Morts sur ordonnance

Malgré des études documentées, datant pour la France de 2018, des dizaines de millions de personnes en France continuent d'être exposées à un médicament qui augmente la mortalité. Les autorités sanitaires observent...

Lettre ouverte

A

Docteur Françoise LEGRAND Directrice, médecin-conseil régional de la DRSM NORMANDIE

Docteur J-B SCHOUX Directeur adjoint

Docteur Nathalie GOUPIL Directrice adjointe

Docteur Thierry Préaux Directeur adjoint

Avenue Grand cours 76100 ROUEN

A

Agence Nationale Sécurité du médicament – DAJR
143/147 Bd Anatole France

Il y a un plaisir certain pour un médecin retraité qui a observé, jusque là sans pouvoir agir, la pandémie de COVID à être sollicité pour vacciner. Enfin, pouvoir être actif contre ce virus qui tue et qui met en suspens tant de vies.

Notre travail consiste à recevoir les candidats au vaccin et à rechercher ce qui pourrait représenter une contre-indication ou nécessiter des précautions pour chaque personne qui se présente. Pour cela nous prenons connaissance des ordonnances. La lecture de toutes ces ordonnances, laisse penser qu’il peut y résider une menace pire et plus fréquente qu’en subissant une injection du vaccin Astra Zeneca.

Parmi d’autres, la prescription récurrente d’une classe de médicaments m’a particulièrement frappé. Il s’agit de médicaments à visée anti-acide pour l’estomac appartenant à la classe des Inhibiteurs de la Pompe à Proton (ou IPP plus simplement) . Ces médicaments ont des indications et des durées de prescription bien précises qui ne sont pas respectées le plus souvent.

IPP : augmentation de la mortalité pour les traitements prolongés

Dans un article d’octobre 2018 la Revue Prescrire1 traitait de l’augmentation importante de la mortalité chez les personnes prenant ces traitements à plus ou moins long coursi.

Il y est rapporté une étude américaine portant sur 350 000 patients (vétérans)ii. Dans cette étude on a comparé des patients commençant un traitement par IPP (275 977) à d’autres initiant une autre catégorie d’anti-acide plus ancienne (73 335). Chez les premiers la comparaison avec les patients prenant les anciens anti-acides a mis en évidence une surmortalité de 25 % environ.

A l’intérieur du groupe prenant les IPP, l’ampleur de la surmortalité était directement reliée à la durée du traitement. Par rapport à des personnes prenant le traitement moins d’un mois, la surmortalité a été de 17 % pour des traitements de 3 à 6 mois et de 51 % pour des traitements de 1 à 2 ans.

Les auteurs de cette étude ont utilisé plusieurs méthode statistique afin de tenir compte de possibles biais et autres facteurs de confusion entre les deux groupes.

Cette étude a été confirmée par six autres études qui montrent une augmentation de mortalité toutes causes confondues d’environ 68 % dont une mortalité cardio-vasculaire augmentée de 54 % environ.

Récemment, une étude coréenne met en évidence un sur-risque de forme grave du COVID-19 multiplié par 1,5 chez les patients prenant un IPP iii

A ces morts il faut ajouter de nombreux effets indésirables parfois graves lors des prises à long terme.

Dans tous les cas des interactions avec de nombreux médicaments peuvent faire varier dangereusement l’effet des autres prescriptions concomitantes en diminuant ou, au contraire, en augmentant leur concentration sanguine. Ce qui fait que plus l’ordonnance est lourde moins on sait ce qui se passe.iv

Il faut ajouter que l’arrêt de ce médicament provoque un effet rebond (hyper sécrétion acide à l’arrêt du traitement) persuadant de nombreuses personnes qu’elles ne peuvent pas s’en passer alors qu’il suffit d’arrêter progressivement. Pourtant, dans de nombreuses situations il existe des alternatives beaucoup moins dangereuses. v

Des médicaments très utiles à manier avec prudence

Soulignons que ces traitements sont très efficaces dans les indications pour lesquelles ils sont prescrits à bon escient. Ils évitent beaucoup de gastrectomie (ablation de la plus grande partie de l’estomac) et la transformation de certains ulcères, dus à une bactérie, en cancer.

