le rapport Robiliard sur la psy. acte2

 

Contribution : les rapports de Denys Robillard, acte 2

Le rapport d’information la Santé mentale et l’avenir de la psychiatrie de la mission sur la santé mentale de la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale, pilotée par Denys Robillard, présente un intérêt majeur car, pour la première fois, depuis le rapport Demay de 1982, Une voie française pour une psychiatrie différente, il est un débat porté par le politique.

 De nombreux autres rapports ont été faits depuis 30 ans, dont la principale fonction semble d’avoir été d’effacer ce rapport Demay élaboré par un réel travail d’élaboration démocratique entre professionnels, resté dans les tiroirs du politique. Il se différencie également du rapport Piel-Roelandt qui, élaboré dans un cadre technique ministériel, est resté peu discuté par les professionnels de la psychiatrie.

Le premier intérêt de ce rapport Robillard est la relance d’une politique de secteur psychiatrique non segmentée en structures sans liens avec le social, les élus locaux et la médecine générale. Dans cette logique il appelle à la mise en place de comités de locaux de santé mentale comme un lieu clé pour le mettre en place et l’accompagner.

Le deuxième est de relancer la réflexion sur la place des associations d’usagers et des familles, mais aussi des GEMS et des pairs aidants, comme partie prenante des élaborations de santé mentale. Elle met également en évidence l’intégration réelle de l’accès aux soins des précaires, les soins en prison et les alternatives en logements.

Un troisième intérêt peut être relevé dans l’analyse qui est faite des dysfonctionnements de l’application depuis 1972 de la politique de secteur, moment où elle devient réglementaire.  Ces dysfonctionnements sont référés au manque de pilotage de son application et aux résistances mêmes des acteurs administratifs et professionnels. Mais résistance à quoi ?

Si des conservatismes corporatistes sont réellement à l’œuvre, une  réflexion critique ne peut s’arrêter là quand on constate:

- le non engagement des idéaux du secteur d’en faire un outil de soin élaboré démocratiquement avec le politique, les acteurs du social et de l’associatif et les populations concernées. Dans cette perspective, ce rapport n’explicite pas l’historicité du secteur, aucune référence n’est faite à ceux qui l’ont élaboré, ni aux changements de la société. Il est donc acritique sur la fonction du politique et des conditions de la légalisation par les lois de 1985 et vient légitimer son premier rapport, acte 1, de toilettage de la loi du 5 juillet 2011, qui maintient le soin dans sa dimension sécuritaire.

 -Le faire c’est d’en montrer la dérive médico-administrative restée hospitalo-centrique, son enfermement  dans une définition strictement liée au domicile et dans le maintien de pratiques de contraintes.  Le faire est d’engager un bilan critique des pratiques actuelles managériales, de la loi HPST accompagnée par le rapport Couty, qui loin de la qualité des soins qui est dans leur créativité la réduit à des protocoles de gestion.

-l’inanité des programmes publics-privés qui font peser sur les contribuables le coût exorbitant de loyers de longue durée, une gestion managériale d’entreprise des services publics sur les soins et aussi le glissement des services soignants et logistiques vers le marché privé et associatif. On ne peut que constater que l’industrie pharmaceutique est la grande gagnante sur ce marché ; elle impose même des pratiques de soins à travers les protocoles médicamenteux. La mutualisation entre établissements sous la forme de CHT en est le paradigme gestionnaire.

Ceci nous amène donc à interroger de quel secteur psychiatrique parle-t-on ?

Le rapport Demay proposait un dépassement de l’hospitalo-centrisme par des établissements locaux de santé mentale. Cela posait clairement le secteur comme un outil de soin géré sur le territoire civique de base, là où se déroulent des négociations et des élaborations démocratiques en fonction des besoins et de leurs évolutions.

