Un PLFSS 2025   contre la sécu solidaire et le service public de san

Un PLFSS 2025   contre la sécu solidaire et le service public de santé,

L’annonce budgétaire du PLFSS 2025 par le gouvernement Barnier est l’aggravation d’une politique globale d’austérité. Le document de la commission sociale de la CGT l’analyse et rappelle sa continuité.                                                                                                                                   « Les attaques successives en matière de Sécurité sociale depuis sa création en 1945 sont une entreprise d’étatisation de Sécurité sociale par la mise en œuvre de lois spécifiques dans la gestion budgétaire et la définition de ses missions. Il en détermine une vision comptable dans une perspective de maîtrise d’évolution des dépenses (objectifs de dépense) et d’équilibre budgétaire (réductions des déficits et de la dette), d’articulation entre les finances publiques et les finances sociales des politiques économiques portées par les gouvernements successifs en termes d’austérité et de politiques d’emploi Une remise en cause de sa gestion indépendante du salaire socialisé sous le contrôle des travailleurs et des travailleuses qui nécessite l’élection de ses représentants dans l’organisme central de la sécu ».            Ce rappel vient en réponse politique globale au prétexte que ce projet d’austérité est le déficit de la Sécurité sociale qui serait de 18 milliards et non de 16.6 milliards comme prévu. Le gouvernement Barnier se sert donc du déficit « pour justifier de nouvelles mesures d’économies et une correction des prévisions de dépenses pour 2024 à la manière d’une Loi de financement rectificative » pour remettre en cause l’explosion de la dette publique issue de 7 ans d’une politique de l’offre, quoi qu’il en coûte imposée par la présidence Macron.                                                                                   Son moment politique est celui de la dissolution de l’Assemblée nationale à la suite de l’essor électoral du Rassemblement national (RN) et de la recomposition à gauche du nouveau Front populaire (NFP)  aux législatives. La CGT soutient le programme alternatif du qui promeut la défense d’une sécurité sociale solidaire, à refonder.                                                                                       Nous sommes dans la continuité de mobilisations depuis le début des années 2000 face au contexte social et politique d’une mise en crise globale du service public de santé et de l’accès aux soins, de l’accueil et de ses contenus soignants, de ses restes à charge pour les usagers.                       Cet état des lieux dans le temps a été l’objet central de La santé n’est pas une marchandise en 2008 puis de Notre santé en danger en 2011. A la suite du covid et de ses confinements, le mouvement s’est relancé avec un procès public réussi en 2023 contre la destruction du service public de santé puis un Tour de France santé contre les PLFSS 2024, rassemblant plus de 80 actions locales sur le territoire. Rassemblant plus de 50 associations et comités, la LDH et MDM, des militants syndicaux et médicaux (coordinations de luttes de 2019 du C.I.H et de l’inter organisation de défense des urgences), et des militants politiques du NPA et d’Ensemble, le Tour de France continue contre le PLFSS 2025.                                                                                                                              L’actualité du préambule de ses propositions est :                                                                 « Nous voulons un accès aux soins et à un accompagnement social pour toutes et tous sur tout le territoire sans discrimination financière, géographique, culturelle, numérique, sociale, de genre, d’origine et de situation administrative. Nous nous opposons aux mesures d’austérité des dernières décennies qui ont durement affaibli le système de santé mais aussi à sa financiarisation à l’œuvre aujourd’hui qui touche tous les secteurs et aggrave les inégalités sociales de santé ».                             Cet engagement est également celui de la défense de l’AME[1] pour les migrants, menacé par le RN et la droite qui lui est affiliée.                                                                                                          La convergence politique de cette double approche est de reconquérir une réelle politique de santé publique par un mouvement socio-politique et d’une réelle refondation de la sécurité sociale solidaire à inscrire comme enjeu des débats d’une revendication centrale d’un NFP unitaire comme action majeure de mobilisation politique de la population et du salariat. Qu’en est-il de ce double apport dans des propositions concrètes ?

