Effets potentiels des politiques d'austérité sur la création de dette privée pour le financement des dépenses de santé

Depuis la mise en œuvre des critères définis par le traité de Maastricht et réaffirmés depuis, le déficit annuel doit se situer en dessous des 3% du PIB et la dette publique doit revenir à un taux défini comme acceptable, inférieur à 60% du PIB. D’après Eurostat, le ratio du déficit public par rapport au PIB a baissé dans la zone euro, passant de 3,7% en 2012 à 3% en 2013.

Depuis la mise en œuvre des critères définis par le traité de Maastricht et réaffirmés depuis, le déficit annuel doit se situer en dessous des 3% du PIB et la dette publique doit revenir à un taux défini comme acceptable, inférieur à 60% du PIB. D’après Eurostat, le ratio du déficit public par rapport au PIB a baissé dans la zone euro, passant de 3,7% en 2012 à 3% en 2013. Par contre le ratio de la dette publique par rapport au PIB a augmenté dans la zone euro, passant de 90,7% à la fin de l’année 2012 à 92,6% à la fin de l’année 2013. Les instruments de la discipline budgétaire sont connus et les états européens se sont engagés à la renforcer par la signature d’un pacte de stabilité en mars 2012. La France ne répond cependant toujours pas à l’objectif fixé et ne résorbe pas assez vite son déficit public qui s’est élevé à 4,3% du PIB en 2013. La dette publique a atteint 1925,3 milliards d’euros fin 2013, soit 93,5% du PIB et les perspectives à court terme s’annoncent peu favorables. La non-atteinte de l’objectif de réduction à 3% en 2015 met la France sous pression et, comme conséquence, Bruxelles demande à la France de multiplier les coupes dans les dépenses publiques.

Les effets prévisibles de cette politique d’austérité sont connus et au cœur des débats politiques et économiques actuels. Ils portent bien entendu sur les effets de mesure touchant la composante « sociale » de la dette publique. Rappelons que le niveau des dépenses de santé de la France est le premier en Europe si on se réfère au % du PIB (vers 12% avec la Hollande). En dépenses par habitant corrigé du pouvoir d'achat, nous étions 10ème en 2009. Le budget déséquilibré de la sécurité sociale - le « trou de la sécu »- représentait 12,5 milliards d’euros sur un total de 469 milliards d’euros en 2013. La branche maladie représente plus de la moitié d’un déficit qui a été cependant réduit après un pic en 2010 (Il était à son maximum historique avec 11.6 milliards d’euros). Le gouvernement français s’est engagé à obtenir un retour à l’équilibre budgétaire de la branche maladie en 2015 et les PLFSS successifs comportent des mesures présentées comme susceptibles de réduire le déficit : économies sur les produits de santé, baisses tarifaires et baisse des prix des génériques, développement de l’ambulatoire, etc. Enfin la Stratégie Nationale de Santé entend proposer des solutions aux défis structurels du système de santé français, notamment face au développement des maladies chroniques. Elle réaffirme dans le même temps l’objectif de réduction des inégalités. Le volet «informatisation du système de santé», quoique très discret, n’est pas totalement absent. Sont notamment cités la relance, par la CNAMTS du Dossier Médical Partagé (DMP) dédié à la coordination des soins et la volonté de développer l’open data. En matière d’innovation, rappelons également l’existence du programme « territoire de santé numérique » qui devrait apporter un peu d’oxygène dans un marché français caractérisé, sur longue période, par un important sous-investissement dans les technologies de l’information.

