Conflits d'intérêts dans le secteur de la santé : comment éviter l'impasse

La vaccination fait partie des rares thérapeutiques que les États peuvent encore imposer à l’époque de « l’empowerment » des patients et des citoyens. Tolérées au nom de la liberté d’expression et du respect des croyances, les critiques les plus radicales ont été jusqu’à une date récente relativement « marginalisées ». La parole publique supportée par la caution des meilleurs experts vient « rétablir » une vérité scientifique qui permet la poursuite d’interventions de santé publique jugées bénéfiques pour tous. Mais la « contestation » anti vaccinale prend actuellement de l’ampleur dans plusieurs pays. Ainsi, en France, la méfiance envers les vaccins était déjà passée de 10 % à 40 % entre 2005 et 2010 selon l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes). Le sentiment que les promoteurs des campagnes de santé publique cachent une partie de l’information avait déjà été constaté en 1994 après la mauvaise gestion de la campagne de vaccination contre l’hépatite B. L’épisode de la pandémie grippale H1N1 (grippe porcine) de 2009-2010, suivi parle scandale du Mediator, ont sans doute eu un impact encore plus profond. L’opinion a été choquée d’apprendre que des gouvernements, conseillés par des experts et notamment par l’OMS, ont dépensé des fortunes pour stocker des vaccins et des médicaments antiviraux dont le Tamiflu qui n’ont pas, ou peu, été utilisés (la dépense totale a dépassé 1,5 milliards d’€ en France). Le débat qui a suivi a en effet permis de mettre en évidence des zones d’ombre et de nombreux conflits d’intérêts. À la suite de la dénonciation, par plusieurs voix, du « plus grand scandale médical » du 20ème siècle, des commissions d’enquête ont été chargés de faire la lumière sur l’étendue des liens entre l’industrie pharmaceutique et l’OMS. Mais c’est surtout le British Medical Journal (BMJ), associé à l’un des groupes de la collaboration internationale Cochrane, spécialisé dans la revue critique des études cliniques (1)  qui ira plus loin en engageant la « campagne Tamiflu ». Les chercheurs finiront par obtenir les données « brutes » non-publiées des études fournies en 2006 par l’industrie pharmaceutique aux différentes organisations (EMA, FDA, OMS). Leur étude se soldera par une réappréciation négative de l’efficacité du Tamiflu. L’éditorial daté d’avril 2014 intitulé « les données manquantes qui nous ont coutées 20 milliards de $ », conclut sur le besoin de disposer à l’avenir d’experts indépendants ayant un accès à l’ensemble des données que l’industrie pharmaceutique doit désormais garantir. (2)


La découverte de l’ampleur du problème
Il est désormais établi que la plupart des commissions « officielles » ou dépendantes de sociétés savantes susceptibles d’influencer directement ou indirectement sur les politiques de santé, sont en majorité constituées d’experts ayant des liens avec l’industrie. Ainsi, selon la commission d’enquête du parlement européen, les experts de l’OMS qui ont travaillé pendant plus de 10 ans sur la gestion des pandémies avant de recommander de stocker le Tamiflu avaient des conflits d’intérêt (3) . L’introduction du « sunshine Act » aux États-Unis et en France (4) en 2013 a permis de dévoiler l’étendue du problème (aux États-Unis, le total des cadeaux, paiements et royalties reçus par les médecins représente environ 10 milliards de $ pour la seule année 2014). En France, avant même la mise en œuvre du Sunshine Act (5), la Haute Autorité de Santé avait annulé 6 recommandations de bonne pratique, une décision motivée par le constat de conflits d’intérêts . À ce jour, aucune nouvelle recommandation sur la prise en charge de l’hypertension essentielle, l’une des recommandations annulées, n’a pu être émise, sans doute faute de pouvoir disposer d’experts « indépendants ».. Les « affaires » se multiplient par ailleurs et dans de nombreux domaines mais plus particulièrement dans les cas où de nouveaux médicaments très coûteux sont introduits sur le marché (hépatite C, cancérologie). Il s’agit de domaines où la question de l'indépendance des experts sera particulièrement étudiée, et également scrutée par les médias. Il s’ensuit une atmosphère délétère qui peut avoir pour effet d’impacter négativement à la fois des interventions désormais controversées ou susceptibles d’avoir favorisé une surmédicalisation inutile et parfois dangereuse, mais aussi d’interventions jugées comme bénéfiques. Ainsi, la remise en cause des vaccins les plus efficaces pose problème. Mais il est devenu impossible d’occulter l’existence de débats et de controverses scientifiques sous prétexte que l’opinion pourrait être déboussolée. Aussi, il peut être utile de débattre publiquement des questions légitimes portant par exemple sur les limites de certaines vaccinations. À l’époque d’Internet, tenter d’évacuer ce type de débat aura le plus souvent un effet inverse de celui recherché.

