LE MONDE SELON L'ARS NOUVELLE AQUITAINE

Dans l’avalanche des réformes en cours, dont celle du secteur hospitalier, une petite sœur qui ne dit pas son nom, risque fort de passer inaperçue. L’Agence Régionale de Santé la nomme trompeusement « repositionnement des Centres Médico-Psycho-Pédagogiques » (ou CMPP) quand il s’agit bel et bien d’un bouleversement complet des pratiques professionnelles dans le champ du médico-social.

Dans ce contexte, la direction de l’ARS Nouvelle Aquitaine, à la différence d’autres régions moins offensives, choisit de porter le flambeau et impose autoritairement un cahier des charges drastique qui risque d’aggraver la situation d’enfants et d’adolescents en souffrance et de leur famille.

Les CMPP, peu connus du grand public, accueillent actuellement des enfants et des adolescents en soins ambulatoires. Ils sont orientés par des professionnels ou sur demande directe des familles,  pour des problématiques très diverses (troubles psychoaffectifs, des conduites alimentaires, relationnels, du comportement, phobies scolaires mais aussi pathologie psychiques lourdes comme la schizophrénie etc.).

Le 25 novembre 2019,  sans préambule, les directions des CMPP de Nouvelle Aquitaine sont invitées par le Directeur Délégué à l’Autonomie, Saïd ACEF, pour une présentation de l’évolution des CMPP dans la région. A cette occasion,  il dévoile un cahier des charges qui  impose autoritairement les mal nommées « recommandations de bonnes pratiques » édictées par la Haute Autorité de Santé et issues des neurosciences.

Dans la foulée,  au mois de décembre, les CMPP reçoivent ce cahier des charges accompagné d’un courrier du Directeur Général de l’ARS Nouvelle Aquitaine. Sans concertation, il impose à chaque centre de transmettre à ses services un plan d’action d’évolution de l’offre dans un délai de trois mois et un changement effectif des pratiques professionnelles dans un délai de neuf mois maximum sous la menace de mesures administratives et financières en cas de non-respect des recommandations en matière d’action de formation, d’appuis aux équipes et de gestion du personnel.

Le style souvent abscons et terriblement indigeste de ce cahier des charges façon novlangue, oblige à emprunter au langage des experts une technicité regrettable mais difficilement contournable. Voici ce qu’il en ressort :

Les projets des CMPP se sont construits progressivement depuis leur fondation en 1963 dans le respect des enfants et de leurs familles, avec des équipes pluridisciplinaires et des orientations de travail plurielles. En 9 mois, il s’agit de mettre à terre cet édifice historique pour construire, en toute hâte et sans concertation avec les partenaires concernés - l’éducation nationale notamment -, un préfabriqué fondé sur le seul apport des neurosciences, en référence au DSM-5(manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) dont la validité scientifique est largement contestée.  Sa méthodologie est en effet basée sur le vote, ce qui permet aux groupes de pression - les puissantes associations de parents, d’usagers ou les lobbies pharmaceutiques - d’intervenir directement dans la nosographie.

Le DSM-5  s’appuie, non sur une tentative de compréhension du fonctionnement psychique, mais sur une analyse descriptive comportementale. Il minore l’étiologie psychogène en écartant toute clinique de la subjectivité. De surcroît, il regroupe sous une même bannière un ensemble de troubles neuro-développementaux très divers (déficits intellectuels, troubles de la communication, troubles du spectre de l’autisme, déficit de l’attention avec ou sans hyper activité, troubles moteurs, toutes les DYS). Autant de troubles définis comme étant le résultat d’un déficit de développement en privilégiant la dimension biologique au détriment des autres dimensions qui influencent le développement humain (relationnelle, psychologique, affective, sociale, économique, culturelle, historique). De ce réductionnisme  découle le renvoie systématique à la catégorie du handicap et par conséquent l’intervention de la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées) pour offrir aux enfants concernés une aide renforcée en milieu scolaire.

C’est sur ces bases que les experts de la Haute Autorité de Santé et les décideurs de l’ARS Nouvelle Aquitaine, en méconnaissant la diversité de la population des CMPP, ont élaboré un cahier des charges axé sur une division binaire et totalement hors sol. Les enfants sont classés selon deux  catégories : ceux qui sont porteurs d’un handicap (avec compensation MDPH) et qui présentent des troubles neuro-développementaux (TND)  et les cas dits « légers » à savoir tous les autres  enfants et adolescents accueillis dans les CMPP.

