A Ste Anne, un discours en trompe l'oeil

 

 

  A SAINTE-ANNE, UN DISCOURS EN TROMPE L’ŒIL

 

L’annonce faite à Ste Anne, d’un nouveau cours de déstigmatisation et de relance du secteur est comme une façade austère qu’on anime par des scènes ou des paysages colorés, tout en masquant l’architecture, l’espace et l’aménagement à l’arrière. C’est le principe du trompe l’œil, qui sous couvert de réhabilitation pérennise un discours de pouvoir dont les effets antérieurs ont été catastrophiques, pour les soignants, les usagers, la société et les protections solidaires. Elle est pourtant celle du discours de la ministre de la santé Marisol Touraine prononcé sur sa politique de santé mentale et de psychiatrie, dans une ébauche d’évolution de l’article 12 du projet de loi santé, dont la date vient opportunément le lendemain du 23 où s’est déroulé un rassemblement très combattif de la coordination des hôpitaux en lutte, dont un grand nombre d’établissements psychiatriques.

 

Ce discours donne effectivement du grain à moudre à la corporation des psychiatres pour l’inciter à apliquer une politique dénoncée par le reste des personnels le 23. Il a donc été propice à la tentation d’y déceler un contre-discours à celui prononcé par Nicolas Sarkozy à Antony en 2008, dans la réaction du représentant des présidents de CME, et d’au moins de 2 syndicats de psychiatres.

Or, ce discours est concrètement à analyser dans le réel  de l’état actuel de la psychiatrie publique, dans la dégradation des dispositifs et des pratiques de soin qui entraîne colère et désespérance de nombre de soignants, mais aussi alimente l’inquiétude ambiante des usagers et de leurs familles et, au-delà, de l’ensemble de la société pour sa protection sociale solidaire. Son appel à un retour généraliste à la politique de secteur interroge : de quel secteur il s’agit-il ? De quelle déstigmatisation ? De quelles gouvernances ? Quelle politique de santé mentale et quelle loi spécifique ? Avec qui et comment construire nos réponses ?

 

1-Il en est ainsi de la nécessaire déstigmatisation du « monde de la psychiatrie », patients comme professionnels, dont le changement de tonalité par rapport au discours d’Anthony de 2008, ne remet pas en cause la loi sécuritaire de 2011.

 De façon antinomique à l’idée de secteur, cette loi du 5 juillet 2011, fait de la contrainte en urgence une priorité, en lieu et place du travail de soins « hors les murs », sous l’autorité du préfet du département (on ne sait pas encore si la réforme territoriale ne va pas modifier son territoire), et réintroduit la stigmatisation de la « dangerosité » potentielle et le « grand renfermement », avec des atteintes graves aux libertés publiques et individuelles (contrainte à domicile, garde à vue psychiatrique de 72h, sécurisation et vidéosurveillance des lieux de soins, généralisation des pratiques de contention et multiplication des chambres d’isolement à l’hôpital, etc.). Si le conseil constitutionnel a imposé le recours au juge des libertés et de la détention systématique au 15ème jour d’hospitalisation en novembre 2010[1], véritable révolution culturelle des rapports psychiatrie-justice, toutes les conditions actuelles de contrainte dans les services restent une atteinte aux droits humains des patients.

Le projet de loi de santé maintient, en son état actuel, malgré ses effets régressifs des politiques menées,  cette loi sécuritaire, ce qui confirme le déplacement de la prévention vers le principe de précaution. Ainsi ce militant écologiste qui a manifesté son refus d’un projet d’aménagement territorial en s’enchaînant aux grilles de la mairie de Loupian s’est retrouvé hospitalisé sous contrainte pendant 9 jours.

L’appel à un état des lieux purement épidémiologique: « Une personne sur cinq sera touchée par une maladie psychique au cours de sa vie » et 10 000 personnes se suicident chaque année en France, sans faire en parallèle celui de la réalité de dégradation des dispositifs et des pratiques de soins, mériterait un réel observatoire démocratique, donc indépendant, pour en faire un premier bilan.