La FDA s’oppose au CDC sur fond de conflit d’intérêt institutionnel
Pour le CDC d’Atlanta, le Tamiflu peut « sauver des vies » et son analyse repose sur une « méta-analyse » récente dite "revue Dobson" publié dans le Lancet en janvier 2015. Or il a été établi depuis que le CDC d’Atlanta, via une fondation qui lui permet notamment d’engager des campagnes d’information sur la gestion des épidémies, a bien reçu des dons de la part d’entreprises (environ 2 Millions de $ par an depuis 3 ans). Parmi elles, on retrouve celle qui commercialise le Tamiflu et celle qui en détient la propriété intellectuelle. Enfin il a également été démontré que 3 des 4 signataires de la publication dans le Lancet présentaient des conflits d’intérêt et que cette étude avait été indirectement financée par les laboratoires. Aux conflits d’intérêt individuels, se rajoute désormais une mise en cause directe des institutions. La Food and Drug Administration (FDA), quand à elle, estime que les données qui lui ont été fournies ne lui permettent pas de conclure que le Tamiflu aurait un quelconque effet sur la mortalité, la durée des hospitalisations, ni même un impact économique favorable en cas d’épidémie saisonnière ou de pandémie grippale (6). Or c’est habituellement à la FDA que revient le dernier mot en matière d’évaluation de l’efficacité de médicament. On pourrait donc imaginer une situation ubuesque : un médicament pourrait être utilisé car recommandé par le CDC alors que la FDA interdirait au laboratoire de revendiquer une quelconque efficacité et donc de l’écrire dans sa notice qui devrait faire cependant figurer les effets secondaires connus !

Peut-il y avoir des experts indépendants ? La passe d’arme entre le NEJM et le BMJ
Le New England Journal of Medicine (NEJM), le British Medical Journal (BMJ) et le Lancet semblent s’opposer sur la « bonne » gestion des conflits d’intérêt. Rappelons que les modèles d’affaires de ces revues reposent largement sur les contributions industrielles. La position du NEJM  (7) est de chercher à relativiser la portée des conflits d’intérêt et en mettant en avant l’impossibilité éventuelle de mobilisation d’une expertise indépendante. Deux anciens rédacteurs en chef à la retraite du NEJM ont réfuté en bloc les arguments produits dans le NEJM et rappelle que c’est cette revue qui a introduit pour la première fois, dans les années 90, l’obligation de leur déclaration (8). Si les éditorialistes du BMJ et du NEJM s’accordent sur l’importance d’une collaboration indispensable avec l’industrie, ils s’opposent donc sur la méthode. Pour le BMJ, il est indispensable de restreindre l’accès à certaines rubriques aux seuls experts n’ayant pas de conflits d’intérêt et il est tout autant indispensable de garantir un accès aux données brutes des essais cliniques ayant servi à obtenir des autorisations de mise sur le marché.

La « corruption institutionnelle » vue par la faculté de droit d’Harvard
Au terme de 5 années d’étude, l’équipe dirigée par le Pr Lawrence Lessig du centre d’Éthique Edmond J. Safra de la Faculté de Droit d’Harvard University, a récemment introduit la notion de « corruption institutionnelle » . Ce concept renvoie donc à la responsabilité du « système » et non pas à une conception « individuelle » classique correspondant à la définition habituelle de la corruption. Lessig a analysé les pratiques en cours dans plusieurs secteurs dont celui de la santé. La corruption institutionnelle (9) provoque une déviation des objectifs premiers d’une institution soumise à des influences qui altèrent sa performance. Les pratiques sont cependant légales et une majorité d’acteurs les conçoivent comme éthiquement parfaitement acceptables. Surtout, la corruption institutionnelle a pour effet d’altérer la confiance des patients et des citoyens envers des institutions qui perdent progressivement en crédibilité. Les travaux d’Harvard ont également permis de discuter de la place de l’argent mais aussi de la recherche de la promotion, du prestige ou de la performance, autant de facteurs jouant un rôle important dans le milieu académique. Le centre d’éthique de la faculté de droit d’Harvard dénonce également les limites de la « transparence » : les déclarations de conflits pourraient paradoxalement augmenter encore les biais.

