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Billet de blog 29 sept. 2021

La ruralité, un marqueur d’inégalité dans le traitement des addictions ?

Trop souvent délaissée dans le champ des politiques publiques en matière d’addiction, la question de la ruralité représente aujourd’hui un facteur de risque certain. Négligeant les réalités sociales identifiées à ces zones géographiques éloignées de grands centres urbains, ces politiques accentuent ce faisant une inégalité de traitement. Le présent texte en dresse quelques constats.

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S’il est un marqueur d’inégalité – ou pour le dire encore autrement, un facteur de vulnérabilité – souvent négligé lorsque la question des addictions est abordée, c’est bien celui relevant de la localisation « géographique » des usagers de substances psychotropes. Des années durant, nous avons en effet eu coutume d’appréhender la consommation de ces substances (et les populations qui lui sont associées) comme étant un phénomène essentiellement urbain. Or bon nombre d’études – anglo-saxonnes, il est vrai, encore pour l’essentiel – ont démontré que la multiplicité des pratiques que l’on peut ranger, dans les situations les plus aigües, derrière le concept générique d’« addiction », touchait également, et ce de manière significative, les zones dites rurales (Cepeda-Benito et al., 2018 ; Dombrowski et al., 2016 ; Pruitt, 2009 ; Pettigrew et al., 2011). Une lecture transversale des politiques publiques en matière de santé montre toutefois que les réflexions, et les actions qui en découlent, restent toujours fortement « urbano-centrées » (Warren & Smalley, 2014) et « pénalisent » de facto directement les publics les plus éloignés des principaux centres urbains mieux dotés en services spécialisés. Si toute politique publique possède ses angles morts, la « ruralité » conjuguée à l’usage de substances psychotropes constitue une problématique à part entière dont les autorités ne savent bien souvent que faire. Les choses commencent timidement à changer, comme c’est par exemple le cas aux États-Unis, au Canada, ou encore en Australie où la question de la ruralité est un axe clairement identifié et soutenu sur le plan socio-sanitaire. Cependant, la négligence avec laquelle l’on continue généralement de traiter les populations concernées (e.g. jeunes, consommateurs à risques, familles monoparentales en milieu rural) laisse à penser, malheureusement, qu’il existe bel et bien des citoyens de seconde catégorie, au nombre desquels « le monde paysan » semble appartenir.

La ruralité, entre vulnérabilité et inégalité

Si la production de savoirs académiques repose encore grandement sur le paradigme d’une certaine homogénéité des pratiques et des usages de substances psychotropes indépendamment de leur ancrage territorial, l’on peut déjà s’inspirer, pour nuancer le débat, d’un certain nombre d’études ayant inclus comme variable la dimension de la ruralité.

Il apparaît ainsi clairement que la consommation d’alcool parmi les adolescents et les adultes y est davantage présente qu’au sein de la population urbaine (McInnis, Young et al., 2015). Mieux perçu, ou moins stigmatisé si l’on préfère, son usage y fait un certain nombre de ravages (entre autres en participant à des conduites à risques (Lambert, Gale et Hartley, 2008)) sans que les représentations sociales n’aient à en souffrir. Territoires et traditions font souvent bon ménage lorsqu’il est question de consommation d’alcool. La tolérance de la population à son égard y est plus grande, et ce même si paradoxalement les « dégâts » que l’alcool engendre y sont bien plus importants proportionnellement que ce que l’on constate dans les villes. Cette tolérance est par contre bien moins marquée à l’égard des substances psychotropes, ou plutôt aux substances illégales, dont les usagers apparaissent bien plus ostracisés et en difficultés lorsqu’il faut rechercher un service d’aide et de soutien (Coomber et coll., 2011 Hanson et coll., 2009 ; National Center on Addiction and Substance Abuse, 2000 ; Rhew, Hawkins et Oesterle, 2011). L’anonymat et la confidentialité y sont plus difficiles à conserver. Pourtant l’on peut y observer un usage important, voire excessif, de médicaments sans prescription médicale, notamment chez les adolescents (Havens et al., 2011 ; Gandhillon & Cadet-Taïrou, 2015).

Ajoutons à cela que la population rurale présenterait un taux d’anxiété et de dépression plus élevé ainsi qu’un risque de passage à l’acte suicidaire qui l’est tout autant (Gregoire, 2002 ; Sanne, Mykletun, Moen, Dahl et Tell, 2004). Là où historiquement la ruralité était encore il y a peu perçue comme un facteur de protection, l’on peut donc aujourd’hui sans crainte affirmer qu’elle constitue une vulnérabilité ou représente à tout le moins un marqueur potentiel d’exclusion.