Ils ont aussi des indications dans certains cas de reflux gastro-oesophagiens et quelques autres situations. Même dans ces cas, les durées de prescription sont précises et souvent relativement courtes (4 à 6 semaines). Peu de situations nécessitent de les prolonger pendant des mois voire des années.

L’autorisation de mise sur le marché (AMM) est précise. Elle ne comprend pas la prescription systématique aux personnes qui prennent un anti-agrégant (comme l’aspirine) ou un anti-inflammatoire. Et encore moins l’accompagnement d’une ordonnance lourde de médicaments « Le docteur m’a dit que c’est parce que je prends beaucoup de médicaments » (sic).

Des abus de prescription connus des institutions

Suite à la lecture de l’article de Prescrire, j’étais sensibilisé à cet abus de prescription. Je ne m’attendais cependant pas à le trouver aussi souvent prescrit sur tant d’ordonnances.

Je suis donc allé voir du côté de nos institutions de santé

A partir des données du système national des données de santé (SNDS) de 2015vi, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM)vii a mené une étude en 2018. Elle visait à quantifier et décrire l’utilisation de ces IPP en France

 Les résultats de l’étude conduite par l’ANSM (présentés sous forme de résumé à un congrès mi-2018viii) montrent que près de 16 millions de personnes, soit presque un quart de la population française, ont été concernés par au moins un remboursement par l’assurance maladie pour une délivrance d’IPP sur prescription médicale en France en 2015. Pour 8 millions d’entre elles, il s’agissait d’une initiation de traitement. Chez ces « nouveaux prescrits », la durée moyenne de la prescription était de six semaines. Sur l’ensemble des prescriptions, elle a dépassé 6 mois pour environ 300 000 patients dont 167 000 étaient âgés de plus de 65 ans.

Et depuis ? en 2017, selon les données annuelles sur les médicament remboursés par l’assurance maladie française (medic’AM)ix , 78 millions de boites d’IPP ont été prescrites et remboursées. Cela représente 96,5 % des ventes en ambulatoire auxquelles il faut ajouter les ventes aux hôpitaux. Seulement 10 % des prescriptions correspondaient à des boites contenant moins de 28 unités de prises utilisées pour des prescriptions ponctuelles. Tout laisse penser que ces chiffres augmentent d’année en année.

L’ANSM ajoute :

« Parmi les adultes initiant un traitement, les IPP étaient associés à un traitement par AINS (anti-inflammatoire) dans plus de la moitié des cas. Les initiations de traitements par IPP et AINS étaient presque toujours concomitantes, suggérant une protection gastrique à visée préventive. Cependant dans 80 % des cas, aucun facteur de risque justifiant l’utilisation systématique d’un IPP en association avec un AINS n’était identifié. »

Un système économique qui pousse à la consommation

On a affaire à des laboratoires qui comme d’habitude trouvent que ce n’est pas très rentable de s’en tenir aux seules indications officielles de leur médicament. Dans notre système économique il faut, chaque année, augmenter le chiffre d’affaire.

C’est là que le marketing intervient. Les médecins isolés dans leurs cabinets avec leurs inquiétudes pour leurs patients sont des proies faciles. Le message des visiteurs médicaux revient toujours à : « avec ça vous n’aurez pas de problème ! ». Et donc, le médecin prescrit « ça ». Les laboratoires connaissent les risques causés par leur produit. Ils gèrent de façon particulièrement cynique leur marketing en renversant l’argumentation du risque : « C’est le patient qui ne prend pas ce médicament qui court un risque, et par ricochet , vous avec ».

