Sécurité des patients et mortalité évitable : les premiers résultats encourageants, 15 ans après le diagnostic initial

VUE D'AILLEURS - Sécurité des patients et mortalité évitable : les premiers résultats encourageants, 15 ans après le diagnostic initial.

Par Jean-Pierre Thierry, Médecin santé publique

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Il est possible de situer précisément dans le temps l’émergence du thème de la « Sécurité des Patients » dans les médias internationaux. Il y a 15 ans, la publication en 1999 d’un rapport officiel intitulé « L’erreur est humaine : construire un système de santé plus sûr » par l’Institut de Médecine, membre de l’Académie Nationale des Sciences des États-Unis, a eu un impact considérable.

Ce rapport a établi que la fréquence des erreurs médicales était largement sous-estimée et surtout que ces dernières étaient responsables de de 44,000 à 100,000 patients par an aux États-Unis, et ce pour le seul secteur hospitalier. En ne retenant que l’hypothèse basse de 44.000 morts, ce chiffre était déjà supérieur aux nombre annuel des morts par accident de la route, des décès par cancer du sein ou par SIDA. Le nombre des accidents avec dommage, quand à lui, était évalué à un million. À la suite des États-Unis, plusieurs pays ont abouti aux mêmes conclusions. Les Australiens ont évalué un risque encore supérieur rapporté à leur population de 18 millions d’habitants avec un chiffre de 18.000 morts chaque année et 50.000 dommages corporels. En Grande-Bretagne, l’estimation a été de 40.000 morts liés aux erreurs médicales chez les patients hospitalisés et de 280.000 accidents thérapeutiques liés à des erreurs de prescription, aux interactions médicamenteuses et aux infections nosocomiales. En France, une étude nationale (ENEIS, 2010) a conforté l’analyse internationale tout en évitant d’établir le chiffre du nombre de morts évitables. Aux États-Unis, en 2013 une nouvelle étude a abouti à réévaluer à la hausse l’estimation du nombre de décès évitables qui se situeraient en réalité entre 210.000 et 400.000, toujours pour le seul secteur hospitalier. Rappelons que le consensus international établi par l’OMS fait état d’un taux d’événements évitables de l’ordre de 7% à 10% des hospitalisations (soit la moitié des incidents et effets secondaires qui ne sont pas tous évitables) et surtout d’un risque représenté par une mort évitable pour 300 hospitalisations. Appliquée à la France, un tel taux aboutirait à un chiffre de 36.000 morts évitables chaque année.

15 ans après ce qui a marqué le coup d’envoi d’un « mouvement international pour la sécurité des patients », une majorité de pays avancés ont établi des programmes et projets visant la réduction des erreurs et événements indésirables. Plusieurs types de mesures ont été progressivement prises afin d’améliorer la sécurité dans les hôpitaux à commencer par la diminution des risques thérapeutiques (médicament surtout) et des infections nosocomiales.

L’évolution vers les systèmes de réparation sans recherche systématique de la faute est l’une des dimensions « non techniques » les plus importantes, au même titre que la promotion des comportements et l’adoption d’une nouvelle « culture de la sécurité » par les professionnels et les organisations de santé. La mobilisation des patients a été également recherchée afin de leur permettre de faire entendre leur voix et de participer à la lutte contre les erreurs médicales (par exemple, dans la lutte contre les infections nosocomiales, grâce à l’expression directe des patients qui peuvent être encouragés à demander à un professionnel de santé s’il n’a pas oublié de se laver ou de se désinfecter les mains).