Il apparaît également qu’au-delà encore de l’iniquité territoriale constatée dans le « traitement judiciaire » des faits relatifs aux substances psychoactives1, les usagers évoluant dans les zones rurales n’ont que trop rarement accès aux mêmes traitements et aux mêmes services spécialisés (Braun & Maring, 2005 ; Thomas & Compton, 2007) que ceux issus des aires urbaines ou péri-urbaines (Andrilla et al., 2018 ; Holan et al. 2021). Cette « minorité » trop souvent négligée au profit des publics urbains plus visibles (ou plus facilement identifiables) est indirectement pénalisée par cette vision réductrice de conduites multiples et variées se confinant aux villes. La ruralité incarne là encore une fragilité, sinon un impensé, de bon nombre de politiques ; un impensé que les indicateurs en matière de pauvreté, d’accès au logement, au travail, à l’éducation ou encore à la santé illustrent à leur manière (Bouquet & Dubéchot, 2018)2.

Des disparités multiples et variées

La disparité évoquée ci-dessus en matière d’accès aux programmes de réduction des risques, de prévention ou de traitement spécialisé ne saurait uniquement s’expliquer par l’éloignement physique – auquel s’adjoint parfois l’absence de moyens de locomotion personnels – et par un maillage territorial limité en termes de transport public (Cadet-Taïrou & Gandhillon, 2015, 2017 ; Schmitt, 2016). Trop longtemps, les structures d’aide et de soins ont considéré qu’il revenait aux publics concernés de se déplacer, ou pour le dire autrement, de venir à elles. La campagne devait venir à la ville, et non l’inverse, et la non-fréquentation des services de santé était davantage expliquée par une mauvaise volonté des usagers que par tout autre facteur. Après tout, là comme ailleurs, qui veut peut ! comme le dit l’adage. Or nous savons que le public issu des zones rurales a tendance à consulter plus tardivement les services spécialisés – quand elle les consulte – et elle présenterait dès lors et plus souvent qu’à son tour des symptômes plus sévères en matière d’addiction, comme en santé mentale, du reste (Warren & Smalley, 2014).

Implémenter (ou créer, au besoin) des actions et pratiques adaptées au contexte spécifique qui est celui propre à la ruralité3 (et non pas tout simplement dupliquées des centres urbains) a tout son sens. Car nous savons que les usages y sont le plus souvent tabous et stigmatisés dans ces espaces où l’anonymat est difficile à préserver (Cadet-Taïrou & Gandhillon, 2015, 2017).

Faut-il dès lors développer de nouvelles pratiques ou créer des liens (voire les renforcer si ceux-ci sont déjà existants) favorisant l’intersectorialité (autrement dit, le décloisonnement) des actions publiques ? Les deux sans doute, pour autant que ces logiques institutionnelles s’appuient sur des modèles centrés sur les populations (et leurs besoins spécifiques). Comme le souligne Pagès (2018), se donner les moyens de réfléchir aux conditions d’élaboration de l’intervention sociale en milieu rural ne peut en effet faire l’économie d’une réflexion plus globale sur la nature des besoins des personnes qui y résident et sur les méthodes et outils qui doivent y être (ou y sont déjà) développés. Soutenir, accompagner, aider en milieu naturel (Fleury, 2014) implique dès lors une vision écologique respectueuse des spécificités « silencieuses » qui font la diversité et l’épaisseur du tissu social. Des démarches proactives doivent plus que jamais être entreprises dans cette direction afin d’envisager des actions tenant compte des particularités propres à chaque territoire. Pour qui veut réduire les facteurs d’inégalité, il n’est plus temps d’attendre pour envisager les usages de substances psychoactives comme appartenant aussi et pleinement aux conduites rurales. Intersectorialité et territorialité doivent dès lors aller de pair afin de ne pas faire de la ruralité, comme c’est encore trop souvent le cas dans bon nombre de pays, un facteur d’exclusion ou d’inégalité dans le traitement des addictions. Multiplier les possibilités de rencontres, diversifier les parcours, développer des microstructures, garantir l’accessibilité à des outils socio-sanitaires doivent participer à la construction et au renforcement d’un cadre social protecteur, pour reprendre la formule de Couteron et Leduc (2018). Compétences, diversité des services et confidentialité doivent constituer les ingrédients d’une politique plus inclusive, où les plus exclus d’entre les exclus ne seraient pas, comme c’est aujourd’hui le cas, les laissés-pour-compte d’une vision urbaine – trop urbaine ! – des usages de substances psychotropes. Gageons qu’une politique de proximité respectueuse des diversités puisse enfin se mettre en branle et renforcer ces liens qui font ce que nous sommes.

Grégory Lambrette
Chargé de direction, psychologue & psychothérapeute au Quai 57 – Suchtberodungsstell de l’association arcus (Grand-Duché de Luxembourg)
Membre de la Liaison Antiprohibitionniste


Notes :

1 Nous pensons ici aux disparités constatées par les intervenants de terrain entre différentes régions ou localisations géographiques au sein d’un même pays en matière de répression ou de tolérance relative à l’usage des substances psychoactives.

2 La question de la mobilité, nous l’avons évoqué ci-dessus, s’y pose tout aussi pleinement que celle de la fracture numérique, que la population générale aussi bien que bon nombre d’intervenants de terrain ont pu constater lors de la pandémie liée au Covid-19. Ne parlons pas de la question du genre, où les données sociologiques manquent cruellement.

