Confiance, transparence, preuves : les enjeux de la modernisation du suivi vaccinal

La vaccination permet d’éviter des maladies qui ne sont plus systématiquement perçues comme « dangereuses » après l’éradication de la variole ou la disparition de la poliomyélite en France. Pour certaines maladies à prévention vaccinale, les cas sont devenus suffisamment rares pour que la conscience collective du risque de maladie ait été profondément modifiée dans le temps. Pour nos grands-parents et nos arrières grands-parents, le risque était bien réel et le progrès de la vaccination était bien établi. Son importance était rarement mise en doute malgré la survenue de quelques crises sanitaires y compris en lien avec la survenue de complications (1) . Dans l’exemple du dépistage systématique des cancers, c’est l’inverse : ainsi la généralisation de la mammographie a eu pour effet d’augmenter l’incidence de la maladie dans la population. La probabilité de connaitre une personne affectée par la maladie a augmenté et donc la perception de l’intérêt du dépistage en a été renforcée.

La perception des risques en question

Ces deux programmes, vaccination et dépistage, ont en commun d’être parmi ceux qui ont été les mieux étudiés dans le monde si l’on se réfère notamment à la taille des populations étudiées ayant permis d’obtenir un bon « niveau de preuve ». Or entre les deux, c’est la vaccination qui a fait la démonstration de son efficacité indiscutable et les résultats de l’écrasante majorité des résultats d’études disponibles devraient permettre de conforter, aux yeux du grand public comme à ceux des professionnels de santé, la justification des programmes de vaccinations obligatoires (diphtérie, tétanos, poliomyélite) mais aussi pour la plupart des vaccins « recommandés » et notamment le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR). Pour être efficace, ces programmes visent une couverture vaccinale supérieure à 90% ou 95%. Une perte de confiance aboutirait à une situation de sous-médicalisation qui peut se traduire par la réapparition d’épidémies. C’est ce qui a pu être récemment observé dans plusieurs pays où la rougeole avait quasiment disparue dont les États-Unis, la Nouvelle Zélande, l’Australie et… la France. Dans notre pays, le nombre de cas estimé par l’Institut de veille sanitaire (InVS) est passé de moins de 50 cas en 2006 et 2007 à 15.000 cas en 2011, signe d’une couverture vaccinale hétérogène et qui est repassée sous la barre des 90% .(2)
A l’inverse, l’efficacité du dépistage systématique du cancer du sein est plus difficile à établir avec certitude. Son efficacité sur la mortalité est comparativement faible (20% au maximum exprimé en risque relatif) et surtout la surmédicalisation de cancers peu agressifs (les Cancers Canalaires in Situ) est désormais un problème bien documentée. Le niveau de perception des risques permet de comprendre que, dans un cas les effets indésirables évitables du dépistage sont considérés comme « acceptables », tandis que les risques même très faibles de la vaccination, face à un risque de maladie devenu plus abstrait, deviennent insupportables.

Preuves scientifiques : le révélateur de "l'Affaire Wakefield"

