10 ans après leur création, la crise de l’État, l’autre crise des ARS ?

Les Agences Régionales de Santé (ARS), que l’actualité met de manière inédite sur le devant de la scène médiatique, ont fêté leurs dix ans, mais qui aujourd’hui, dans ce contexte épidémique dramatique, a le coeur a la fête ?

Créées par décret publié le 1er avril 2010, dans la lignée de la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire (HPST), l’ambition affichée était d’unifier le pilotage, dans les territoires, des politiques de santé, alors fragmentées entre diverses institutions. D’aucuns prétendaient vouloir faire des directeurs généraux, qui s’apprêtaient à prendre leur tête, de véritables « préfets sanitaires », chargés de réguler l’offre de santé (la médecine de ville, le secteur hospitalier et le secteur médico-social) et d’assurer le pilotage des politiques de santé publique (la prévention-promotion de la santé, la veille et sécurité sanitaire, la santé environnementale, la préparation et la gestion de crise). Toutefois, dix ans après, pour bien de leurs fonctionnaires, en première ligne face à une crise sanitaire sans précédent, le bilan à tirer de ces établissements publics autonomes de l’État est amer.

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Tout d’abord parce qu’en dix ans, les ARS n’ont jamais vraiment su se créer une existence auprès des citoyens qu’elles entendaient servir, et ne sont jamais parvenues à faire oublier les directions régionales (DRASS) et départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS), que les « enfants de la DDASS » ont achevé d’ancrer dans notre mémoire collective. Parfois décrites par certains acteurs, injustement d’ailleurs, comme des « administrations sans usagers » (la plupart des missions des ARS ne nécessitent effectivement pas d’accueillir physiquement du public, comme pour d’autres services de l’État déconcentré), les ARS ont pu donner le sentiment d’être des technostructures, faisant fi du magistère de l’autorité préfectorale et de la parole des élus du territoire, et n’obéissant qu’à leur propre logique.

Ensuite, parce que la régionalisation des politiques des santé, qui étaient jusqu’en 2010 en grande partie à la main des préfets, notamment de département, a éloigné le centre de décisions. Les citoyens, au premier rang desquels les professionnels de santé, n’ont plus le sentiment de pouvoir porter, en proximité, leurs doléances, ni que celles-ci sont entendues et que des réponses concrètes peuvent y être apportées rapidement et de manière opérationnelle. Quant aux agents publics travaillant au sein des directions ou « délégations » départementales de leur agence, qui ne sont plus décisionnaires, une rupture fondamentale par rapport aux DDASS, l’activité essentielle se borne maintenant à l’animation territoriale : on ne fait plus, on fait faire. Surtout, les circuits de décision se sont rallongés : là où hier, son directeur était au bout du couloir (avec plus ou moins de dispositions à vous recevoir il est vrai) et que le « top » du Préfet valait blanc-seing, il faut désormais savoir composer avec le siège et se prendre au jeu de patience avec ses nombreuses directions « métiers », situées dans le chef-lieu de région…dans le meilleur des cas. En effet, la recomposition de la carte des régions suite à la loi NOTRe, en 2015, assortie de son lot de réorganisation dans bien des agences, n’a pas été sans ajouter de la confusion dans des structures qui commençaient seulement à se stabiliser.

Et puis, la création des ARS s’est accompagnée d’une évolution culturelle majeure, portée par une inspiration tendancieusement (néo)libérale, à laquelle la majorité des fonctionnaires y exerçant encore, principalement issus de corps d’inspection, a encore bien du mal à consentir aveuglément. Il n'est plus question pour la « bande des six » du code de la santé publique et du code de l’action sociale et des familles (inspecteurs de l’action sanitaire et sociale, médecins et pharmaciens inspecteurs de santé publique, ingénieurs d’étude et ingénieurs du génie sanitaire, techniciens sanitaires) de représenter « la tutelle ». Tout juste vous lâche-t-on, et encore à demi-voix, le mot d’« autorité ». Vous ne travaillez plus avec vos opérateurs, mais avec des partenaires. Vous ne décidez plus, vous « responsabilisez » des acteurs en qui vous avez, par postulat, « confiance ». Et si bien sûr, selon l’expression consacrée, la confiance n’exclut pas le contrôle, celui-ci, avec les inspections, au gré des revues de missions des agents, n’est aujourd’hui clairement plus « coeur de métier ». L’État régalien a vécu. Un bouleversement pour ces fonctionnaires historiques des ministères chargés de la santé et des affaires sociales, à l’identité professionnelle très ancrée. On trouve ainsi, pour l’anecdote, une première définition du rôle de l’inspecteur dans une circulaire du 13 mars 1839 du ministre de l’Intérieur de l’époque, relatifs à la création d’un corps d’inspecteurs départementaux des établissements de bienfaisance, des fonctions qui pour être utilement remplies, demandaient alors d’avoir recours à « des hommes actifs mais graves, et qui aient assez de fermeté de caractère pour ne point se laisser entraîner aux influences locales ». Un vrai sacerdoce. Révolu.