3 Dans l’esprit d’une méthodologie davantage socio-anthropologique, ou davantage Bottom-up que Top-Down, si l’on peut dire.

Références bibliographiques :

Andrilla, C.H.A., Patterson, D.G., Garberson, L.A., Coulthard, C., Larson, E.H. (2018). Geographic Variation in the Supply of Selected Behavioral Health Providers. Am J Prev Med., 54(6 Suppl 3):S199-S207.

Bouquet, B. Dubéchot, P. (2018). Quelques enjeux autour des territoires ruraux. Vie Sociale, N°22, 15-31.

Braun, B., Maring E.F. (2005). Drug, Alcohol and Tobacco Use in Rural, Low-Income Families: An Ecological Risk and Resilience Perspective, Department of Family Studies, University of Maryland, College Park.

Cadet-Taïrou, A., Gandhillon, M. (2017). Enquête sur les usages de drogue en milieu rural français. Prospective Jeunesse : Drogues/Santé/Prévention, N°81, 2-6.

Cepeda-Benito, A., Doogan, N.J., Redner, R., Roberts, M.E. et al. (2018). Trend differences in men and women in rural and urban U.S. settings. Preventive Medecine, https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2018.04.008

Couteron, Jp., Leduc, M. (2018). Réduction des risques et réponse pénale (Regard croisé). Revue Délibérée (Éditions La Découverte), N°3, 27-32.

Coomber, K., J. W. Toumbourou, P. Miller, P. K. Staiger, S. A. Hemphill et R. F. Catalano. « Rural adolescent alcohol, tobacco, and illicit drug use: A comparison of students in Victoria, Australia, and Washington State, United States », Journal of Rural Health, vol. 27, nº 4, 2011, p. 409–415.

Dombrowski, K., Crawford, D., Khan, B., Tyller, K. (2016). Current rural drug use in the US Midwest. Journal of Drug Abuse, Vol. 2, N°3:22.

Fleury, M-J. (2014). Bonnes pratiques, stratégies d’intégration et enjeux d’implantation des transformations, particulièrement au Québec. Vie Sociale, N°6, 37-53.

Gandhillon, M., Cadet-Taïrou, A. (2015). Les usages de drogues en espace rural. Tendances, Observatoire français des drogues et des toxicomanies. N°104 ; 4 p.

Gregoire, A. (2002). The mental health of farmers. Occupational Medicine, vol. 52, nº 8, 471–476.

Hanson, C. L., M. L. L. Novilla, M. D. Barnes, D. Eggett, C. McKell, P. Reichman et M. Havens. « Using the rural-urban continuum to explore adolescent alcohol, tobacco, and other drug use in Montana », Journal of Child & Adolescent Substance Abuse, vol. 18, nº 1, 2009, p. 93–105.

Havens, J.R., Young, A.P., Havens, C.E. (2011). Nonmedical prescription drug use in a nationally representative sample of adolescents. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., Vol. 165, N°3, 250-255.

Hollan, J., Bowling, W., Reese, R. J., Kelsey, R., Clements-Hickman, A., Leibowitz, N., Hull, T.D. (2021). Two-way messaging for rural users: A cohort comparison study. Journal of Rural Mental Health, Vol. 45(2), Apr 2021, 63-71.

Lambert, D., Gale, J.A., Hartley, D. (2008). Substance abuse by youth and young adults in rural America. Journal of Rural Health, Vol.24, N°3, 221-228.

McInnis, O.A., Young, M.M., Saewyc, E., Adlaf, J. et al. (2015). Consommation de substances chez les élèves en milieu rural ou urbain. Rapport technique. Centre Canadien de lutte contre les toxicomanies.

Pagès, A. (2018). L’intervention sociale en milieu rural. Outils et méthodes d’observation. Vie Sociale, N°22, 47-57.

Pettigrew, J., Miller-Day, M., Krieger, J., Hecht, M.L. (2011). Alcohol and other drug resistance strategies employed by rural adolescents. J. Appl. Commun. Res., 39(2), 103-122.

Pruitt, L.R. (2009). The forgotten fifth: rural youth and substance abuse. Standford Law and Policy Review, 20, 259-304.

Sanne, B., A. Mykletun, B. E. Moen, A. A. Dahl et G. S. Tell. (2004). Farmers are at risk for anxiety and depression: the Hordaland Health Study, Occupational Medicine, vol. 54, nº 2, 92–100.

Schmitt, F. (2016). Contraintes et tactiques dans le développement de l’accès à la réduction des risques en « milieu rural » : l’exemple des microstructures. SWAPS : Santé réduction des risques et usages de drogues, N°82, 7-10.

Thomas, Y.F., Compton, W.M. (2007). Rural populations are not protected from drug use and abuse. The Journal of Rural Health, Vol.23, 1-3.

Warren, J.C., Smalley, K.B. (2014). Rural public health. New York: Springer Publishing Company.

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