Cette comparaison est également utile pour aborder la question de l’interprétation des preuves scientifiques et donc la place prise par l’impact, dans le grand public, de controverses qui peuvent servir à alimenter les médias et se retrouver relayés et amplifiés à l’époque des réseaux sociaux et de l’internet. Le débat sur l’efficacité du dépistage systématique du cancer du sein n’a pas déclenché de véritable « crise » publique pour les raisons exposées précédemment : la perception du risque a augmenté. Pour la vaccination, la peur des effets indésirables de la vaccination peut la faire assimiler à une surmédicalisation inutile, voire dangereuse. Dans un tel contexte, les conditions de production de l’expertise scientifique et médicale et leur diffusion ou médiatisation sont devenues cruciales. Or, le nombre des publications a explosé aux dépens de la qualité et de la robustesse des preuves et des théories avancées par des auteurs toujours plus nombreux et, en moyenne, moins rigoureux. Ainsi, il est devenu plus facile à quiconque de trouver une publication qui permettra de contester le bien-fondé de théories et de pratiques médicales. En février 1998, la publication et la médiatisation d’un article dans l’une des plus prestigieuses revues médicales, le Lancet, a abouti à faire croire qu’un lien pouvait exister entre la vaccination contre la rougeole et l’autisme (3) . La médiatisation du « papier » signé par Wakefield dans le Lancet a eu pour effet de renforcer durablement les mouvements anti-vaccins. L’article de Wakefield a été rapidement jugé comme manquant de robustesse statistique et n’aurait donc pas dû être publié (il s’agissait d’une observation portant sur 12 cas sélectionnés !). Des relecteurs l’ont qualifié de plus mauvais article jamais publié par le Lancet et il a été retiré de la publication. Wakefield a par la suite été radié de l’ordre des médecins britanniques.
Or la « crise de la publication scientifique et médical » se conjugue avec l’importance désormais reconnue des liens et conflits d’intérêts (4) , l’une des causes expliquant d’ailleurs une partie des biais statistiques et des manipulations des données dont le nombre a augmenté. Or toute « crise de légitimité scientifique » peut accentuer la « crise de légitimité politique » et creuser encore le déficit de confiance dans les institutions. Les conditions sont donc réunies pour que les programmes de santé publique dont l’efficacité est mise en doute soient progressivement contestés et leur portée affaiblie. Les solutions actuellement recherchées conjuguent le relèvement du niveau d’exigence statistique (niveau de preuve) des publications, l’accès aux données brutes des essais cliniques  (5) et enfin à l’analyse des données en « vie réelle » une fois un médicament ou un vaccin autorisé sur le marché. Ces objectifs renvoient désormais aux enjeux du « Big Data » dans le secteur de la santé . (6)


Système d’information et de suivi de l’immunisation.


Le registre des vaccinations offre une plus grande disponibilité, en « vie réelle », de données exploitables à des fins médicales, épidémiologiques, pour la recherche clinique et pour la pharmacovigilance des vaccins. Plusieurs états-membres de l’Union Européenne disposent depuis assez longtemps de tels registres à l’échelon national ou régional. Ils sont utilisés pour suivre la couverture vaccinale mais aussi pour documenter les risques associés et notamment les éventuels effets indésirables imputables à la vaccination. À titre d’exemple, suite à la mise en cause hypothétique d’un effet toxique d’un adjuvant couramment utilisé dans certains vaccins dans les années 90, le CDC d’Atlanta a dû financer une étude réalisable, non pas aux États-Unis, mais au Danemark car ce pays disposait déjà à cette époque d’un registre exhaustif. L’étude a conclu à l’absence de relation statistiquement significative (7). Il aura fallu cependant près de 10 ans pour tenter de « contrer » les effets de la médiatisation malheureuse de l’article de Wakefield (8). Les registres permettent également de connaître la couverture vaccinale selon le type de population (professionnels de santé, enfants, adultes ou personnes âgées) et selon le territoire géographique. L’informatique moderne offre la possibilité de croiser ces données avec d’autres données médicales et démographiques et devrait permettre de multiplier les approches et répondre ainsi à des questions de santé publique (par exemple la connaissance de la couverture vaccinale de certains groupes à risque tel que les personnes vivant avec le VIH ou encore par territoire en fonction de risques d’exposition lié à un foyer de méningite à méningocoque).