L’informatisation de la prescription a été identifiée très tôt comme l’une des priorités avec la mise en œuvre du circuit du médicament allant jusqu’à la dispensation et réalisant ainsi une boucle complète. L’indicateur EMRAM, comprenant 7 niveaux de 0 à 6, est désormais diffusé à l’échelle internationale par l’organisation professionnelle HIMSS. Disposer d’un circuit du médicament susceptible d’améliorer la sécurité des patients revient, aux États-Unis, à atteindre et dépasser le niveau 5 tandis qu’en Europe il faut atteindre le niveau 6 d’une grille qui a été adaptée. Aboutir à un niveau EMRAM 5 ou 6, c’est garantir que l’informatisation prend la place qui doit lui revenir pour assurer une meilleure sécurité des patients (suppression de l’écriture manuscrite, recours aux bases de données et aux aides à la décision, amélioration de la circulation et du partage de l’information entre soignants et sécurisation de la dispensation). Soulignons ici que l’introduction de code-barres aux poignets des patients pourrait servir de « marqueur » utile pour juger de la progression d’une culture de la sécurité commune entre pays. Scanner le code-barre au poignet d’un patient est obligatoire pour obtenir une accréditation aux États-Unis alors qu’il n’existe pas de consensus sur ce point en Europe. Le débat sur l’harmonisation des modèles d’informatisation du circuit du médicament précisant le besoin d’identification forte des patients, et donc l’utilisation éventuelle des codes-barres, devrait cependant être proposé prochainement dans le cadre de HIMSS Europe.

Une meilleure disponibilité de l’information et une communication fluide et garantie entre professionnels de santé sont également des prérequis qui expliquent la poursuite des objectifs de partage des données de santé entre professionnels de santé (Dossier partagé) et la recherche d’un meilleur engagement du patient. Ce dernier doit en effet pouvoir disposer de tout ou partie de son dossier (dossier personnel) et c’est l’un des objectifs de l’initiative américaine du « Blue Button » et de projets équivalents étudiés actuellement en Europe. Rappelons que nous ne nous séparons quasiment jamais de notre smartphone et que celui-ci devrait devenir un outil privilégié du « numérique en santé ». Le smartphone et les applications spécialisées peuvent répondre à de nombreux besoins : servir de support aux essais cliniques, révolutionner le suivi des maladies chroniques et la prévention. Grâce au système type « blue button » le smartphone doit permettre de garder avec soi en permanence son dossier médical, même abrégé. Il peut contenir les éléments d’information indispensables pour une meilleure coordination des soins à tout moment (par exemple en cas d’urgence).

Enfin, le mouvement pour la sécurité des patients a contribué à la mise en place plus ou moins rapide de système de surveillance des incidents et accidents, à l’instar des secteurs industriels tels que l’aviation ou le nucléaire. Aux USA et en Angleterre, la collecte et l’analyse des données portent désormais sur des dizaines de milliers de cas alors qu’il peine à décoller dans d’autres pays.

Le tournant de 2009


Aux États-Unis, premier concerné car pays à l’origine du mouvement, un rapport récent permet de mettre en évidence des avancées significatives. Peu de progrès ont en effet pu être enregistrés entre 2000 et 2009 malgré de nombreuses initiatives, par exemple celle du Leapfrog group (un groupe d’employeurs représentant les plus grandes entreprises américaines qui ont initialement menacé de n’envoyer leurs assurés que dans les hôpitaux qui disposeraient de la prescription électronique intégrée au dossier patient informatisé). C’est en effet que récemment, entre 2010 et 2013, que les premiers résultats significatifs ont pu être mis en évidence. L’agence du ministère de la santé, l’AHRQ (1) , dans son rapport provisoire sur les événements indésirables au décours des hospitalisations, vient de constater un recul important : -9% entre 2013 et 2012 et -17% entre 2013 et 2010. Sur ces trois années – 2010, 2011, 2012 – le cumul des accidents évités serait de 1,3 millions se traduisant par 50.000 morts évités à l’hôpital (800.000 accidents et 35.000 morts en 2012). Les coûts évités et correspondant aux soins destinés aux victimes d’erreurs évitables ressortent à 12 milliards de $ sur 3 ans. Pour 2012, les dépenses évitées correspondent environ à 2% des dépenses hospitalières.

Le rapport permet également de distinguer les catégories d’événements indésirables (21 catégories). Le recul de la fréquence des accidents médicamenteux explique 43% de l’amélioration totale entre 2010 et 2013 tandis que le recul des infections nosocomiales (infection urinaire, infection de cathéters, infection du site chirurgical, infection pulmonaire sous ventilateur) représentent 19% des évènements indésirables évités. Ainsi, d’après le CDC, le taux d’infection de cathéters centraux a diminué de 44% entre 2008 et 2012 tandis que celui de l’infection du site opératoire a diminué de 20%. Il a été également possible de distinguer les causes de morts évités, ainsi une meilleure prévention des escarres a permis d’éviter 20.727 décès et la réduction des erreurs médicamenteuses 11.500 décès, ces deux causes expliquant 63% de la mortalité évitable.