Place de l’informatique de santé dans les politiques de santé : les Etats-Unis et l’Angleterre

Le premier exemple est celui des Etats-Unis. La dette fédérale représente 102,7% du PIB et le déficit a été largement affecté par la deuxième « grande dépression » de 2008 pour atteindre -12% en 2011 avant de commencer à – un peu – décroître sur fond de retour d’une croissance. Malgré la crise, le gouvernement Obama a engagé une réforme majeure du système de santé visant la généralisation progressive de l’assurance maladie aux 45 millions d’américains qui en était toujours privés (Patient Affordable Care Act). Cette mesure de « justice sociale » a également pour but de permettre une maîtrise des dépenses de santé. La réforme prévoit une transition nécessaire grâce au changement de modes de rémunération prévoyant l’abandon, même très progressif, du paiement à l’acte en ville et du paiement par GHS à l’hôpital (celui qui a inspiré notre T2A actuelle). Il s’agirait également de favoriser un changement du mode de régulation de la technologie - au sens large incluant médicament et dispositifs médicaux - en favorisant une « fixation des prix fondée sur la valeur ». Rappelons qu’aux Etats-Unis, la « technologie » est reconnue comme le véritable moteur de la croissance des dépenses et expliquerait 45 et 65% de celle-ci. Aux Etats-Unis, sans modernisation et donc sans investissement, les effets, en tendance lourde et sur la base actuelle, de la (sur)médicalisation de la société américaine aboutirait à une augmentation de dépenses de l’ordre de 60% d’ici 2037 (à un niveau équivalent de la totalité de la dette nette publique actuelle, hors paiement des intérêts). En anticipant sur l’impact de « Obamacare » le taux de progression prévue par le ministère des finances US pour la période 2012-2022 est de +5,8% par an en moyenne. Paul Krugman et d’autres personnalités apportant leur soutien à la politique démocrate estiment que la réforme du système de santé permettra de gagner sur deux fronts : sur le front de la justice sociale et de la santé des américains d’une part (1), et sur le plan économique d’autre part grâce aux nouveaux mécanismes de régulation introduit par la réforme. Parallèlement, le gouvernement Obama a engagé un grand programme de relance de l’économie reposant sur une injection massive d’aides publiques dans l’économie américaine. Le « American Recovery and Reinvestment Act » de 2009 a été doté d’un budget de 800 milliards de $ pour la période 2009-2019. La dimension keynésienne de ce programme de relance a été parfaitement assumée, en février 2014. Il aurait permis de sauver environ 1,6 millions d’emplois. Or; l’un des volets les plus importants de ce plan de relance, a permis l’application de la « loi sur l’informatique de santé pour la santé et l’économie ». Le « HITECH Act » comprend un vaste programme de modernisation des hôpitaux, l’aide à la recherche médicale, la prévention, et…l’informatique médicale. Une enveloppe de 25,8 milliards de $ de subventions destinée à accélérer la diffusion de l’informatique de santé a été allouée. Ce programme baptisé « Meaningful Use » est piloté par l’Assurance maladie publique pour le compte du ministère de la santé. Il faut donc comprendre que l’informatique de santé est une dimension essentielle de la réforme du système de santé américain et du plan de stimulation de son économie. Grâce à l’informatique il s’agit de faire évoluer les pratiques et de reconnaître son caractère désormais indispensable pour la prise en charge des maladies chroniques. Non moins important, il s’agit de disposer de l’ensemble des données pour l’analyse et le pilotage de la politique de santé et pour la régulation du système. On parle ici d’une véritable informatique servant la pratique de soins et la santé publique et qui viendrait prendre une suprématie sur l’informatique de gestion, même « médicalisée ». Là-aussi, le mouvement vers «l’open data » est reconnu comme indispensable. Enfin, si Paul Krugman ne cite pas l’importance des « effets d’entrainement » sur l’offre industrielle et donc la compétitivité et l’emploi, ceux-ci sont tout aussi importants : des « champions » ont vu une forte progression de leurs chiffres d’affaires et se tournent de plus en plus vers l’international en ayant considérablement augmenté leur capacité de croissance externe. Rappelons enfin que la loi HITECH a pu contribuer à créer des milliers d’emplois qualifiés en informatique de santé.