Il reliait également le soin à sa dimension de psychothérapie institutionnelle qui ne s’arrête pas  aux murs des établissements. Cette référence absente dans le rapport Robillard qui donne à l’hôpital et l’ensemble des dispositifs sur le terrain sa dimension soignante au même titre que les psychothérapies individuelles ou familiales, est une façon de l’enfermer dans la seule responsabilité technique médicale. Celle-ci est dans les faits de plus en marginalisée dans les nouvelles gouvernances actuelles, où la relation devient une accumulation d’actes évaluables, parcellisation des tâches en lieu et place de la diversité de situations imprévisibles qui font la vie soignante. Ce contenu des soins est plus qu’un outil technique, il donne le sens du travail en commun, que le seul projet écrit de service n’explicite pas dans ses pratiques. Sa dégradation du travail institutionnel actuelle est bien l’effet de la et de leurs coûts évaluables mais aussi dans la montée des réponses de contrainte, comme le rapport les décrit précisément, à la suite des constats du contrôleur des libertés et de la détention. La prescription médicale n’a de sens que dans un travail collectif pour la mettre en œuvre et éventuellement la modifier, l’adapter à ce qui se passe. La contention dans cette approche institutionnelle devient exceptionnelle, d’ailleurs nous avons travaillé 30 ans les portes ouvertes et sans réelles chambres d’isolements sans d’incidents majeurs répétés. Nous en sommes loin aujourd’hui.

Le rapport Demay est évidemment à actualiser avec ce qui s’est passé depuis 30 ans, mais celle-ci passe d’abord par la reconnaissance de la dimension politique des soins en psychiatrie et un débat global sur les contenus du soin, son éthique relationnelle et la dimension d’insertion de ceux qui sont exclus par la maladie. De ce point de vue la restriction des libertés par la contrainte devrait être, comme le rapport Robillard  l’écrit : exceptionnelle.

La psychiatrie est-elle réductible à une santé mentale dite positive, dont la finalité est clairement l’accompagnement social des soins, notre réponse est non ! Les différents plans de santé mentale au-delà de leurs affichages s’avèrent d’abord des plans de restructuration financiers, où la mutualisation glisse d’une meilleure articulation des soins à une baisse des moyens justement utiles à cette meilleure articulation. A l’opposé nous soutenons :

-Face à un accès aux soins aujourd’hui à flux tendu ce qui signifie un recul des pratiques d’accueil,  la fonction d’accueil est un élément essentiel de l’accès aux soins qui ne résume pas à un acte médical diagnostic et de traitement. Dans les grandes villes de nombreux centres d’accueil se sont créés depuis les années 80-90. Beaucoup sont  actuellement ont disparu sur des critères budgétaires ou recentrés sur les urgences médicales psychiatriques. Nous soutenons donc avec le secteur un accueil qui soit une permanence 24h sur 24 reposant sur le temps à prendre pour instaurer un début de relation avec le patient et son entourage. Sa dimension mobilise la subjectivité et un prendre soin à visée thérapeutique, à son consentement, ce qui limite le nombre des réponses d’hospitalisation d’emblée et les mesures de contraintes.

-Face à l’essor d’équipes mobiles qui s’avère un modèle réduisant le secteur aux stricts soins thérapeutiques, un outil plus technique que généraliste, le secteur est un dispositif mobile « allant vers », qui justement nécessite l’articulation du soin, d’un prendre soin avec le social, les associations et les élus locaux. Les équipes mobiles précarité et celles concernant les personnes âgées sont donc à resituer dans cette perspective sectorielle ou intersectorielle.

-Face à l’explosion du nombre de patients se retrouvant en prison, leur suivi est directement nécessaire par les équipes de secteur qui feront la continuité des soins à la sortie. Les UHSA sont à l’opposé un double enfermement sécuritaire, stigmatisation qui éloigne de cette continuité et productrice de refus de soins.

-Malgré la reconnaissance politique en 2002 des associations de patients et de familles, celles-ci restent marginales par le manque de moyens et de réels soutiens institutionnels. C’est donc bien leur intégration comme ressources des soins et des droits qui est à mettre en œuvre.