Le temps a passé, et avec la création des ARS, les vieux routards fonctionnaires de l’État ont vu l’arrivée, dans leurs anciens services, des personnels de la sécurité sociale, particulièrement de l’assurance de maladie, dont les agents de direction étaient plus empreints, pour le dire à gros traits, de la culture de l’indicateur et de la performance que d’une culture de la santé publique et de l’articulation étroite entre les champs sanitaire, médico-social et social et du continuum de leurs politiques publiques. Nécessairement, l’hybridation à marche forcée de cette diversité de statuts, et leur lot de droits et sujétions particulières, au sein de ce qu’on a longtemps qualifié de « maison commune » (de guerre lasse, l’expression est tombée en déshérence dans les agences) n’a pas été sans quelques difficultés, qui continuent d’être ressenties, parfois difficilement, par les fonctionnaires des ARS aujourd’hui. Leur baromètre social en 2018 faisait ainsi état de 60% d’entre eux ne s’estimant pas assez ou pas du tout en situation de bien-être au travail.

De surcroît, et alors que les attentes des citoyens sont toujours plus grandes en matière de santé (sur la prévention, sur le système de soins, sur la santé-environnementale ou le respect des droits des usagers et de la démocratie sanitaire notamment) et que les politiques y afférentes se renforcent, les ARS paient paradoxalement depuis des années un lourd tribut dans la quête de réduction des dépenses publiques. Des objectifs à la soutenabilité à tel point brindezingue qu’en 2020, les agences se sont vues autorisées pour la première fois par leur tutelle ministérielle à présenter des budgets prévisionnels en déficit. Du jamais-vu ! Surtout, leur plafond d’emplois en équivalents temps plein, que les ARS, en élèves zélées ont par ailleurs une propension à sous-exécuter, était de 9591 ETP en 2010. L’objectif prévu dans la loi de finance 2020 était fixé à 8011 ETP, soit près de 1600 postes en moins en dix ans, dont 2/3 sont des fonctionnaires. Ainsi, depuis l’avènement des ARS, certains corps d’inspection ont vu leurs effectifs impactés de manière notable : celui des médecins-inspecteurs de santé publique, par exemple, s’est réduit de plus d’un tiers (ils sont environ 200 aujourd’hui dans les ARS) au point que leur syndicat, le SMISP se soit, dans des communiqués récents, « solennellement » alarmé de ce « processus de démédicalisation de l’Administration »1, de nature à provoquer des « risques de rupture possibles de l’action médicale au sein des ARS », en pleine épidémie de COVID-19. Et de dénoncer plus globalement un « total désinvestissement »2 par les ARS du champ de l’inspection-contrôle pourtant inhérent à « l’objectif de sécurité sanitaire et de protection des personnes ». Les inspecteurs de l’action sanitaire et sociale, ont eux, perdu plus de 20% de leur effectif (791 agents en ARS en 2018). Dans les ARS, ces derniers sont légions à se questionner sur le sens d’un métier dont la plus-value est de moins en moins reconnue. La majorité d’entre eux y sont devenus des cadres sans équipe à encadrer : ce qui était l’exception du temps des DDASS est devenu la norme. Leur syndicat national, le SNIASS, dépeignait dans une récente déclaration, une atmosphère de finitude, s’inquiétant pour la continuité du service public du recrutement généralisé, et « dans des conditions hasardeuses », de contractuels sur des fonctions de cadres, alors que, dénonce-t-il, « le défaut de formation à la conduite et aux contraintes de l’action publique dans les domaines particuliers de la santé et du social les conduits à des approches erronées, voire purement opportunistes, car pas fondées sur des relations de long terme »3, et dans une rhétorique rarement usitée pour un syndicat rattaché à l’UNSA.

C’est dans ce contexte, qu’au cours de ces dix dernières années, les agents des ARS ont essayé de répondre le mieux possible aux missions qui leur incombaient ; les fonctionnaires du ministère des solidarités et de la santé y officiant y ont pris toute leur part, alors que leurs horizons ne se sont foncièrement pas éclaircis (la loi de transformation de la fonction publique aussi est passée par là, et dans une relative indifférence générale). Chacun a compris qu’il devait apprendre à faire avec une administration en mouvement perpétuel et à la contrainte de moyens permanente. Si nul ne doute que les ARS soient pleinement devenues les pilotes des politiques de santé dans chaque région de France, et constituent sans doute à ce jour le meilleur outil jamais créé par l’État pour mettre en œuvre ces politiques, à l’épreuve du COVID-19 toutefois, et alors que les crises et les situations sanitaires exceptionnelles agissent toujours comme un révélateur, les ARS vont devoir démontrer qu’elles demeurent indispensables.


1 - SMISP, communiqué de presse du 6 mars 2020 : "Coronavirus : le Titanic administratif maintient le cap et la vitesse"

2 - SMISP, communiqué de presse du 7 février 2020 : "Inspection : le comité de déontologie donne raison à l'UNSA Santé-Cohésion Sociale"  

3 - SNIASS, Commission Administrative Paritaire des IASS du 28 janvier 2020 : "Déclaration préalable du SNIASS-UNSA" 

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