En Angleterre, pour 2013, la dette rapporté au PIB s’établit 96% et le déficit à -5,8%.
Le gouvernement Cameron prévoit des coupes budgétaires et s’inquiète face aux risques de dérives expliquées notamment par le vieillissement de la population et une prise en charge médicale de plus en plus coûteuse. L’objectif de réduction de la dette publique sous le seuil de 40% justifie des économies importantes. Sans mesure spécifique, les dépenses d’assurances maladie pourraient générer un déficit cumulé de 30 milliards de livres d’ici 2020 (40 milliards d’€). Notons cependant que les prévisions « pessimistes » du budget tablent sur un taux de dépenses publiques de santé qui passerait de 7% en 2017 à près de 9% en 2062 ! (les dépenses privées ne représentent que 17% du total des dépenses de santé de ce pays, contre environ 50% aux Etats-Unis et 25% en France.) Malgré le niveau relativement « modeste » des dépenses de santé, le gouvernement anglais veut y appliquer les règles de la nouvelle discipline budgétaire. Dans le même temps, la politique de santé anglaise fait la part belle à la modernisation du secteur : le budget d’investissement dans les technologies de l’information reste parmi les plus importants dans le monde. Malgré les difficultés rencontrées dans le cadre du modèle de gestion de projet centralisé (2) , le NHS entend maintenir l’effort, qu’il s’agisse de l’informatisation des dossiers patients, de la généralisation de la eprescription, de « l’open data », déjà bien développé dans ce pays. D’une façon générale, l’ensemble du champ de la eSanté est couvert, y compris la télésanté, la télémédecine ou encore la santé mobile et le « Big Data ». Le budget prévu initialement pour le programme national était de l’ordre d’une dizaine de milliards d’euros. Le suivi de l’activité du NHS (appels d’offre, subventions, appels à projets) témoignent d’un dynamisme conservé. A titre d’exemple, le fonds pour la « technologie réservé aux soins infirmiers » lancé en décembre dernier et destiné à financer des projets recourant à la mobilité (smartphone, tablettes, objets communiquant) dispose d’une enveloppe de subvention de l’ordre de 100 millions d’euros répartis sur deux années (mi-2014 à mi-2015) (3) . Parmi les réalisations récentes, le « portail santé » du NHS, lancé en 2007, reçoit désormais plus de 25 millions de visites par mois. Son développement a coûté près de 32 millions d’€ et son fonctionnement est sans doute proche des 20 millions d’€ par an.
En matière d’open data, des données caractérisant l’efficience des prises en charge des cancers sont désormais connues au niveau du territoire de santé et en fonction du type d’organe ou du type de cancer. Last but not least, le volet informatique du « plan cancer » du NHS est sans doute l’un des plus ambitieux dans le monde : le volet « big data » du programme « Genomics England », la filiale privée du Ministère de la santé chargée du développement de la médecine précision, devrait bénéficier d’un investissement de plusieurs centaines de millions d’euros. Le secrétaire d’état à la santé, Jeremy Hunt, a publiquement qualifié son lancement « d’événement aussi important que l’avènement de l’internet ».


La création de dette privée ; une spirale inégalitaire

En l’absence de véritables réformes structurelles, deux dérives peuvent voir le jour :
- La dérive comptable et budgétaire des dépenses de santé et donc des dépenses publiques sous la pression d’un progrès technique mal régulée et du vieillissement de la génération du baby-boom;
- Le choix d’un déremboursement progressif qui fait passer une partie croissante du « reste à charge » vers les dépenses privées des ménages afin de limiter l’augmentation de la dette publique.