Les registres des vaccinations (RV)


En Europe, l’ECDC  (9) a réalisé un état des lieux qui a fait ressortir une forte hétérogénéité. Outre le Danemark, quelques pays disposent de registres numériques nationaux : Australie, Hollande, Norvège, Suède, Taiwan, Croatie, Grande Bretagne ; ou locorégionaux : États-Unis, Canada, Portugal. Ces registres disposent le plus souvent d’un portail autorisant la consultation et la transmission des données. Le portail peut permettre par exemple à un médecin généraliste de consulter en temps réel le carnet de vaccination de son patient et le patient peut dans certains pays y avoir accès. Il peut permettre de transmettre ou d’imprimer un certificat demandé par un établissement scolaire. La France fait partie des pays retardataires, avec l’Allemagne, l’Autriche, la Grèce, la Finlande et l’ensemble de l’Europe de l’Est. Dans ces pays, les analyses statistiques de couvertures vaccinales font appel à des techniques de sondages ou d’analyse croisée de données de différentes sources qui sont désormais comparativement considérées comme plus couteuses et moins fiables. Surtout les résultats sont publiés avec un décalage de plusieurs années.
Il faut cependant noter qu’il existe des explications à cette hétérogénéité entre les différents pays, qui dépassent le stade de la volonté politique. Les registres d’immunisation ont été mis en place dans les pays qui centralisent la vaccination dans des centres spécifiques, ce qui facilite la mise en place d’un logiciel commun et la consolidation des données. Bien évidemment, la mise en place d’un registre d’immunisation est autrement plus complexe dans des pays comme la France ou l’Allemagne, où la vaccination, souvent effectuée par des médecins libéraux, est une pratique mobilisant de nombreux acteurs et de nombreuses structures de santé (médecins, pharmaciens, infirmiers ou sages-femmes, cabinets médicaux, hôpitaux, services de médecine du travail, centres de santé ou maisons de retraite).
En Suède et aux US, les registres ne sont pas consolidés au niveau national. La plupart des registres disponibles sont des bases médico-administratives qui ne sont pas, ou peu, ouvertes aux citoyens. Le plus souvent, les registres sont limités aux données vaccinales des enfants, alors qu’aujourd’hui le défi de la vaccination concerne pour une grande part des populations plus âgées : adolescents, jeunes adultes et personnes âgées notamment. Les registres existants, enfin, ne contiennent habituellement pas de données médicales permettant d’évaluer le risque de maladie à prévention vaccinale. Il n’existe pas à l’heure actuelle de système d’information multi-sources capable de gérer tous les aspects de la vaccination dans un pays.


Ce constat est à l’origine d’un travail en cours sur les fonctionnalités attendues d’un véritable « Système d’Information sur l’Immunisation » sous la conduite de l’ECDC.

Le retard de la France ou de l’Allemagne dans ce domaine est à rapprocher du retard identique de déploiement des registres des cancers (10). Il témoigne d’une prise en compte plus tardive de l’importance de la modernisation des infrastructures grâce au numérique, notamment pour la conduite de certains programmes de santé publique ou pour la recherche médicale. L’objectivation fiable des effets sanitaires, sur la base d’indicateurs disponibles et agrégés, est une possibilité offerte par l’informatique moderne. Seule une objectivation rapide des résultats de programme de santé publique peut aboutir à lever le doute et dépasser le stade de la controverse scientifique (par exemple pour le dépistage du cancer) ou du débat « pseudo-scientifique » avec l'exemple de la relation vaccination-autisme. L’informatique moderne et la capacité d’analyse du Big Data permettent de viser une réduction des délais d’analyse et de production des résultats plus proche du temps réel.


Le carnet de vaccination électronique (CVE)


Un carnet de vaccination électronique constitue la version numérique du carnet actuel. Il est disponible sur un smartphone et accessible sur le réseau par le patient, par son médecin traitant ou par un autre professionnel de santé avec l’accord du patient. Il est l’une des composantes principales du Système d’Information sur l’Immunisation avec le registre national des vaccinations. Plusieurs options sont offertes afin de le remplir et son interopérabilité avec le dossier patient informatisé (en cabinet médical ou dans un établissement de santé) présente de nombreux avantages. Le médecin ou un autre professionnel de santé peut ainsi compléter le CVE et y faire figurer l’ensemble des informations utiles notamment pour l’exploitation ultérieure de données en pharmacovigilance. Le CVE est également utile pour rappeler les échéances vaccinales, informer et communiquer, par exemple en cas de risque épidémique, de voyage ou dans d’autres situations. Le CVE personnel peut également permettre de développer la pharmacovigilance vaccinale exploitant les déclarations par la personne, sur son smartphone ou son ordinateur une fois connecté à son CVE, ou par le médecin ou un autre professionnel de santé.