 La  déstigmatisation invoquée est donc normalisation médicale : on fait de la psy une catégorie de la médecine comme les autre et surtout telle que les autres sont conçues actuellement (la maladie « ordinaire » c'est l'affection d'un morceau de corps (et dans la même ligne un morceau d'esprit!!!) sans référence aux composantes sociales et à l'histoire particulière du sujet.

 

2- La finalité du message parait être la réaffirmation de l’existence d’une mission de « psychiatrie de secteur », certes très attendue des psychiatres, via le projet de loi santé, dans le cadre du service territorial de santé au public (STSP) : « Elle contribuera à la prévention et à l’insertion des personnes avec les autres acteurs du territoire » libéraux, sociaux, et médico-sociaux, et « La psychiatrie de secteur est pour moi indispensable dans l’égalité d’accès à des soins spécialisés de proximité », introduit la rupture avec ce qu’est la psychiatrie de secteur, en le décrivant comme une mission parmi d’autres et non comme une politique généraliste qui associe l’accès aux soins et sa continuité, la dimension de traitement relationnel et institutionnel, l’exceptionnalité de la contrainte, en lien avec les autres intervenants du territoire, ce que Lucien Bonnafé appelle « l’implantation préalable », dont l’hospitalisation est partie prenante comme un moment du soin.

 Mais elle est réellement la continuité de la loi HPST, et ce, dès l’abandon du titre du projet : de « santé au public » a remplacé « de santé publique ». Il s’ensuit que la planification reste celle des ARS, superpréfets sanitaires et social, avec leur cohorte d’experts qui préside aux décisions du management des directeurs d’hôpitaux, où l’avis des soignants devient seulement consultatif et des autres : usagers, familles, élus locaux absent.

 

3- Le constat de 5 ans d’application de la loi HPST après le programme de nouvelles gouvernances par pôles Hôpital 2007, en a déjà donné sa réelle dimension : régression de l’hospitalisation publique, désengagement de l’Etat vers l’associatif et le privé. Dans ce contexte, la politique de santé mentale est celle de restructurations, d’économies d’échelle, de contrôles gestionnaires d’un soin formaté à son coût, de mesures sécuritaires  qui alimente réellement les inquiétudes de la profession.. Ainsi on ouvre la porte à l'insertion de la psy dans les dispositifs de quantifications qui sévissent dans la santé publique.

 

4-Sous couvert d’être consciente des difficultés rencontrées, la ministre annonce un secteur que sa politique a réduit à sa dimension de pilotage d’actes médicalisant, par :

- La création d’un chef de secteur distinct et dépendant d’un chef de pôle.

- L’affirmation du principe que l’appartenance d’un établissement de santé à un seul groupement hospitalier de territoire (GHT) ne s’appliquera pas aux structures spécialisées en santé mentale, donc la possibilité d’adhérer à plusieurs GHT. Ainsi ces « GHT n’empêcheront pas les services de psychiatrie des hôpitaux généraux de coopérer avec d’autres établissements dans le cadre d’un projet médical, y compris en dehors de ce Groupement ».

- La création d’une nouvelle mission confiée à un DG d’ARS, l’ébauche de quelques pistes pour remédier à la crise démographique des psychiatres hospitaliers publics : favoriser la prolongation d’activité des professionnels en exercice et travailler sur l’attractivité du début de carrière, développer l’exercice infirmier en santé, et renforcer le rôle des psychologues cliniciens ou des assistants sociaux. Pour une telle mission sur la psychiatrie et la santé mentale nous voyons reparaître un directeur général de l’Agence régionale de santé d’Aquitaine, pour un temps réduit car le projet de loi santé doit être examiné début 2015.

 

Notre analyse des difficultés d’application du secteur est toute autre.

 

Elle met en évidence nombre de conservatismes professionnels, mais aussi celles d’être une politique portée au quotidien par les politiques, ce qui l’a limité à une gestion médico-administrative. Le secteur a ainsi été dominé par la médicalisation et l’hospitalisation, dans le sens où ce qui n’est pas l’hôpital est subordonné à celui-ci depuis 1986.

C’est bien ces difficultés qui entrainent l'attaque contre le secteur, dont le premier acte est sa gestion attribuée aux directeurs d'hôpitaux. Le rapport Demay de 1982 le soulignait clairement en appelant à des établissements de santé mentale au plus près des territoires communaux.