Les  nouvelles missions d’évaluation et de traitements ciblés imposées aux CMPP concernent les enfants avec TND. Elles sont censées s’appliquer intra-muros (plateforme ressource médico-sociale proposant bilans diagnostiques, évaluations fonctionnelles et neuropsychologiques, rééducations fonctionnelles et psychothérapiques etc.) et extra-muros (interventions dans les écoles en vue d’aménagements scolaires et d’adaptations pédagogiques dans un objectif d’inclusion, appui médico-social en milieu scolaire,  création de différentes plateformes dont des plateformes d’orientation et de coordination). Or, s’il n’existe aucune enquête épidémiologique à ce jour, une enquête non-scientifique de l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales), indique une répartition pour la population des CMPP  de moins de 20% de TND et de 80% pour l’ensemble des autres troubles. Pourcentage de TND  probablement surestimé car les praticiens avancent plutôt les chiffres de 5 à 10%. 

Du sort des 80 à 95 % d’enfants abusivement nommés « cas légers » il n’est que peu question dans le cahier des charges. Ils devraient s’adresser si possible aux professionnels libéraux et au secteur sanitaire déjà saturés. Les RASED (Réseaux d’aides spécialisées aux élèves en difficulté) de l’éducation nationale, réduits à la portion congrue par les politiques précédentes, devraient les prendre en charge. Or les intervenants des  RASED ne sont pas des soignants. Cela sous-entendrait que l’enfant en souffrance  est essentiellement identifié comme un élève à rééduquer dans un contexte idéologique où domine l’évaluation, le chiffre et la performance.

Parmi les mesures phares, les plateformes d’orientation et de coordination destinées aux enfants avec TND de moins de 7 ans sont censées organiser des parcours de bilan et d’intervention précoce. Elles constituent en fait une  strate supplémentaire coûteuse et inutile avant l’accès au soin. Si ce n’est que l’enfant atteint de TND bénéficie d’un régime particulier. Il est  prioritaire (obtention d’une prise en charge dans un délai de trois mois) et il bénéficie d’un forfait entièrement remboursé s’il est orienté vers le libéral, forfait d’ailleurs modique et très réglementé pour des traitements de courte durée (un an prolongeable 6 mois).

Les conséquences de l'ensemble de ces mesures ne peuvent être que dramatiques : inégalités devant le soin, discrimination, ruptures de soin, enfants non TND en déshérence, enfants avec TND identifiés à leur trouble, étiquetés handicapés sans aucune dimension subjective, enfants faussement «  fichés » TND pour pouvoir bénéficier des forfaits de soin ou abusivement diagnostiqués TND dans ce grand fourre-tout où les troubles sont regroupés par ressemblance symptomatique.

Les professionnels quand à eux devront suivre le guide, ou plutôt les guides de bonnes pratiques édictés pour chacun des troubles, avec leurs batteries de tests, leurs phases diagnostiques et leurs préconisations de soins basées sur des approches neuropsychologiques, rééducatives et médicales. Au diable les symptômes, le soin psychique, le sujet de l’inconscient, la parole,  il ne s’agit que de traiter ce qui dysfonctionne. Les soignants sont sommés de renoncer à toute pratique non validée par les neurosciences (en particulier les thérapies psychodynamiques). Ils devront renier leur savoir pour devenir des techniciens déresponsabilisés juste bons à exécuter au pied de la lettre des procédures formatées et des protocoles.

Le déploiement de tels moyens humains et financiers pour le renforcement de l’intervention auprès d’une  faible partie de la population des enfants et adolescents en souffrance ne manque pas de questionner. Toujours est-il que la réforme des CMPP s’inscrit dans la vague des réformes actuelles. Elle est une preuve de plus de la non-reconnaissance des professionnels de terrain, d’une suspicion insidieuse à leur égard et d’un mépris pour leur travail, une énième manifestation de l’hégémonie d’une idéologie technocratique et scientiste uniformisante qui ne s’accorde pas avec l’incontournable complexité de l’être.

 

Le CMPP de la Vienne a le premier donné l’alerte. Un collectif de professionnels du secteur médico- social de Nouvelle Aquitaine a lancé une pétition en ligne (http://chng.it/ph6X48Gy) et plusieurs collectifs interprofessionnels régional (CIPMSNA) et départementaux ce sont créés. La fédération des CMPP, l’union syndicale de la psychiatrie, l’association des psychiatres du secteur infanto-juvénile et plusieurs syndicats de psychiatres ont déjà vivement réagi en pointant le non respect du code de déontologie médicale dans ce cahier des charges.

Un rassemblement régional est prévu le 13 mars devant l’ARS de Bordeaux où une délégation des représentants des différents départements sera reçue. La CGT, Sud-Solidaires, la CFDT santé sociaux la FSU et FO soutiennent ce mouvement.

 

Une psychologue atterrée.

 

 

 

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