Cette deuxième option est aujourd’hui considérée comme la seule applicable dans le cadre d’un plan d’austérité. En réalité, sur longue période, les effets du déremboursement ont pu être observés aux Etats-Unis depuis 20 ans et ont pu servir à justifier et faciliter la réforme engagée récemment par le gouvernement démocrate. Dans ce pays, le déremboursement a creusé encore les inégalités d’accès et a contribué à accroître la « dette privée.» Ainsi, les ménages américains ont du faire face à deux types de « dettes » que les effets de la « grande dépression » ont potentialisés : les remboursements des emprunts immobiliers et les emprunts ou les dettes générées par des frais en cas de maladie. La « dette privée », alimentée en premier lieu par la spéculation immobilière a atteint 300% du PIB. Plus que les coupes budgétaires publiques, c’est l’endettement privé qui a eu les plus grandes répercussions pour l’ensemble de la population. Avant la deuxième grande dépression, en 2007, une enquête a montré que 70 millions d’américains avaient soit des « dettes médicales » ou rencontraient des difficultés de paiement (les dettes sont de plus en plus souvent portées par des « cartes bancaires » offrant des crédits à taux d’intérêt élevés). Avec l’augmentation rapide du coût des nouveaux traitements, la maladie est devenue la deuxième cause de faillite personnelle après l’immobilier. Le niveau élevé du « reste à charge » conduit actuellement 5% des patients américains atteints de cancer à renoncer aux soins. En Angleterre, la dette privée est à un niveau jamais atteint de 400% du PIB, la dette des ménages se situant à environ 100% du PIB soit deux fois la dette privée des ménages français, elle a été décrite comme une face cachée qui représenterait la véritable bombe à retardement de l’économie britannique. Globalement cependant, la majorité des pays européens dispose encore d’un filet de sécurité et ont mis en œuvre des solutions spécifiques (commission de surendettement en France, médiateur des dettes en Belgique par exemple).

En France, le transfert d’une partie croissante des charges vers les mutuelles revient à rechercher un transfert de la « dette publique » vers la « dette privée ». L’augmentation de la part « complémentaire » dans les dépenses des ménages peut cependant avoir les mêmes effets sur l’économie en général qu’une augmentation des prélèvements obligatoires. Le recours aux complémentaires a pu également favoriser l’inflation des coûts et retarde l’adoption d’une véritable régulation des dépenses de santé. Sur ce point, malgré des différences essentielles, le modèle français est sans doute celui qui se rapproche le plus du modèle américain. Le renoncement aux soins semble pour l’instant limité mais il augmenterait rapidement : il est passé de 25% en 2002 à 32,6% en 2010 pour ceux qui n’ont pas de complémentaire. Le renoncement toucherait désormais sélectivement ceux qui ont des complémentaires et ne veulent pas ou ne peuvent pas s’endetter (les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge pour 47% des assurés des complémentaires) (4) . Rappelons enfin que la France, malgré son niveau de dépense de santé la plaçant en tête des pays européens et derrière les Etats-Unis au niveau mondial, est le pays ou le taux de renoncement aux soins est le plus élevé en Europe et celui où il augmente le plus rapidement. En France comme aux Etats-Unis par le passé, l’émergence des « emprunts médicaux » pourrait commencer par intéresser les soins dentaires et notamment la pose de prothèses : la principale cause de renoncement touchant un tiers de la population. (5)