 Depuis elles ont été invoquées constamment dans toutes les restructurations d'économie sanitaire, et ceci dès les années 90. Or le projet de loi Touraine, est exactement dans cette continuité,  dans cette  logique gestionnaire : restriction des moyens,  gouvernances en « pôles », regroupements des centres médico-psychologiques (CMP), perte de proximité qui les instrumentalise en simples lieux de consultation fonctionnant, selon les lieux, de plus en plus épisodiquement. Depuis 2007 il est spécifié comme une activité parmi d’autres, mais avec l’article 12 du projet de loi, le secteur devient une simple option possible de la psychiatrie publique :

 « Le directeur général de l’agence régionale de santé désigne, parmi les établissements de santé autorisés en psychiatrie et assurant le service public hospitalier défini à l’article L. 6112-1, ceux qu’il charge de la mission de psychiatrie de secteur et détermine le territoire sur lequel ils l’exercent. Ces désignations couvrent l’ensemble du territoire de la région."

Dès lors la question de la "territorialisation" prend toute sa signification : réduire le soin psychique au traitement médical de symptômes et non du malade, donc à des protocoles techniques d’efficience immédiate, de morcellement du suivi relationnel et de contrôle social et économique.  La minorité de patients qui ont les moyens sont renvoyés vers les professionnels libéraux, les autres vers les dispositifs médico-sociaux, des équipes mobiles et les urgences hospitalières.

La conséquence est effectivement que nombre de patients, au-delà des difficultés de leur pathologie, n’accèdent plus aux soins, sont en rupture de soins ou "réorientés" vers des professionnels libéraux (psychiatres, psychologues, infirmiers, professionnels de la rééducation...). C’est l’ensemble des usagers et de la société qui sont pris en otage de la gestion.

Avec ce projet de loi santé, le secteur perd son autonomie spécifique par le rattachement aux territoires de santé, mais aussi aggravée par le renforcement de la gestion par les ARS (loi HPST): les GHT seront une obligation. Elle va donc multiplier le morcèlement de la permanence des soins entre soins médicaux évalués activité par activité et accompagnement social évalué plans par plans sur des durées de 5 ans. Ainsi, par exemple, se mettent déjà en place la "mobilité " des personnels, mis à rude épreuve, non seulement dans les  pôles médico-gestionnaires, mais également dans des pools infirmiers qui alimentent alternativement les  structures extra hospitalières, et  le risque non pas  d'articulation avec le "secteur" médico-social, mais plus directement de  glissement du sanitaire vers le médico-social.

 L’HAS, de sinistre mémoire quant à ses dérives de type médiator et ses positions anti-psychanalyse retrouve une fonction, annoncée dès maintenant, de dire les « bonnes pratiques de secteur ». C'est bien une psychiatrie généraliste qui passe à la trappe et le secteur qui ne perdure qu'à travers ces nouveaux dispositifs sous la tutelle des ARS.

Au final, sous couvert d’un décloisonnement entre secteurs sanitaire, médico-social et social, des parcours de soins et de vie, de l’importance des conseils locaux de santé mentale, des métiers de demain, de citoyenneté, nous sommes bien dans un secteur technique à géométrie variable, dont la gestion est centralisée par les ARS et les directeurs d’hôpitaux à des années-lumière d’une politique de secteur généraliste dont c’était déjà l’objet.

 

 

Quelle alternative proposons nous, et quelle lutte ?

 

Le débat, nous venons de le voir, est centré sur quel secteur et quelle pratiques de soins, mais aussi quels moyens, quels territoires ? C’est donc plus que jamais l’occasion de débattre, à partir de nos pratiques de quel  "secteur" psychiatrique, parle-t-on ? La politique de secteur a une histoire de sortie des hôpitaux pour créer en lien avec les représentants de la population un système de soin de proximité et de remise en cause de l’enfermement des fous. La circulaire de 1960, les arrêtés et décrets de 1972,  la loi de 1985, l’ont traduit, certes de façon insatisfaisante, par une réponse unifiée, dans le cadre du service public, la psychiatrie publique constituant une exception dans le système de santé français, avec :

- une même équipe, placée sous la même responsabilité médicale, la continuité des soins psychiatriques dans et hors l'hôpital et donc à la fois la prévention, les soins ambulatoires (y compris au domicile du patient), l'hospitalisation (comme un temps du soin) et le suivi. Si son application a été inégale selon les régions, elle est fondée sur une orientation généraliste.

