Ils courent ils courent les algo, de la T2A jolie...

L'hôpital est malade, il lui faut un docteur ! Les algorithmes travestissent la réalité du soin. Ils épurent les casuistiques successives du Réel pour qu’elles s’y conforment. A partir de là on a des éléments pour comprendre l'angoisse du personnel soignant, et toute angoisse non comprise ajoute au malheur du monde.

Les algorithmes travestissent la réalité du soin. Comme toute idéologie les algorithmes épurent les casuistiques successives du Réel pour qu’elles s’y conforment. En politique on pourrait qualifier cela de fascisme. En psychologie comportementaliste on peut évoquer une psychorigidité, laquelle est un élément paranoïde en analyse psychiatrique. (A ce propos je rappelle qu’il ne faut jamais tourner le dos à un psychopathe, ni il ne faut satisfaire une hystérie).

L’hôpital est malade et les malades ne le comprennent plus.
Tout se passe comme si on leur demandait d’être moins malades, ou de présenter des maladies bien conformes. Cet idéal est l’espérance des grenouilles qui veulent être plus grosses que les bœufs. Il est clair que si cet idéal était possible il n’y aurait pas lieu d’avoir de médecins. Mais même dans ce cas ; même si toutes les maladies étaient algorithmisées, on se retrouverait avec une sorte de code de conduite vis à vis des maladies comme des malades. Comme existe d’ailleurs un code de Loi. Est-ce pour autant que les juges ont disparu ? Au contraire.
De partout où l’on tourne sa réflexion, avec ou sans algorithme, la responsabilité du médecin dans les interprétations et les soins qu’il prodigue ne peut être ni usurpée ni corrompue. Dès lors son autorité non plus.
Comment est-il possible de licencier un médecin au motif qui finalement apparaît comme étant celui d’avoir soigné le patient plutôt que son infirmière ?
Je ne pense pas qu’il soit permis à un soignant de revendiquer le fait qu’il ait besoin de plus de soins que le malade dont il a la charge. Je vois de plus en plus des IDE qui s’affolent parce que le protocole n’est pas suivi. Ont-elles peur de perdre leur poste ? Comment cela se fait-il ? Parce que perte de poste il y a en l’occurrence. Mais c’est la perte de poste du médecin.
On ne comprendra pas ce qui se passe dans les hôpitaux tant que ce tabou ne sera pas levé ? Ne pensez pas que la crise hospitalière soit la faute des médecins, les pauvres ! Il y a lieu d’éduquer le patient car beaucoup de « on-dit » fomentés par des usurpateurs et des convoitant viennent grever la relation qu’il mérite d’avoir avec ses soignants.

Plusieurs points méritent discussion quant à l’image des hôpitaux en France et quant à leurs critiques faites à leur encontre par beaucoup trop d’usagers :

1° - Sur les opinions (sociales ou personnelles), la critique porte avant tout sur la durée d’attente (le soignant n’est pas assez visible), sur le manque d’empathie du personnel, ou sur les décisions qu’on ne comprend pas (parce que pas assez ou mal expliquées). Les réputations des hôpitaux dans la population générale se sont grandement dégradées depuis 3 ans. Le patient et son entourage ne comprennent plus le service que rend l’hôpital, sa déshumanisation. On peut également souvent constater la vétusté des locaux avec des conséquences relevables sur l’hygiène (comme par exemple le même ascenseur pour le sale et le propre ; le circuit de la nourriture et de la lingerie ; les va et vient et la promiscuité ; etc.)

2° - 50% du résultat du soin est dû à la qualité du relationnel, du subjectif, de l’humain. En d’autres termes si on pense que les 100% du mérite des soins reviennent à l’objectif, à la machinisation et à la réalité alternative (IA, logiciels, protocoles), c’est qu’on en perd l’équivalent (100%) en oubliant la casuistique. En encore d’autres termes : quand on n’a comme seul outil un marteau on a tendance à tout considérer comme un clou. C’est-à-dire que pour peindre un mur, celui qui n’a qu’un marteau aura tendance à détruire le mur pour résoudre le problème de sa peinture.

3° - La remise en question d’une prise en charge est rare, car elle demande du temps et des arguments. A l’échelle d’un service hospitalier cela semble rédhibitoire pour bons nombres d’incompétences. 
Pour le temps ce sont les médecins qui en ont passé le plus et ils ne méritent pas d’en perdre au motif que, derrière, des administrations prétendent en passer plus ! Sinon pourquoi ces dernières mettraient-elles en défaut les premiers dès que possible ?
Pour les arguments, il faut les chercher dans la déontologie de chacun, sans toutefois oublier celles du patient et de la population dont est issu ce dernier. En matière de soins à donner au patient, la déontologie administrative ne peut être placée comme princeps, avant celle des soignants (celle-ci étant déjà placée après celle du patient). 

