un équivalent d’amphétamine) et autres produits agressivement promus par les laboratoires qui les commercialisent, au motif d’un supposé syndrome de “trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité” inventé de toutes pièces et importé des USA pour justifier la médicalisation, sans précaution et sans tolérance, de l’expression motrice et même verbale momentanément exubérante de certains enfants (alors même que l’hyperactivité est requise de leurs parents dans les entreprises !)
Pour les adolescents, la médicalisation quasi systématique des “Maisons des adolescents” contribue implicitement à donner à penser que l’adolescence serait une maladie, ou que toute “crise d’adolescence” relèverait d’une réponse médico-psycho-socio-éducative individualisante.
Les patients et leurs proches en sont les laissés pour compte.
Malgré de réelles avancées législatives qui reconnaît aux patients des formes de reconnaissance de leurs droits, ceux-ci sont en pratique des laissés pour compte, dont les restes à charge s’aggravent d’année en année (franchises, forfait hospitalier, limitation des ALD…). Nombreux sont ceux à nouveau exclus d’un dispositif de soin vers l’action caritative et de nouveaux lieux de relégation référés à l’urgence sociale (hébergement d’urgence, de stabilisation, CHRS…). Ils rejoignent ainsi les « nouvelles classes dangereuses » de la société.
La loi du 5 juillet 2011 relative « aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et à leurs modalités de prise en charge», aggrave par sa dimension sécuritaire cette dégradation des droits et de l’humanité des patients. Il s’agit, en effet, d’une loi sur la psychiatrie fondée uniquement sur des questions d’ordre public et l’illusion que la contrainte va être thérapeutique. Elle s’appuie sur une manipulation de faits divers dramatiques mais exceptionnels pour affirmer est une supposée dangerosité générale des patients « psychiatriques ». Elle entraîne, par une véritable politique de la peur le retour au renfermement, le fichage des patients et des atteintes graves aux libertés individuelles et publiques. Par son esprit, elle est dans la continuité répressive de la loi de rétention de sûreté et contre la récidive au niveau judiciaire.
Elle accentue, en conséquence, les pratiques soignantes « répressives » comme le recours systématiques aux chambres d’isolement et aux traitements injectables ainsi que la substitution du temps de la continuité du soin relationnel par des actes d’urgence.
La seule ouverture positive de cette loi est l’introduction du changement de culture fondamental dans les rapports entre psychiatrie et justice, par l’intégration d’articles reprenant la décision du Conseil Constitutionnel du 26 novembre 2010 qui exige que le juge des libertés et de la détention autorise la prolongation d’une hospitalisation sous contrainte au 15ème jour.
Une substitution des logiques soignantes par celles du management
qui transforme le soin relationnel, accessible à tous, en production de soins rentables fondé sur le tri des patients et l’inégalité dans la qualité de soins distribués. Cette vision productive se réalise avec un outil gestionnaire extensif et « budgétivore » (multiplication des postes de direction transversaux, informatisation du dossier de soin, etc.) qui formate la feuille de route soignante en termes de performance du résultat, la saisie par le chiffre (informatique et rapports d’activité) et l’innovation par l’efficience des dispositifs, et annoncent la mise en place de la VAP (valorisation de l’activité en psychiatrie).
Un bien commun d’intérêt général, le soin psychique, constitué de valeurs collectives (services publics, protection sociale, accueil inconditionnel, processus démocratiques…) et d’éthiques (l’humanité du sujet soigné et soignant, psychothérapies institutionnelles, accompagnements d’insertion…) est donc remplacé par l’OPA de logiques d’appropriation privée et d’entreprises concurrentielles et marchandes (programmes public-privés). Le service public lui-même est géré comme une entreprise avec ses évaluations d’efficience, ici par catégorie de handicaps, ouvrant vers une extension d’exclusions multiples et cumulées, aux réponses hospitalo-centriques qui vident la politique de secteur psychiatrique de son sens soignant généraliste, morcelle son activité et la continuité des soins en créant une différenciation des critères de financement selon les structures. Ce cours est celui de la loi Hôpital Patients Santé Territoire, qui accélère la mise en place de nouvelles gouvernances néolibérales amorcées avec Hôpital 2007 dont on mesure aujourd’hui l’ampleur des effets destructeurs sur l’ensemble de l’hospitalisation publique et sur l’organisation de la psychiatrie publique : restructurations sur des bases comptables, création de pôles, mises en place de CHT, technocratie managériale. Le dispositif de secteur psychiatrique est morcelé et perd sa continuité généraliste. Les structures sont spécialisées sur des séquences de soin, redécoupées, leur pérennité étant remplacée de plus en plus par le développement d’équipes mobiles.