-Malgré une réelle explicitation de l’évolution de la pédopsychiatrie, qui se pratique à 97% en ambulatoire et institutions semi-privées à but non lucratif : le CMPP, avec des progrès réels sur le plan de la scolarisation, nous sommes loin du compte quant au développement des inter-secteurs publics, ce qui peut expliquer le constat des délais d’attente pour la moindre consultation. Si le rapport souligne la création de maisons pour adolescents il l’aborde peu du côté de la clinique référée en permanence à la santé mentale. Il s’inscrit manifestement dans les « bonnes pratiques » de l’HAS dont la sinistre recommandation contre la psychanalyse à propos de l’autisme. Cependant il reprend la question de la contrainte sans contrôle et du consentement aux soins des mineurs, abordée dans les auditions par le Syndicat de la magistrature. Entre l’autorité parentale et le rôle des juges des enfants, nous avons une position à élaborer.

-Malgré la pseudo-découverte du logement d’abord et de la notion de rétablissement, qui fait l’impasse sur 50 ans d’histoire d’appartements associatifs et de maisons communautaires où la présence soignante venait étayer la dimension d’habiter pour les psychotiques avec leurs symptômes. C’est donc d’une réelle politique globale qui est à mettre en œuvre avec ses acquits antérieurs, et la formation des intervenants sociaux et associatifs à sa réalisation. Avoir un logement est un facteur de socialisation, mais un acte thérapeutique en soi. Une telle politique nécessite évidemment son intégration dans celle du logement social afin que le logement passerelle se prolonge réellement vers un chez soi.

-Malgré le développement d’ESAT souvent une forme de travail sans intégration à un emploi, la création d’entreprises solidaires est à promouvoir et à défendre là où elles  existent encore. En effet nombre de créations de ces 40 dernières années ont fermé par manque de rentabilité, dans une logique cynique de marché qui est à l’opposé de leurs finalités. Cet accès ou ce retour à un emploi suppose  également l’accès à des formations qualifiantes quand la vulnérabilité du sujet le permet.

Les comités locaux de santé mentale et leurs approches culturelles, sont donc un outil d’élaboration incontournable dans une politique de secteur généraliste. Mais contrairement à ce que proposait le rapport Couty de 2009 ils ne peuvent être un outil gestionnaire des structures de soins ou de santé mentale, qui relèvent d’établissements publics de santé mentale et des  coordinations départementales. Ils ont une fonction d’observatoires des besoins et des pratiques.

-Le point, sans doute, le plus révélateur de la difficulté de ce rapport à penser la dimension clinique et institutionnelle est celui de la formation et de la recherche. S’il constate le retard en termes de formation, c’est à propos des médecins généralistes, ce qui est vrai, mais n’aborde pas vraiment la formation des personnels de la psychiatrie face à la dérive de l’ hyper-médicalisation et de la gestion par protocoles. Il résulte de cette dérive qu’il ne peut y avoir de réelles recherches cliniques investies, si ce n’est celles sur les données de santé publique dans leurs rapports aux données d’activité de dispositifs et d’études épidémiologiques.

Enfin, le rapport Robillard se caractérise par son absence de prévision des moyens à le mettre en œuvre, si ce n’est un énième appel à plus et mieux de coordination entre les acteurs, sans réellement tirer de premier bilan sur les effets destructeurs de l’application de la loi HPST, sous la houlette des ARS. Nous sommes là dans sa contradiction essentielle à un moment où les moyens disparaissent par mutualisation, fermetures, et le non remplacement des soignants qui partent. C’est bien le service public de psychiatrie qui est en danger.

La question des financements suppose une volonté politique centrale que seule une loi d’orientation pour la psychiatrie et la santé mentale peut porter. Elle suppose de partir d’un relevé des besoins régions par régions, départements par départements, ce qui permettra de traiter réellement les graves disparités soulevées par le rapport. Une telle loi nécessite donc une véritable élaboration démocratique à tous les niveaux qui ne correspond pas à la nature des ARS actuelles et passe par l’abrogation de la loi HPST et la loi du 5 juillet 2011 aménagée par celle du 27 septembre 2013.

Une telle loi d’orientation, et ce sera ma conclusion, passe donc par des moyens importants à introduire dans l’ONDAM dont les députés et les sénateurs sont les votants. La finalité en est une psychiatrie humaine et démocratique avec son versant social : une politique de santé mentale.

 Jean-Pierre Martin – 15 février 2014

 

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