 
Le choix de la modernisation passe par la relance de l’investissement

Dans cet écosystème complexe, les marges de manœuvre semblent très étroites. Les «options » classiques ont leurs revers : augmenter les prélèvements sociaux ou couper dans les dépenses peut avoir pour effet de déprimer encore l’économie et accentuer le chômage, ce n’est pas la voie privilégiée. Alternativement si l’on décide de dérembourser sans réguler, on court le risque de voir exploser les inégalités d’accès et d'assister au recul de la solidarité sans nécessairement constater une progression moindre des dépenses de santé (comme aux Etats-Unis par le passé). Reste que la « faiblesse » relative de la dette privée française peut jouer en faveur de la création d’une « dette médicale » et donc la généralisation des « emprunts-santé ». Un autre effet induit par l’austérité est le risque « d’éviction de l’investissement ». En effet, la faiblesse de l’investissement, notamment en informatique de santé est une caractéristique du système de santé français depuis de nombreuses années. La recherche d’économies peut faire encore reculer les capacités de financement (subvention) et d’emprunts (au niveau des établissements hospitaliers par exemple). Soumis à de nouvelles contraintes, les acheteurs stratégiques peuvent également choisir de ne privilégier que les moins-disant. Ils peuvent éventuellement caresser le rêve de revenir à une offre publique de services et de solutions informatiques considérées a priori comme moins chère. Ce double effet d’éviction de l’investissement reviendrait à rendre le marché français encore moins attractif alors qu’une éventuelle offre « publique » devrait être difficilement exportable et donc moins compétitive et moins performante à terme. Notons au passage une autre caractéristique française : si l’investissement est progressivement étouffé, paradoxalement des prix comparativement très élevés sont tolérées pour des dépenses courantes et pour certains produits de santé (6). En définitive, nous sommes face à un effet de spirale en l’absence d’une véritable réforme du système de santé : celle qui permettra, sur le socle de l’information et de l’informatisation, de « réguler » l’innovation, d’améliorer l’efficience et de poursuivre de véritables objectifs de santé publique « fondés sur les preuves ». Une politique de modernisation et de réforme devrait s’accompagner d’une accélération de la transition numérique. Or le système de santé français, comme d’ailleurs le reste de l’économie, est en « panne d’investissements » et ses spécificités ne semblent pas prises en compte par la doxa économique actuelle. La dynamique des dépenses de santé ne repose pas sur un mécanisme de transfert (comme les retraites) mais est avant tout expliquée par l’innovation technologique, par les dysfonctionnements de la régulation de l’offre - capture de la régulation notamment-, par un recours insuffisant à l’expertise en santé publique, par une transparence insuffisante et par une non prise en compte des enseignements tirés des comparaisons internationales. Moderniser équivaut désormais à accélérer la transition numérique pour se doter de nouveaux outils indispensables à tous les niveaux du système de santé tout en recherchant la transparence et une plus grande participation des patients et des usagers. Une relance de l’investissement devrait accompagner une réforme structurelle, la seule qui permettrait d’éviter un recul de la solidarité et une montée rapide des inégalités. Elle permettrait une modernisation d’une offre de soins rendue plus efficiente et plus « lisible » à la fois collectivement et individuellement.

1) Voir la traduction de l’article original paru dans les colonnes du New York Time sur le site de la RTBF à cette adresse : http://www.rtbf.be/info/chroniques/detail_le-miracle-de-medicare-paul-krugman?id=8345795
L’éditorial original en anglais : http://www.nytimes.com/2014/09/01/opinion/paul-krugman-the-medicare-miracle.html?_r=0

2) Cf. Tribune du Cercle des Décideurs “Les difficultés des projets centralisateurs, quels enseignements”, Mai 2014
http://www.cercle-decideurs-sante.fr/ressources/les-ressources/252-les-difficultes-des-projets-centralisateurs-quels-enseignements.html

3) Le « Nursing Technology Fund » a été annoncé par le Premier Ministre anglais en Octobre 2012. 74 projets ont été retenus sur les 226 examinés. http://www.england.nhs.uk/ourwork/tsd/sst/nursing-technology-fund/

 4)Voir sur ce sujet le rapport du Conseil d’Analyse Economique, « Refonder l’assurance maladie »
http://www.cae-eco.fr/IMG/pdf/cae-note012.pdf


5) Voir le dossier réalisé par le CISS, 60 millions de consommateurs et Santéclair
http://www.leciss.org/sites/default/files/131125_ObsRacSante_FraisDentaires_DP.pdf
Nous ne disposons pas de données sur le recours au « emprunt santé » alors que les offres de crédit spécialisé semblent se multiplier depuis quelques années. Voir par exemple les initiatives du Crédit Municipal ou de la Société Générale.. http://www.cmpbanque.fr/pret-sante, http://www.dentalfinance.fr/

6) Pour ne prendre que l’exemple des statines, en France nous dépensons 1,12 Milliard € pour 5 millions de patients contre 400 millions d’euros pour 7 millions de patients en Angleterre (le coût par patient et par an est 4 fois plus élevé en France !).

 

http://www.cercle-decideurs-sante.fr/ressources/les-ressources/289-le-sous-investissement-en-temps-de-crise-un-facteur-de-risque-majeur-pour-le-systeme-de-sante.html

 

Le sous-investissement en temps de crise - Un facteur de risque majeur pour le système de santé

Publié le 8 septembre 2014

Par Jean-Pierre Thierry, Médecin Santé publique, consultant, membre du Cercle

 

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