Enfin, à l’instar des logiciels d’aide à la prescription de médicaments (LAP) qui intègrent des règles afin de diminuer le risque d’erreurs, la pratique de la vaccination obéit également à des recommandations de bonne pratique. L’accès au CVE et au registre permet au professionnel d’accéder à un système d’aide à la décision qui permet de tenir compte de l’historique des vaccinations et garantit une meilleure prise en compte du profil de risque de chaque individu et de contre-indications éventuelles. En France, plus de 500 caractéristiques individuelles déterminent des recommandations vaccinales spécifiques (telles que l’âge, le sexe, les conditions de vie et de travail, l’état de santé ou encore l’entourage par exemple). La connaissance du statut vaccinal de la personne doit également limiter le risque de sur-vaccination quand le carnet de santé a été perdu ou n’est pas accessible. Il peut également permettre d’adapter la prescription vaccinale en fonction des différentes situations rencontrées sur le terrain (risque épidémique localisé par exemple).

La eSanté est désormais une dimension essentielle de toute politique vaccinale.

L’intégration du CVE et de registres nationaux ou régionaux aux solutions prévues par la stratégie nationale de santé mérite d’être étudiée plus avant. Le CVE et les registres devront disposer d’interfaces d’applications autorisant l’échange des données en premier lieu avec le Dossier Pharmaceutique ou le futur Dossier Médical Partagé (11). Compte tenu des enjeux de santé publique autour de la vaccination, il semble judicieux de le diffuser rapidement sur l’ensemble de la population française, la généralisation du CVE aux professionnels de santé pouvant être considérée comme une première étape (12). L’exploitation des données, pour le suivi de la couverture médicale, la pharmacovigilance ou encore pour des recherches spécifiques en santé publique, peut être désormais considérée comme indispensables. Il s'agit d'informer et de rassurer si besoin le public à partir de données objectives et dans un cadre qui garantisse une présentation factuelle, moins soumise à des interprétations subjectives ou à des formes d’instrumentalisation, comme aux États-Unis actuellement. Une telle approche permettrait de mieux démontrer l’efficacité de la plupart des vaccins en « vie réelle ». L’amélioration des connaissances (13) devrait permettre de préserver et, le cas échéant, de restaurer la confiance du public et des professionnels de santé grâce à une politique vaccinale reposant sur les preuves.

 

Jean-Pierre THIERRY

Tribune paru dans la rubrique International du Cercle des Décideurs en Santé le 22 Sepembre 2015

 

(1) Cette succession d’épisodes (environ une vingtaine en un peu moins d’un siècle dans le monde) a contribué à renforcer la sécurité des vaccins. Le vaccin est sans doute le médicament qui est aujourd’hui le plus soumis au « principe de précaution » avant toute mise sur le marché.

 

(2) http://www.inpes.sante.fr/10000/themes/rougeole/index.asp

(3) Le Lancet a publié l’article de Wakefield quelques années seulement après une « crise sanitaire » qui avait obligé le gouvernement anglais à retirer de la vente un vaccin accusé d’induire des épisodes bénins prenant l’allure d’une méningite. En 1992, le nombre de cas de rougeole avait été divisé par 7 depuis l’introduction du vaccin MMR en 1988. Dans les années qui suivirent la publication, l’OMS a déclaré que la Grande Bretagne pouvait avoir à faire face à nouveau à une épidémie de Rougeole et quelques décès ont été enregistrés.

(4) Les liens et conflits d’intérêts des détracteurs de la vaccination existent également. Ainsi, Wakefield était lié à un cabinet d’avocats spécialisés dans les actions, parfois très rémunératrices, menées contre les laboratoires pharmaceutiques. Une enquête par un journaliste a également permis de mettre en évidence son projet de lancement d’un test de dépistage de « l’entérocolite autistique ».