4° - Surtout, les problèmes de santé restent du domaine de l’intime. C’est pourquoi il est plus que complexe de vouloir les justifier (par une méthode modèle qui par définition est commune, c’est-à-dire de fait publique).

Utiliser des subjectivités pour justifier le bien-fondé d’une administration (décision, gestion) relève de l’ignorance (inconscience, absence de pratique) ou de la mauvaise foi (paresse, convoitise, orgueil) car le management de l’aléatoire est impossible. L’analogie n’étant qu’une idéologie qui aide certes mais qui ne doit pas s’imposer face à la casuistique.

La population est par nature plus encline à valoriser ses structures de proximité (commerces, services, lieux de culte), potentiellement menacées par des projets de regroupement, et ainsi les petits hôpitaux recueillent davantage d’avis favorables que les gros, plus lointains. Du côté des professionnels soignants ou du service, auquel le patient s’identifie de manière proportionnelle à la force et par le signe de sa relation avec eux, on peut dire que l’aléatoire règne en maître. Les médecins sont plus souvent mis en à cause du fait de leur absence physique et intellectuelle au « chevet du patient » et au « chevet de son entourage ».

Le robot n’est pas en reste sur les critiques qu’on peut faire au soignant rapporteur (ou renseignant) sur le sujet, puisque il peut revendiquer les mêmes que celles du patient, c’est-à-dire l’absence de notifications de la part de ceux en charge de « saisir les données ».
Ors un robot n’est pas un humain. A travers son algorithme il rend réponse aux requêtes avec ce que l’on introduit dans la base où il puise les valeurs recherchées. Ce que je veux dire est que le robot rendra sa réponse quelque soit la taille ou la qualité de la base.
Il vient au bon sens que plus il y a de données et plus ces données sont bonnes, plus fine et plus performante sera la réponse, c’est pourquoi je suis partisan de renseigner le robot sur tous les aspects du soin, même, et surtout, les négatifs (les diagnostics différentiels ont autant de valeur ontologique que les négatifs et les positifs). Je suis surpris de voir comment les dossiers patients peuvent être « épurés » au point de faire arbitrairement correspondre très exactement les casuistiques aux algorithmes, ce qui revient à un travestissement de la réalité du soin.

Prenons un patient qui n’a pas d’ATCD connu sauf une vague dépression et un passé de fumeur, et qui arrive aux urgences pour décompensation cardiaque gauche avec dyspnée crépitante des bases et une TA pincée et notée à 100/85. L’anamnèse rapporte que le patient se sentait moins bien depuis 48 heures, une sensation de brûlure épigastrique lui coupait l’appétit. Les pouls périphériques sont présents et symétriques. L’ECG ne montre pas de signes ischémiques ni de troubles du rythme mais les marqueurs biologiques cardiaques sont suspects. L’IMC comme la saturation en O² sont dans les normes.
Le patient se stabilise spontanément dès l’admission aux urgences. La surveillance est simple, à la fois clinique, biologique et électrique. Le patient se sent rapidement mieux et retourne au domicile au J3 après qu’une exploration cardiaque (échographie et coronarographie) ait éliminé un trouble des fonctions et de l’anatomie cardiaque et qu’une gastroscopie ait éliminé un processus inflammatoire ou ulcéreux, gastrique et duodénal. Afin de ménager la susceptibilité du lecteur on dira que le patient n’aura pas à revenir dans cet hôpital dans les 5 années suivantes. A l’époque on conclut à un micro-infarctus en territoire électrique latéral gauche. Diagnostic retenu : IDM compliqué d’OAP
Pourtant, en étudiant le patient, ce qui demande un temps certain, on se rend compte qu’il suce de la réglisse à ses temps perdus, qu’il aime la rhubarbe et le filet de bœuf, et qu’il a souvent depuis quelques temps des impressions vertigineuses dont il n’a parlé à personne. Une Hb glyquée aurait montré un diabète réel lié à une intolérance au glucose, c’est-à-dire un diabète qui ne nécessite que des soins nutritionnels. Le patient était donc en situation de Diabète avec conséquences cardiovasculaires (HTA et IDM), l’HTA étant majorée par un déséquilibre alimentaire et par un terrain anxieux. Il y avait donc lieu de prendre en charge 4 pathologies :
- Une hygiène alimentaire néfaste avec composante addictive
- Un diabète
- Un IDM compliqué d’un OAP
- Un terrain psychologique à prendre en compte
Le traitement est donc une éducation diabétique, associé à une psychothérapie simple et une éducation sportive. Dans ces conditions le pronostic est bon et l’espérance de vie non altérée.
Mais non orientée en ces voies, l’histoire dit que le patient retourne au domicile et reprend progressivement sa vie d’avant, en faisant « un peu plus attention » à « il ne sait pas trop quoi au juste ». Résultat, 6 ans après, IDM massif et mort subite au domicile !