Le Tour de France Santé oppose au PLFSS :

• Une Sécurité Sociale solidaire et universelle, prenant en charge intégralement à 100% les frais de santé dans un périmètre étendu et défini selon les besoins des populations, sans aucune condition ni discrimination, intégrant en son sein l’AME actuellement menacée, sans aucun reste à charge, impliquant la suppression des franchises, dépassements d'honoraires, tickets modérateurs...                                                                       
• Réaliser ces objectifs est possible : par la fin des assurances complémentaires, et le financement de la sécurité sociale par des dispositifs de protection sociale publiques, à la hauteur des besoins, la suppression des exonérations et exemptions de cotisations, une hausse des salaires, l’égalité salariale homme-femme, le retour à une gestion par les représentant-e-s des usager-ère-s et assuré-e-s sociaux
• La création d’un Service public territorial de santé de premier recours accessible à toutes et à tous sans aucune discrimination et présent sur tout le territoire, s’appuyant sur l’ouverture de centres de santé de proximité non marchands, pluriprofessionnels, acteurs de soins et de prévention, proposant un accompagnement social qui inclue la médiation et l’interprétariat avec des migrants.si nécessaire, coordonnés avec l'hôpital public et l'ensemble des professionnel.le.s, pour répondre aux besoins de santé définis avec les habitant.e.s. Les règlements actuels supposent que les patients disposent de voitures pour se rendre à un   centre dans les trente kilomètres, inacceptable alors que devraient exister des services de proximité.  L’ouverture de ces centres doit se faire en priorisant d’abord les zones les plus impactées par la désertification sanitaire. A terme, l’objectif est de réaliser un maillage territorial en centres de santé publics.
• . Un Service public hospitalier renouvelé présent sur tout le territoire, répondant à l’ensemble des besoins de la population. Sa nécessitéest la réouverture de lits, de services, d'hôpitaux de proximité, de maternités, de centres d'IVG… partout où cela est nécessaire, selon les besoins définis par les professionnels (médecins ou non), les usager-ère-s, associations, élu-e-s. A l’hôpital la modification de son mode de financement et la suppression de la tarification à l’activité.

                                                                                                                                                                                   --  Dans le cas de la psychiatrie, le retour à une réelle politique de secteur implanté dans la population sur le territoire qui offre une gamme complète de soins psychiques de proximité en articulation avec les acteurs locaux (du social et du médico-social notamment). L’accueil inconditionnel de toute personne, sans discrimination ni distinction sociale ou de pathologie, signifie la réouverture des CMP[2] et des centres d’accueil et de crise fermés, l’embauche et la formation massive de soignants dans tous lieux du soin et de l’accompagnement. Des moyens humains investis (hausse du ratio soignants pour un nombre de patients) dans les lieux de soins.            L’abolition des méthodes dégradantes et sécuritaires dans les lieux de soin et d’accueil avec l’interdiction de la contention, la fin de la garde à vue psychiatrique de 72 heures par la Loi Sarkozy de 2011.                                                                                                                  La participation des usagers aux décisions cliniques et institutionnelles est une revendication centrale des pratiques de soin institutionnel prenant en compte la parole des usagers pour être soignante. La prise en compte de la dimension spécifique des soins pour les enfants et adolescents, est repenser et renforcer le maillage entre la pédopsychiatrie et le médico-social et en mettant au travail la question/ de l’inclusion en milieu ordinaire.

• La restauration de la formation aux soins relationnels dans tous les métiers du soin. Il faut rompre, avec des approches descriptives, réductrices et uniformisantes, par son abord humain. Une pratique de soin apporté aux soignants, est essentielle contre la souffrance au travail. Elle s’inscrit dans l’’embauche de personnels de santé dans les hôpitaux avec des conditions de travail éthiques et soutenables, des salaires revalorisés, permettant enfin aux hôpitaux publics d’être présents sur tout le territoire. Cela suppose la   définition d’un nombre maximum de patient-e-s par soignant-e et par activité, défini démocratiquement avec les équipes soignantes et les usager-ère-s, ainsi que la reconnaissance des professionnel-le-s de santé par des mesures salariales et statutaires.       Un plan ambitieux de formation concernant toutes les professions de santé à la hauteur des besoins, l’instauration d’un salaire étudiant avec à la clé un engagement de service public, des moyens octroyés immédiatement pour ouvrir les places nécessaires dans les écoles et universités. Des recrutements à la hauteur des besoins, co-évalués par unité avec les personnel-le-s, usager-ère-s, dans tous les établissements sanitaires et médico-sociaux. L’intégration des médecins étrangers à diplôme hors union européenne par l’ouverture d’un vecteur législatif redéfinissant le plein exercice des PADHUE[3] sur la base de leur expérience professionnelle dans notre système de santé, sur des statuts dignes.