Comment sortir de l’impasse ?
Plusieurs pistes sont évoquées. Il s’agit bien entendu d’éviter de voir des experts ayant des conflits d’intérêts participer à certains travaux et prendre part à des décisions. La plupart des organisations disposent de guide de gestion des conflits d’intérêts mais la simple déclaration ne suffirait plus pour restaurer la confiance. Aussi, des commissions indépendantes peuvent être créées pour revoir les procédures, notamment en matière de recherche clinique et d’autorisation de mise sur le marché. Ainsi en Angleterre, l’Académie de Médecine (Academy of Medical Sciences) va réaliser une étude à la demande de la directrice médicale du NHS qui constate « avec regret » une défiance croissante de la population britannique face aux conflits d’intérêts et aux risques de surmédicalisation. Une enquête de la BBC sur les conditions d’usage d’un nouveau thrombolytique dans le traitement des AVC a servi de déclencheur, les statines et le Tamiflu ayant été également cités (10).
Il s’agit également pour certains de revenir à un rôle plus important du financement public dans les études cliniques. Il faut également garantir l’accès systématique aux données brutes d’une part, et exiger une plus grande rigueur méthodologique et statistique de l’autre. L’obligation d’enregistrements des essais cliniques devrait être beaucoup mieux respectée. En effet de nombreuses études fournies à la FDA par les industriels ne sont pas enregistrées, or celui-ci permettrait de connaître le taux d’étude n’ayant pas abouti et, si besoin, de demander l’accès aux résultats négatifs quasiment jamais publiés aujourd’hui.
Enfin, il parait indispensable que les institutions et les gouvernements acceptent de débattre publiquement quand des controverses ou des débats scientifiques portent sur l’efficacité d’interventions de santé publique. L’accès à l’information à l’époque d’Internet et de la mobilité rend caduques les modèles historiques « paternalistes ». Une participation accrue des associations de patients et des représentants de la société civile semble désormais incontournable.

Par Dr Jean-Pierre Thierry, médecin de santé publique, consultant, membre du Cercle Numérique et Santé

(1) La collaboration Cochrane est une organisation à but non lucratif indépendante qui regroupe plus de 28 000 volontaires dans plus de 100 pays. Cette collaboration s'est formée à la suite d'un besoin d'organiser de manière systématique les informations concernant la recherche médicale. La collaboration a pour but de regrouper des données scientifiquement validées de manière accessible et résumée. Elle conduit des revues systématiques (méta-analyses) d'essais randomisés contrôlés d'interventions en santé. En 2013, près de 31000 personnes de 120 pays différents ont publié un total de plus de 5000 revues.
https://fr.wikipedia.org/wiki/Collaboration_Cochrane

(2) “The crux of the saga remains the ability of independent analysts to quickly access the full clinical data on any product or device. Initiatives supported by regulators and the industry are being introduced to try to prevent future scandals”.
“The missing data that cost $20bn”,
Kamran Abbasi international editor. BMJ 2014;348:g2695

(3) Voir http://www.cercle-decideurs-sante.fr/ressources/les-ressources/342-vue-d-ailleurs-en-quoi-le-debat-sur-le-financement-du-traitement-de-l-hepatite-c-nous-concerne-tous.html

(4) « Sunshine Act » : Transparence entre professionnels de santé et industries pharmaceutiques et indépendance de l’expertise.
http://www.social-sante.gouv.fr/actualite-presse,42/communiques,2322/sunshine-act-transparence-entre,15851.html

(5) « Indépendance de l’expertise, la Haute Autorité de Santé tient ses engagements »
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1097497/fr/independance-de-lexpertise-la-haute-autorite-de-sante-tient-ses-engagements

(6) “Why aren’t the US Centers for Disease Control and Food and Drug Administration speaking with one voice on flu?”
Jeanne Lenzer associate editor, The BMJ, New York
BMJ 2015;350:h658 doi: 10.1136/bmj.h658

(7) “Reconnecting the Dots — Reinterpreting Industry–Physician Relations”
Lisa Rosenbaum, M.D.
NEJM 372;19 nejm.org may 7, 2015

“Understanding Bias — The Case for Careful Study”
Lisa Rosenbaum, M.D.
NEJM 372;20 nejm.org may 14, 201

“Beyond Moral Outrage — Weighing the Trade-Offs of COI Regulation”
Lisa Rosenbaum, M.D.
NEJM 372;21 nejm.org May 21, 2015

(8) “Justifying conflicts of interest in medical journals: a very bad idea”
Robert Steinbrook, Jerome P Kassirer, Marcia Angell
BMJ 2015;350:h2942 doi: 10.1136/bmj.h2942 (Published 2 June 2015)

(9) “Ending corrupt practice in Medicine : Harvard conference report”.
Jeanne Lenzer, associate Director, The BMJ
BMJ 2015: 350:h2618 doi: 10.1136/bmj.h2618 (Published 15 May 2015)

(10) Chief Medical Officer calls for medicines review to restore public trust
By Adam Brimelow Health correspondent, BBC News
16 June 2015 http://www.bbc.com/news/health-33127672
 

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