(5) Cette revendication prend une ampleur internationale dans le cadre de l’initiative « AllTrials.net » supportée par plus de 600 organisations dans le monde. http://www.alltrials.net/

(6) Un groupe de réflexion sur le Big Data vient d’être installé par le Ministère de la Santé. Cf http://www.social-sante.gouv.fr/actualite-presse,42/breves,2325/marisol-touraine-lance-un-groupe,18024.html

(7) Le thimerosal a été incriminé dans la survenue de l’autisme. L’étude danoise publiée en 2002 a levé le doute mais l’adjuvant a été pourtant été par la suite interdit dans la composition de nombreux vaccins dans plusieurs pays dont la France. À noter que les détracteurs de l’étude danoise font valoir que l’auteur principal a été mis en examen pour fausses factures émises vers le CDC d’Atlanta qui avait financé l’étude (http://www.bizjournals.com/atlanta/news/2011/04/13/dane-indicted-for-defrauding-cdc.html)
À noter que les vaccins vivants ne contiennent pas de conservateur comme le thimerosal. C’est le cas du vaccin ROR.

(8) Il suffit de suivre l’actualité du débat entre les candidats républicains à la présidentielle américaine pour constater que l’article de Wakefield a toujours aujourd’hui un impact dans l’opinion. Comme suite aux déclarations de Donald Trump réaffirmant l’existence d’une relation vaccin-autisme, le sujet a été abordé pendant un débat télévisé récent. Les deux candidats ayant une formation médicale, Rand Paul et Ben Carson, tout en écartant cette hypothèse, ont cependant évoqué le risque de « surcharge vaccinale » chez le petit enfant. La mention de cette hypothèse pourtant non fondée en l’état actuel des connaissances a pu contribuer, de facto, à renforcer la crédibilité de la relation de causalité entre vaccination et autisme, ce qu’a publiquement regretté une association de patients et parents d’autistes.
Voir : http://www.washingtonpost.com/news/morning-mix/wp/2015/09/17/the-gops-dangerous-debate-on-vaccines-and-autism/
http://autisticadvocacy.org/2015/09/asan-statement-on-gop-primary-debate-comments-on-autism-and-vaccination/

(9) European Centre for Disease Prevention and Control ou Centre européen de prévention et contrôle des maladies CEPCM. L’ECDC est une agence indépendante de l’Union Européenne ouverte en 2005 et dont le siège est en Suède à Stockholm. Son effectif est de 300 personnes avec un budget de 58 M€

(10) JP Thierry, « Open Data et registres des cancers : l’exemple de la Grande Bretagne », DSIH N°13, Octobre 2014. www.dsih.fr

(11) Le futur DMP et les différentes données déjà disponibles éventuellement exploitables (Dossier Pharmaceutique, SNIIRAM, PMSI, ALD, autres) ne permettront pas de se passer de véritables registres de vaccination ou en cancérologie, même si des passerelles doivent bien exister. Les registres sont en réalité des entrepôts de données nécessairement structurées, spécifiques et si possible exhaustives, justifiant une exploitation spécialisée dont le champ dépasse désormais la fonction historique des registres dédiée initialement à l’épidémiologie.

(12) Le dernier programme national d'actions de prévention des infections associées aux soins (Propias) prévoit la généralisation d’un CVE pour tous les professionnels de santé travaillant dans les établissements hospitaliers français. Voir http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/PropiasJuin2015.pdf

(13) Cette question renvoie à l’intérêt de pouvoir disposer à l’avenir de références de bonne pratique qui puissent évoluer en fonction des résultats d’études portant sur de larges populations en « vie réelle ». On pense par exemple à l’ajustement de la périodicité recommandée pour la vaccination antigrippale qui fait l’objet de travaux internationaux et d’un débat scientifique encore peu médiatisé.
 

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