• La reconnaissance du médicament comme bien commun, et non comme un bien de consommation, pour un meilleur accès pour toutes et tous. La maximisation des profits ne doit orienter le développement de la recherche et de la production de médicaments mais la satisfaction des besoins de santé de la population. L’Etat doit se rendre indépendant des firmes pharmaceutiques pour échapper à leurs logiques mercantilistes, en favorisant la production des produits de sante par des unités publiques ou des entités à but non lucratif gérées démocratiquement par les usage-ere-s avec l’ensemble des acteurs impliqués dans la recherche, production et distribution des médicaments, en lien avec la Sécurité sociale.

• Une démocratie sanitaire du local au national, c’est-à-dire une participation effective aux décisions de politique de santé, des professionnel.le.s, de toute catégorie, de santé, du social et du médico-social, et des usager-ères et des élu.e.s du local au national. Toute la phase de pandémie du Covid a mis en évidence le besoin d’informations et de formations afin que les données scientifiques, avec leurs forces et leurs limites soient restituées à tout·es les exigences qui en découlent doivent être intégrées dans les médias. Localement créer et animer des espaces collectifs, qu'on pourrait appeler des conseils locaux de santé, où se réunissent, échangent et élaborent ensemble des habitant·e·s, des professionnel·le·s et des élu·e·s et pas seulement des associations ou structures instituées et établissant une vraie démocratie participative en santé.

Ces propositions s’opposent à toute politique de financiarisation des services publics.

Celle-ci est alimentée par le marché financier et ses fonds de pension, par une étatisation de la gestion de la sécu et l’essor des mutuelles et des complémentaires privées, et aussi sur la perte d’autonomie et les EHPADs, comme réponse gouvernementale. Elles s’inscrivent en débat dans les propositions de la commission sociale de la CGT

L’analyse de la CGT traite d’un déficit qui se situe d’abord du côté des recettes : « car la masse salariale du privé a été moins dynamique que prévue et car les recettes de TVA ont été plus faibles également, ce qui indique des recettes par « augmenter les salaires et ne pas la faire financer par des taxes sur la consommation mais bien avec le salaire socialisé ». L’objectif de dépenses de santé est également corrigé (ODAM) de 1.2 milliards d’euros passant de 254.9 à 256.1 milliards d’euros issu du dynamisme des indemnités journalières et des honoraires des spécialistes ou des dépenses liés au COVID, qui renvoient à la dégradation structurelle des conditions de travail ».

 L’annonce de la hausse de 2.8% des dépenses de santé 2025 (ONDAM)[4] est insuffisante par rapport aux demandes du secteur hospitalier (6%) et du sous financement du secteur hospitalier (2 milliards d’euros de déficit pour les hôpitaux publics). Le sous-objectif ONDAM établissement de santé la hausse de 3.1% (+3.3 md€) serait juste compenser l’inflation (2.3%). Pour atteindre cet objectif, le gouvernement prévoit les mesures d’économies pour un total de 5 milliards d’économie par rapport aux dépenses de santé.

 Le ticket modérateur passerait de 30 à 40% en janvier 2025 alors mêmes qu’en décembre 2024 le tarif de base de la Sécurité sociale passera pour une consultation de 26.5 à 30€. Soit une économie attendue pour la branche maladie sont de plus de 1.1 milliard d’euros. Cette hausse de 2.8% se traduit par le déplacement de son remboursement vers les complémentaires et une augmentation des cotisations, et pleinement à la charge de ceux qui n’en ont pas (travailleur.euse.s indépendants, en contrats courts, ou intérimaires).

 Plusieurs dispositions concernent également la pertinence des prescriptions, les modalités de fixation des tarifs de transports de patients, l’extension de la limitation des rémunérations versées par les établissements de santé aux infirmiers et aides-soignants intérimaires, les économies dans le secteur de la biologie médicale et prévoit dans le développement d’accords de maîtrise des dépenses entre l’assurance maladie et les représentants des professionnels… « Le PLFSS prévoit donc le conditionnement de la prise en charge de dispositifs médicaux à la remontée de données, notamment sur leur utilisation effective avec un risque réel de flicage des bénéficiaires.