- le centre du dispositif est l’association hôpital-centre médico psychologique, implanté dans la ville et le quartier, ce qui permet effectivement la "coordination" des soins avec l'ensemble des acteurs présents sur le territoire : professionnels de santé (généralistes ou spécialisés) familles, travailleurs sociaux, élus, etc.

 

Nous avons été de nombreux secteurs, le plus souvent en milieu urbain, à créer dans ce cadre, au-delà des hôpitaux de jours et des CMP des outils en lien avec l’insertion (appartements et maisons communautaires, clubs de patients, des centres d’accueil ouverts 24h sur 24 qui ont permis de travailler les situations d’urgence dans un cadre ouvert et non sécuritaire,etc. Ces pratiques en lien avec les idéaux du secteur d’après-guerre puis de l’après-68, les références à d’autres pratiques européennes comme la désinstitutionnalisation italienne, se sont référées dans le soin à des pratiques relationnelle, d’intersubjectivité, et d’analyse institutionnelle qui ont limité le recours à l’hospitalisation en première intention. Ces pratiques ont donné lieu à un travail d’élaboration avec les élus, les travailleurs sociaux, les associations en particulier de familles et de patients. Dans cette perspective la politique de secteur est clairement l’exemple de ce travail « coordonné », en réseau, de permanence, et doncdotée de moyens pour assurer l'ensemble de ses missions sur un territoire référé aux communes et au département.

 

Combattre ce projet de loi, est donc remettre en perspective une réelle politique de secteur démocratique.

Dans l'immédiat, cela signifie :

- de la porter dans les mobilisations issues du 23, de tenter de peser sur ses contenus en menant un débat public, dont le meeting du 1er novembre des 39 sera un temps spécifique, avec la défense et la création de moyens, de leurs financements pérennes, de personnels à nouveau formés aux pratiques relationnelles et institutionnelles,

- de créer des établissements publics de santé mentale sur des territoires communaux, donc sous le regard des populations, en opposition au projet de réforme territoriale actuelle qui l’en éloigne.

En perspective, cela signifie l’élaboration d’une réelle psychiatrie démocratique humaine.

 

Cela nécessite également un cadre ouvert pour mener ce débat, celui d’un espace de rassemblement avec et au-delà les collectifs créés en réaction au discours sécuritaire d’Anthony (collectif des 39, appel des appels, etc.), dont les approches sont celles de défense des acquis d’une certaine liberté d’exercice. Ce que nous interrogeons c’est pourquoi faire ? Question qui associe une véritable pratique de secteur et de psychothérapie institutionnelle avec l’action politique, ce qui renvoie à une multiplicité d’expériences pratiques en lien avec une position critique que le soignant doit entretenir avec la psychiatrie et la psychologie et, ce qui échappe souvent, à la politique, l’action démocratique.

Il doit mobiliser les associations, les mouvements politiques, les syndicats, les usagers, les familles, dans une élaboration en commun progressive à travers une stratégie d’alliance à tous les niveaux, ce qui suppose quelque chose qui relève de l’éducation populaire aux questions de la folie. L’accueil et la continuité avec ses entrées multiples sociales, aujourd’hui il n’y a pas que les lieux de psychiatrie qui accueillent et accompagnent, en sont une des pratiques institutionnelles créatives, auxquelles il faut associer artistes et intellectuels engagés dans un tel mouvement d’émancipation.

Quel en sera le pivot n’est pas, à priori, décelable en dehors d’expériences de pratiques et d’élaborations en commun.

 

Combattre ce projet de loi est donc d’opposer celui d’une loi spécifique de psychiatrie-santé mentale, débattue démocratiquement avec l’ensemble des professionnels et tous ceux qui concourent et accompagnent le soin.

Jean-Pierre Martin

 


[1] Devenu 12ème jour avec la réforme de la loi en septembre 2013.

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