Ces nouvelles gouvernances néolibérales du sanitaire, du social et de l’associatif, s’inscrivent dans des plans de santé mentale. Ce cours politique de santé mentale s’impose aujourd’hui, dans l’Union Européenne, vers une ample restructuration de la psychiatrie qui vise à désengager l’Etat de sa dimension de régulation sociale, en déplaçant le poids des financements publics du sanitaire d’Etat vers les collectivités locales, l’associatif et le privé, dans une absurde mise en concurrence entre le soin psychique et son accompagnement social. Il en résulte un brouillage généralisé de la place de chacun, la précarisation généralisée des soignants, des travailleurs sociaux, des éducateurs qui rejoint celle des inégalités et insécurités sociales de la majorité de la population. Ce « réalisme » politique produit une santé mentale dite « positive » d’accompagnements, sur critères de ressources et d’évaluations de handicaps, qui donnent lieu à des programmes d’insertion et de logements non pérennes et des formes d’exploitation du travail « protégé » au nom du handicap. Il s’inscrit dans des logiques comptables et sécuritaires sans véritable concertation démocratique.
Or les attentes avec l’arrivée de la gauche au pouvoir de remise en cause globale de ce cours, sont pour le moment déçues.
Quelles alternatives ?
La psychiatrie est l’enjeu d’un débat de société national et européen, les luttes contre l’exclusion psychiatrique et l’enfermement asilaire rejoignent celles à de multiples exclusions sociales dont celle des migrants. En France les obstacles à l’accès au droit à se soigner, en dehors de l’obligation légale d’être reçu en urgence, se traduit au quotidien par les « réticences » de nombreux médecins libéraux à recevoir les personnes qui ont la CMU ou l’AME, mais aussi la question de la domiciliation pour le secteur psychiatrique. Dans un soin à flux tendu, marqué par les restructurations comptables des dispositifs et la fermeture ou de fusion de lieux d’accueil de proximité la première mesure à prendre est un moratoire de l’application de la loi Bachelot qui amplifie cette situation par un management visant à optimiser les coûts. Cette loi qui pense l’hôpital comme une entreprise rentable pèse particulièrement sur le secteur psychiatrique et le temps à prendre pour soigner dans la continuité.
Ce moratoire inaugure ainsi la relance d’une réelle politique publique de secteur psychiatrique qui rompt avec qui défend des pratiques institutionnelles fondées sur l’accueil inconditionnel et des soins de proximité au sein de la cité, avec les moyens de sa continuité. Elle impose une hospitalisation de proximité qui n’est pas celle des grands hôpitaux psychiatriques centralisés.
Et la remise en cause d’un contrôle social qui associe le soin médicalisé à la maîtrise sécuritaire,
Cette politique d’accueil des besoins et des nécessités soignantes qui s’élabore avec les patients et leur environnement fait du soin psychique un bien commun, de droit commun, où la contrainte ne peut se faire, en cas d’extrême nécessité, sans l’autorisation et le contrôle du juge des libertés et de la détention. Cette perspective passe donc par une nouvelle loi sur la psychiatrie, à élaborer de façon réellement démocratique, qui abroge la loi du 5 juillet 2011.
La psychiatrie est l’enjeu de pratiques éthiques et de droits fondamentaux communs à l’ensemble de la société :
1/L’accès aux soins et leur continuité est pensé comme une politique d’accueil, de prendre soin et d’hospitalité dans la commune et l’arrondissement dans les grandes villes. L’accès aux soins est libre et gratuit 24h sur 24 dans des structures à proximité des lieux de vie quotidiens et ouvertes, en particulier, aux populations précaires qui se multiplient sous l’effet des politiques néolibérales.
L’exemple d’une femme qui à la sortie de son travail est saisie d’une angoisse aigue dans le sentiment d’une transformation du monde. Elle se précipite au centre d’accueil pour se protéger. Après un temps de négociation elle accepte de rester quelques jours au centre d’accueil et de crise et de prendre un traitement. En accord avec elle son médecin généraliste est prévenu pour la suite.
L’exemple d’un homme qui vient demander de l’aide pour sa femme qui vient d’accoucher et est très dépressive et menace de se tuer avec son enfant. Avec l’aide du mari et de parents elle vient consulter mais devant son refus de tout traitement une mesure de contrainte est faite pour l’hospitaliser.
2/Le soin psychique est fondé sur une clinique de l’altérité avec sa dimension relationnelle et les approches institutionnelles, dans le respect de la dignité et de l’intégrité du sujet en souffrance. Toute pathologie ou souffrance psychique est évolutive et ne peut reposer sur la prédiction de la récidive. Il s’élabore, de façon incontournable, dans le respect de l’intimité du patient, en lien avec les tiers. Le travail de soin est basé sur la réciprocité dans l’échange, la continuité, le temps à prendre, le rôle des tiers en sont les conditions thérapeutiques.
Les dimensions du social et du culturel, qui fondent tous les liens sociaux, sont les ressources fondamentales qui permettent l’accompagnement du travail psychothérapeutique possible. Le réseau de soin n’est donc pas seulement une filière standard prévue d’avance, mais une construction avec le patient et les ressources humaines qui l’entourent. Sa construction doit être reconnue comme un outil à financer. Son évaluation est d’abord qualitative et ne peut être soumis à de strictes considérations gestionnaires et managériales. Il nécessite par conséquent un travail de lien permanent avec les médecins généralistes et les urgentistes des hôpitaux, lieu fréquent de la négociation d’une orientation.