Concernant le soin psychiatrique, le dispositif MonSoutienPsy est une prise en charge d’un certain nombre de séance chez un.e psychologue conventionné.e dans les mesures annoncées dans ce PLFSS d’une officialisation de la revalorisation financière de la prise en charge et du nombre de séance sont des mesures déjà actives. Une prise en charge limitée à 12 séances) bien loin des besoins, autant des professionnel.le.s que des usager.ere.s, dans la co-construction des thérapies qui nécessite le temps long. Il demeure, au moment où s’annonce un grand plan de santé mentale ; les moyens alloués à la psychiatrie (parent pauvre de la santé publique) l’insuffisance programmée des moyens financés est au centre de sa mise en crise.

Concernant les Médicaments, une histoire répétitive, permanente, de pénuries est installée dans les discussions : c’est plus de 5 000 ruptures de médicaments déclarées, 30% de plus qu'en 2022, six fois plus qu'en 2018.". On notera que cette situation intervient malgré la crise sanitaire. Des « engagements » exprimés alors, étaient censés qui était censée tout changer. Les mesures de la stratégie ministérielle pour faire aux pénuries pour 2024-2027, intitulée « Garantir la disponibilité des médicaments et assurer à plus long terme une souveraineté industrielle » restent à appliquer. L’actualité du pôle médicaments sans ordonnances de Sanofi va être vendu (50% du capital pour 15 milliards d’euros) à un fonds d’investissement. Le rachat se fera par LBO a priori entre 7 et 10 milliards ce qui va entrainer une pression sur la rentabilité attendue de la société. L’usage du doliprane est sous négociation. Mais les économies sur les médicaments et dispositifs médicaux qui seraient de l’ordre de 1,2 milliards restent à venir et suppose une logique d’un centre public du médicament à créer.

La situation des EHPAD devra être prise en compte dans le PLFSS car 85% sont en déficit. L’objectif de dépenses des établissements et services pour personnes âgées et en situation de handicap (OGD) est annoncé à 4,7%, une augmentation bien insuffisante pour couvrir l’ensemble des besoins du secteur et l’inflation de ces dernières années. L’OGD participe au financement d’un grand nombre d’établissements médico-sociaux en charge de la perte d’autonomie, concernant autant les EHPAD, les Instituts Médicoéducatif (IME), les Services de Soin Infirmiers à Domicile (SSIAD) ou encore les Maisons d’Accueil Spécialisée (MAS)… le PLFSS 2025 continue l’expérimentation de refonte de la tarification des EHPAD, via une fusion des forfaits dépendance (financement des départements) et du forfait soin (financement par les ARS) en une section unique soin-dépendance financée par la 5ème branche de Sécurité Sociale (CNSA[5]).                                                                                                                                  

Cette branche est un cheval de Troie dans la Sécu, introduite par l’Etat souhaitant une branche à sa main, financée par l’impôt et non la cotisation sociale. Elle serait gérée par un ensemble varié d’acteurs sociaux (notamment associatifs) invisibilisant la voix des syndicats. L’extension de ce tarif unique… acte deux choses : une volonté gouvernementale de reprendre en main les questions d’autonomie en lieu et place des départements ; l’éloignement d’une véritable prise en charge Sécu des EHPAD, toujours coupée de la cotisation sociale.

   Sur la Famille, la réforme du congé parental envisagé par le précédent gouvernement ne devrait pas être reconduit alors qu’il y a un enjeu à augmenter sa durée et son montant. Aucune annonce concernant la remise en cause des crèches privées malgré les scandales récent[6],La branche excédentaire sera à l’équilibre mais les besoins à satisfaire restent importants. La réforme du service public de la petite enfance est annoncée alors que celui-ci n’est pas même pas en place. Le dossier de presse du PLFSS ne fait que reprendre les mesures envisagées dès à présent dans le cadre du contrat entre l’Etat et la CNAF. Par ailleurs, il fait porter explicitement l’effort en matière de petite enfance sur les communes alors qu’elles subissent dans le cadre du PLF une baisse de moyens de 5 milliards d’euros !