Lorsqu’on analyse cette histoire sur le plan de l’administration des soins on peut dire qu’on a « raté le coche » au moment de la première hospitalisation.
A-t-on pour autant été économiquement viable ? Certes non ! Les 3 diagnostics fait en ambulatoire et au « futur antérieur », associés à l’unique diagnostic fait en son temps premier, sont les véritables causes de l’hospitalisation du patient, ainsi que celle de sa mort subite six ans après.

Trouver le bon ton, personnaliser sa réponse et suivre les commentaires prend du temps. Il faudra toujours du temps au « community manager » pour réunir les éléments, sortir du jargon et rédiger la réponse adéquate. C’est le prix à payer quand on veut bien faire les choses. Répondre sur les médias sociaux ne garantit pas que le patient et sa communauté s’en contenteront.  Y a-t-il derrière la machine hospitalière des gens qui prennent le temps de répondre ?

 

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Certains hôpitaux, pour des raisons obscures qui mériteraient d’être éclairées embauchent des « techniciens de DIM ». Ce ne sont pas des médecins et leur rôle est de décortiquer le DIM pour en tirer le meilleur profit en termes de T2A ou de Dotation Globale Annuelle.

Il m’apparaît douteux qu’un gestionnaire technique (et tout ce qui est technique peut être robotisé) puisse optimiser les saisies d’un médecin renseignant au jour le jour le séjour du patient dans le service. Sur quels intérêts, sur quelles ontologies, reposent ces optimisations, et est-ce des prérogatives d’un non soignant que de se plaindre auprès du médecin au motif que ce dernier ne facilite pas le travail du technicien ? A cela je réponds que si le médecin fait le travail du technicien, à quoi sert le technicien ?

J’ai été désagréablement interpellé par un tel technicien qui me reprochait mes annotations quotidiennes au motif que je ne les enfichaient pas dans la seule et unique, laquelle correspondrait chronologiquement à la première consultation, faite au J0, voire au J1 si on considère que celle faite au J0 garde sa distinction d’observation initiale.
Ce « relevé DIM » doit être fait une fois par semaine, ce qui revient à dire « un résumé de séjour » par semaine. Or résumé de séjour ne veut pas dire « concaténation des annotations journalières en une seule ». Il existe un compte rendu d’hospitalisation, fait à la sortie du patient, qui joue ce rôle, mais il ne convient pas à la T2A. Celle-ci propose une tarification hebdomadaire. Un patient qui reste 8 jours aura donc deux résumés hebdomadaires au cours de son séjour (sans compter le compte rendu d'admission et le compte rendu de sortie)

Réflexion de geek du XXIème siècle : "Google arrive à lire et à classer des milliards de pages web en une seconde. Lire un système de fichier, en créer un dont le contenu serait la valeur de la variable attendue, et renvoyer cette valeur dans le bon champ texte ne m'apparaît pas très compliqué. Un demie page de ligne de code tout au plus. Quelle prétention peut-on avoir en sachant cela ?"

 

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Il existe 3 catégories de services médicaux hospitaliers classés selon la durée moyenne de séjour du patient, hors services d’urgences, de réanimation et de soins continus, hors services dits « de jour » et hors hospitalisation dite « à domicile ».
Ces 3 catégories sont :
1° Les services de médecine dans lesquels la durée moyenne de séjour est 7 jours
2° Les services de SSR dans lesquels la durée moyenne de séjour est 30 jours
3° Les EHPAD dans lesquels la durée moyenne de séjour est indéterminée

Les services 1° font l’objet d’une gestion basée en partie ou en totalité sur la T2A (comptes rendus hebdomadaires)
Les services 2° et 3° font l’objet d’une dotation annuelle (forfaits)

L’optimisation du rapport [coût du patient / acte au patient] est primordial dans la gestion de tout service hospitalier soumis à des remboursements réglementés.

 

 

 

 

 

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