Dans la psychiatrie de l’enfant, et en particulier dans l’autisme, le soin psychique est au carrefour d’approches multiples complémentaires, dont la psychanalyse, ce qui impose le refus des avancées pseudo-scientifiques imposées par l’industrie pharmaceutique et de céder au lobbying de certaines associations de parents, tout en demandant une réelle ouverture à leur écoute de ces parents en souffrance.
3/Les patients sont reconnus dans leurs droits fondamentaux, qui se réfèrent à autant de « besoins pratiques », au même titre que tout membre de la société. Cette reconnaissance se constitue sur la singularité de chacun et le refus du tri dans l’admission aux soins et dans l’accompagnement. La priorité donnée au refus de toute violence permet de combattre la généralisation des pratiques sécuritaires (chambres d’isolement, traitements injectables, fermeture des services, vidéo surveillance) et les régressions éthiques actuellement à l’œuvre. Les droits des patients et des familles (où leurs substituts sociaux et juridiques) doivent être inscrits dans le code civil, en particulier les mesures de protection qui ne peuvent être que transitoires, liées à l’état psychique du moment. Les recours se font de droit au juge des libertés à tout moment. Ceux-ci ont la priorité sur toute mesure préfectorale. Les mesures de contrainte ne peuvent être qu’exceptionnelles et donner lieu à un droit à l’oubli après 2 ans. Un observatoire des pratiques doit être mis en place, en lien avec le contrôleur des libertés, pour tout recours éthiques et techniques.
4/L’éthique soignante passe par la reconnaissance de l’indépendance professionnelle, ce qui s’oppose à la situation actuelle où les soignants ne sont plus référés au sens de leur métier mais à des protocoles et des profils de poste ciblés sur telle ou telle activité. La souffrance au travail est directement corrélée à ces pratiques répressives et à la gestion à flux tendu, car elle est le résultat de la déshumanisation produite par l’instrumentalisation des personnels en variable d’ajustement budgétaire avec, entre autres, les infirmiers sont remplacés par des aides soignants, les soignants remplacés par des travailleurs sociaux ou associatifs, où la mobilité « bouche trou » et le substitut social deviennent la règle. Elles passent donc par des formations généralistes, contre les formations actuelles d’adaptation à ce morcellement des tâches et des qualifications, mais aussi indépendantes des intérêts d’entreprises privées pharmaceutiques et de technologie biomédicale.
La psychiatrie est l’enjeu d’une nouvelle loi démocratique à élaborer.
La mise en chantier d’une loi programmatique pour une psychiatrie démocratique rompt avec les plans de santé mentale actuels et annoncés, et se détermine avec les différents acteurs sanitaires, sociaux, associatifs et politiques. Si le soin psychique est élaboré par les professionnels sur le plan thérapeutique, il s’inscrit dans une politique globale et des pratiques collectives fondées sur l’éthique du prendre soin. La psychiatrie est avant tout un service public, en opposition avec les tentatives des gouvernements européens actuels d’en faire un marché privé fondé sur « un niveau de soins selon ses moyens », et des pratiques d’hôpital-entreprise. Dans cette perspective, elle ne peut être un enjeu concurrentiel dans son financement. Ainsi l’intérêt général impose que la priorité des financements publics soit accordée aux régions démunies en moyens pour développer un réel dispositif de secteur psychiatrique, que les besoins et les budgets locaux, régionaux, nationaux soient individualisés entre soins psychiatriques et actions de santé mentale, et débattus de façon démocratique. Un tel processus avait été inauguré en 1982 avec le rapport Demay qui proposait la création d'établissements
publics de santé mentale, mais aussitôt enterré par les politiques et la majorité des psychiatres des hôpitaux. Une relance du secteur psychiatrique passe donc par un travail de mobilisation des psychiatres quant à leur responsabilité dans l'état des lieux dégradé actuel de la psychiatrie publique de secteur.
Ces propositions s’inscrivent donc comme une perspective de résistances concrètes quotidiennes, jusqu’à la désobéissance civile, que représentent, dès aujourd’hui, le refus de mettre d’abord en place un traitement contraint, de prescrire des soins obligatoires sous contrainte à domicile, ou de donner un avis ou de saisir des données sans avoir eu un entretien négocié avec le patient. Ces propositions sont autant d’éléments de transition qui participent d’une autre psychiatrie possible. Elles sont les points clé qui font de la psychiatrie un carrefour de l’ensemble des politiques publiques. Elles ouvrent, en lien avec les luttes organisées par les professionnels, les usagers, les militants des droits de l’homme, une action de développement des droits qui remette en cause le statut d’exception du « fou » et de son enfermement. Nous refusons que la psychiatrie et la santé mentale soient embrigadées comme faisant partie des polices de la société.
Jean-Pierre Martin – Mai 2013