  Sur les Retraites, le décalage de 6 mois (1er juillet) de la revalorisation des pensions à hauteur de l’inflation permettrait d’économiser 4 milliards d’euros. Pas de décalage pour l’ASPA[7] et pour le veuvage dans un logique de protection des plus pauvres a priori dans la logique gouvernementale (élément de relativisation de l’effort des retraités). La formulation du gouvernement laisse craindre que ce décalage soit pérenne. La caisse de retraite des versants hospitalier et territorial de la fonction publique, la CNRACL[8], va être en déficit à cause notamment du recrutement de contractuels qui cotisent à la CNAV et à l’IRCANTEC et de la stagnation des traitements au profit des primes et de la non-revalorisation du point d’indice. Le déficit attendu est de 3.7 milliards d’euros. La CNRACL concentrera le problème de financement du régime de retraite à horizon 2023. Il sera comblé par augmentation les cotisations des employeurs territoriaux et hospitaliers tout en étant a priori compensé par l’Etat et la Sécurité sociale mais dans un contexte d’austérité annoncée.

Enfin, le gouvernement active la possibilité offerte par la LFSS 2024 de transfert des réserves des régimes spéciaux dont l’équilibre financier est désormais assuré par le régime général et non plus par l’Etat (LFSS 2024). Le financement par L’ACOSS[9]  l’entité qui collecte et centralise les financements de la Sécurité sociale) pour faire face au déficit annoncé voit son plafond d’emprunt passé de 45 milliards à 65 milliards. La dette portée par l’ACOSS ne pouvant être que de court terme se pose la question de son transfert à la CADES[10]. L’enjeu de fond est la question de la durée maximale d’emprunt aujourd’hui de 12 mois qui passerait à 24 mois ce qui ne fait que décaler le problème et changer la nature de l’ACOSS au lieu de poser la question des recettes et de la dette sociale (CADES dont le mécanisme est ensuite développé. Sur les exonérations de cotisations le gouvernement envisagerait de faire 4 milliards d’économies « Baisse des exos de 2 points par an pendant 2 ans entre 1 et 1.2 smic « lissage » entre 1.2 et 1.8 puis suppression au-delà de 3 smic (au lieu de 3.5) »                                                                                        La reprise intégrale ici du texte laisse pour l’instant de côté l’argumentation très technique qui concerne les agriculteurs. Précisons cependant : « Une augmentation du reste à charge : la part des remboursements effectués par les complémentaires santé passerait ainsi de 30 % à 40 %. Et pour les 3 millions de personnes en France qui n’ont pas de mutuelle, soit 5 % de la population (selon les chiffres de la Drees), cette part serait à leur charge ».