Le « partenariat pour les patients » a changé la donne aux États-Unis. Un exemple pour la France ?


Pour l’AHRQ, les résultats récents, jugés à la fois bons et insuffisants, s’expliquent avant tout par une conjonction de facteurs et surtout par la mise en place par le Ministère de la santé d’un « partenariat pour les patients » (Partnership for Patients ou PfP). Cette initiative majeure a été notamment accompagnée d’incitations financières spécifiques à la fois positives (subventions) et négatives en cas d’absence de résultats. Le « Partenariat pour les patients » a permis de mettre en place une collaboration entre un réseau d’hôpitaux « engagés » pour la sécurité des patients constitué de 26 groupements de coopération représentant 3700 établissements soit 80% du court-séjour américain, les payeurs publics et privés et bien sur les associations de patients. Le PfP permet désormais aux partenaires de disposer notamment d’une base d’observation des événements hospitaliers s’appuyant sur l’étude systématique d’environ 30.000 dossiers médicaux chaque année. Des résultats d’études et des données produites par le CDC d’Atlanta, également partenaire du PfP, permettent de suivre le recul de certaines infections nosocomiales. Coté financement, l’objectif de réduction de 20% du taux de réadmission à 30 jours (2), a conduit la direction de la sécurité sociale à mettre en place une logique de déremboursement des hôpitaux qui ne progresserait pas assez vite (l’impact est important car la diminution progressive des tarifs, de 1% en 2013 et qui ira jusqu’à 3% en 2015, s’applique à l’ensemble des séjours payés par l’assurance maladie publique Médicare, soit 50% du revenu des établissements américains).

L’AHRQ entend étudier en détails les raisons de cette évolution récente. Il est cependant sans doute utile de rappeler que les établissements hospitaliers américains ont, sur la période 2010-2013, largement investi dans les systèmes d’information clinique et ont pu compter sur les premiers versements des aides fédérales dans le cadre du programme de modernisation « Meaningful Use ». Ainsi, entre 2010 et 2013 le taux d’événements indésirables est passé de 14.5% à 12.1% des hospitalisations de court séjour. Sur la même période, le pourcentage d’établissements ayant atteint ou dépassé le niveau 5 du score EMRAM est passé de 6.1% à 37% (3).

L’exemple du « partenariat pour les patients » mais surtout les résultats enregistrés depuis 3 ans aux États-Unis sont sans doute de nature à faire bouger les lignes. Le succès du partenariat conforte les analyses qui ont permis d’établir qu’il fallait à la fois améliorer la transparence, mobiliser l’ensemble des acteurs, accélérer l’informatisation clinique et instaurer une culture de la sécurité en rupture avec l’omerta traditionnelle. Les prochains États Généraux du LIEN (4), l’association française qui a continuellement œuvré pour le développement de la sécurité des patients depuis sa création en 1998, offriront prochainement l’opportunité de découvrir les nouvelles orientations de la politique française en matière de sécurité pour les patients.

Par Jean-Pierre Thierry

(1) Agency for Healthcare Research and Quality qui peut être comparée à la HAS Française. L’AHRQ n’a cependant pas la responsabilité de la certification et de l’accréditation des établissements et médecins américains. Le rapport provisoire sur les résultats du « partnership for patients » de 2013 est disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/pfp/index.html
(2) Le taux de réadmission à 30 jours en cardiologie était d’environ 20% en 2009. En France, la même année il a été mesuré à 27.2%. Comme aux États-Unis par le passé, son augmentation pourrait être expliquée par le passage à la T2A incitant les établissements à réduire les durées de séjour sans nécessairement faire les efforts pour assurer une sécurité optimale après la sortie d’hospitalisation (par exemple assurer une bonne communication avec les professionnels de santé de ville).
(3) Ce taux est proche des 50% à la fin du troisième trimestre 2014.  Source : HIMSS Analytics (https://www.himssanalytics.org/emram/scoreTrends.aspx)
(4) Le 5 Février 2015. http://lelien-association.fr/

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