Et puis qui pourra soupçonner qu’un ou une septuagénaire est décédé à cause de ce traitement alors qu’il était suivi depuis plusieurs années, par exemple, pour un diabète avec hypertension artérielle ?

Conclusion : des victimes nombreuses mais difficiles à identifier

Il existe donc une dangerosité de ces médicaments bien documentée. Les autorités sanitaires ont mis en évidence le risque très important couru par une partie importante de la population. Et pourtant, les caisses d’assurance maladie remboursent sans sourciller.

Le drame est que si cette prescription d’IPP est emblématique des dérapages tellement fréquents dans les ordonnances, elle n’est pas la seule à poser problème. Il serait intéressant d’essayer d’évaluer le nombre annuel de morts ou de malades graves consécutifs aux prises inadaptées de médicaments.

Chaque jour des centaines de milliers de boites d’IPP continuent de se vendre. On peut donc parler pour le moins d’une défaillance de la part des institutions de santé. Dans la mesure où elles sont au courant d’une mise en danger mortel injustifiée de nombreuses personnes et qu’elles n’agissent pas, certains pourraient même évoquer une complicité.

Dans la conclusion de sa note de synthèse,

« L’ANSM rappelle qu’il est important de ne pas banaliser l’utilisation des IPP. En effet, bien que les IPP soient bien tolérés à court terme, leur utilisation au long cours n’est pas sans risque. »

Et puis ? On laisse faire ?

Les victimes ne sont pas facile à identifier, ça tombe bien

Docteur Jean-Louis GORIAUX

1Revue de thérapeutique médicale totalement indépendante de l’industrie pharmaceutique

iRevue Prescrire « inhibiteurs de la pompe à proton : augmentation de la mortalité » 2018;38(420) : 749-751

iiXie Y et coll. « Risk of death among users of proton pump inhibitors : a longitudinal observational cohort study of United States veterans »BMJ Open 2017;7(6) : e015735

iiiLee SW et coll. « severe clinical outcomes of COVID-19 associated with proton pump inhibitors : a nationwide cohortstudy with propensity score matching ».Gut 2020 ; http://dx.doi;org:10.1136:gutjnl-2020-322348.

ivPrecrire Rédaction « Patients sous inhibiteurs de la pompe à protons. Rev Prescrire 2018;38 (416suppl. Interactions médicamenteuses).

vLa Revue Prescrire 2021 ; 41 (450) : 256

viANSM « groupe de travail Médicaments d’hépatogastroentérologie et des maladies métaboliques rares » - Séance du 6 juillet 2017- sécurité des inhibiteurs de la pompe à protons : projet d’étude épidémiologique » 18 juillet 2017 : 6-8

vii Noté sur leur page d’accueil :

« L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé est l’acteur public qui permet, au nom de l’État, l’accès aux produits de santé en France et qui assure leur sécurité tout au long de leur cycle de vie. Au cœur du système de santé, nous agissons au service des patients et de leur sécurité, aux côtés des professionnels de santé et en concertation avec leurs représentants respectifs.  
Nous favorisons l’accès à des produits innovants via des procédures d’autorisation adaptées à chaque stade de la vie du médicament avant et après sa mise sur le marché.  
Au travers de nos évaluations, nos expertises et notre politique de surveillance, nous nous assurons que les produits de santé disponibles en France soient sûrs, efficaces, accessibles et bien utilisés
Nous sommes 900 collaborateurs, répartis sur trois sites : Saint-Denis, Lyon et Montpellier-Vendargues.
Nous nous appuyons sur un réseau d’expertise et de surveillance national, européen et mondial dans le respect des principes de déontologie et de transparence. » 

viiiLassalle M et coll. « incident use of proton pump inhibitors in France.2015 » Pharmacoepidemiol drug saf 2018;27 (S2) : 423

ix« medic’AM-Médicaments remboursés par le régime d’assurance maladie au cours de l’année 20217 » Cnamts, Edition mise à jour février 2018. Site www.ameli.fr (disponible en accès libre)

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