En conclusions immédiates

Le texte de la CGT qui analyse le projet de budget à partir de la sécurité sociale et des chiffrages annonces budgétaires est à associer avec ce que le Tour de France santé promeut de défense du service public et des usagers. En réalité, les deux promeuvent une double entrée commune alternative comme politique de santé publique à soutenir. Ce qui demeure reste de comment en faire un cadre de lutte politique central à partir de luttes partielles sur un point de mobilisation ? Comment, en particulier, ce qui reste à débattre avec ses divisions dans le NFP sur aller vers le 100% sécu et refonder un solidaire qui ne soit pas gestion d’Etat au service du marché ? A ce jour, ce n’est pas un commun entre ses diverses organisations. Refonder une sécurité sociale solidaire met en débat l’organisation du financement avec la CSG et la CRDS[11] qui font de la dette sociale l'une des trois composantes de la dette publique française avec celle de l'État (80% du montant total de la dette en 2022) et des collectivités locales (8,3% de la dette en 2022) au 8 juillet 2024. Un débat contradictoire avec les positions actuelles des différentes organisations du PS à LFI. Par exemple, le livret Santé de LFI fait l’impasse sur la nature de salaire socialisé que représentent les cotisations, indépendantes de la fiscalisation par l’Etat et de la négociation collective. Sa logique institutionnelle en surplomb tend donc à adosser le financement sur une CSG progressive rénovée et à déterminer les besoin de santé sur « un panier de soin remboursable » qui limite le développement du solidaire. Ce point est contradictoire avec son projet d’intégration du système mutualiste complémentaire dans une caisse unique de Sécurité sociale, puisque tous les soins prescrits sont remboursés. Dans cette perspective la suppression de l’ONDAM, corset du financement, renvoie à la place démocratique du Parlement comme acteur des besoins sociaux et environnementaux de prévention et d’éducation sanitaire des besoins de santé, dans lesquels une mutualité rénovée a sa place. Ce point interroge l’orientation même du projet constitutionnel de LFI qui repose sur une victoire électorale, sans poser clairement le changement démocratique de la nature de l’Etat. Or, un tel changement historique nécessite un rapport de force au sein même de la société dont la victoire électorale n’est qu’un élément, ce qui pose clairement qu’aller vers le 100% en est un enjeu moteur. A l’opposé, les propositions de financement du PCF^[12] rejoignent ceux de la CGT sur le maintien de cotisations et l’indépendance de la Sécurité sociale de l’Etat, la fin des niches fiscales octroyées par l’Etat aux entreprises et le paiement de ses dettes à la sécurité sociale et la suppression de la CSG, tout en proposant un élargissement du périmètre de cotisation par une modulation des cotisations en fonction de « la richesse produite par le travail revalorisé » et son application « aux profits financiers des taux actuels des cotisations sociales employeurs ».  Mais comment s’articule ces propositions avec un outil d’évaluation et de contrôle sur la richesse produite et les profits qui restent actuellement la finalité des services fiscaux de l’Etat ? Cet exemple reste à discuter concernant EELV dont la revendication d’une ISF à 15 milliards, taxation des superprofits, CSG progressive, la position du PS défend une progressivité de la CSG et du CRDS entre l’hésitation du financement actuel sur le sociétés appliqué aux particuliers en la basant sur les bénéfices et l’épargne ou améliorant l’existant, et non sur les revenus, ou la rendre plus juste et plus lisible par des prélèvements obligatoires en élargissant l’assiette par un impôt global reposant sur la supposé plus redistributif fusion CSG/CRDS, IRPP (impôt sur le revenu) supposé plus redistributif[13].

L’autre enjeu politique central s’oppose à la manipulation par le RN du non-accès aux soins comme objet électoral à dénoncer car sur tous les plans il vise essentiellement le refus de l’accès aux soins des migrant.es. Cette bataille est portée par des mobilisations : il y a 1 an 4000 médecins ont déjà opposé l’éthique médicale et la protection de la santé de tous avec la défense de l’AME. Nous devons ajouter l’accès rapide à une demande d’asile qui ouvre à la CMU-C. Mobiliser la défense de la sécu mobilise ses spécialistes dans les organisations militantes, mais pas l’objet clairement annoncé d’une revendication anticapitaliste et autogestionnaire en dehors du NPA.A dans le NFP. Un élément de toute recomposition, car la défense du service public et un accès aux soins inconditionnel parle aux couches sociales sur une nécessité en danger, un facteur de luttes locales et associatives à rassembler.

Jean-Pierre Martin (23 octobre)

[1] Aide médicale d’Etat

[2] Centre médicopsychologique

[3] Praticien à diplômes hors Union européenne

[4] ONDAM. Objectif national d’assurance maladie

[5] CNSA. Branche autonomie de la sécurité sociale

[6]  Victor Castanet, Les Fossoyeurs. Ed. Fayard, 2022.

[7] ASPA. Allocation de solidarité aux personnes âgées

[8] CNRACL. Caisse nationale des retraites des agents des collectivités locales.

[9] Agence centrale des organismes de sécurité sociale.

[10]  CADES. Caisse d’amortissement de la dette sociale.

[11] CSG et CRDS. La CSG contribution sociale généralisée se distingue de la CRDS contribution pour le remboursement de la dette sociale.

[12] La Sécurité sociale solidaire, p.58

[13] Le 2 octobre 2020, une pétition de l’intersyndicale des fonctionnaires adressée au Sénat demande l’abolition de la CSG pour sauver la sécurité sociale, peu efficace pour faire contribuer les revenus du Capital et une cotisation à vie jusqu’à la mort. La demande est de la remplacer par des cotisations famille, chômage et sa suppression sur tous les revenus de remplacement (retraite, chômage, invalidité, maladie) et la suppression des exonérations et abattements dits patronales.