Suite au MEDIAPART LIVE du 4 avril 2018 : l'hôpital en état d'urgence.
L'émission était excellente, avec de bons intervenants. Elle va me donner des armes cognitives tactiques de bonne tenue pour discuter avec les directeurs RH des établissements hospitaliers que malheureusement je fréquente depuis 2 ans, et qui me surprennent. A l’image de la société je dois le dire. J'ai abandonné la médecine libérale après 24 ans de pratique, car le monde devenait extrêmement dangereux, c’est-à-dire mortel et trop menaçant au quotidien. Le médecin n’est pas là pour refouler les transferts psychiques que les acteurs sociaux et politiques du soin développent du fait de leur incompétence de cœur ou d'esprit. Sans doute un défaut de compréhension des fonctions intégrales et du calcul infinitésimal, ou de la statistique.
- La sécu surveille nos ordonnances et nous demande d’être délateurs au risque qu’on vienne nous savonner la planche sur laquelle on nous demande d’évoluer au quotidien.
- Les municipaux veulent que nous soyons un agent municipal et que nous portions un uniforme pour exercer au risque qu’un sous-marin ne vienne semer des clous tout le long de notre trajet.
- Les patients addictifs aux désirs marchands viennent chez le docteur pour exiger plus que des résultats. Ils veulent une soumission inconditionnelle à leur méconnaissance d’eux-mêmes. Vous comprenez, ils ont acheté internet chez Darty alors ils savent de quoi ils parlent ! Un érudit comme Benjamin Bayard les qualifierait de kikoulol. Mais certains sont bien aliénés et vont jusqu’à vous menacer de mort « à la kalach » si vous ne les soignez pas comme ils veulent.
Voilà à travers les évocations de quelques faits sociaux l’état social du soin pour les médecins généralistes de ville. J’ai eu 12 heures pour décider après avoir été menacé de mort. J’ai dévissé ma plaque dans la nuit. Les suites ordinales ont été nationales, comme je les voulais, tant le problème était national à mes yeux. Je ne suis pas un cas isolé mais pense plutôt représenter une moyenne en matière de pratique médicale en France.
Le sacrifice ne sert à rien en ce monde s'il n'est pas suivi de la naissance d'une religion, alors j’ai choisi de poursuivre en hôpital, motivé par l’espérance d’avoir en place des témoins qui me voient pratiquer la médecine et me jugent sur ma déontologie et sans affects intéressés. Quelle n’a pas été ma surprise ?! La violence est différente car institutionnalisée bien que toute aussi puissante, cependant elle bénéficie d'une possibilité d'organisation presque immédiate. Aujourd'hui tous les acteurs du soin sont violents, en commençant par le patient mais, avec une pratique humaniste du soin, on peut l'apprivoiser dès le premier contact et constituer avec lui le « projet thérapeutique ». A côté du patient se trouve sa famille. Les familles sont violentes elles aussi mais leur violence est liée à un défaut d’information. Or il faut comprendre que pour un seul patient hospitalisé vous pouvez avoir jusqu’à une douzaine de consultations familiales. Il existe des familles nombreuses, sans oublier les amis. Chacun peut avoir un avis car ils procèdent tous du projet thérapeutique et surtout du devenir du patient après sa sortie. Leur avis sont souvent antagonistes sur le cas du patient, et il suffit qu’un seul vous a dans l’œil ou qu’un jour vous sentiez l’ail à cause de 36 heures de garde stressante pour que vous soyez dégradé sans procès ni pitié, avec parfois un joli effet de meute. Vient ensuite la réalité de la violence du personnel soignant. Celle des ASH en particulier est quand même extraordinaire ! Elle repose sur la prétention que l’ASH a plus d’intimité, donc de connaissance du patient, et donc de sa maladie. Comment voulez-vous raisonner face à cela ? Certains ASH sont convaincus que vous n’êtes rien du tout et vous insultent sans même s'en rendre compte. Les secrétaires ne sont pas en reste dans leur violence. Je suis à chaque fois obligé de faire leur travail de rédactrice des courriers car elles viennent vous dire que vous leur donner trop de travail. Il faut savoir que lorsque le patient sort du service vous devez en tant que médecin : - rédiger l’ordonnance de sortie - rédiger une lettre de liaison confraternelle pour le médecin traitant qui résume le séjour du patient avec des arguments satisfaisants de pertinence et de confraternité - rédiger une lettre identique à chaque confrère qui est intervenu dans le projet thérapeutique, et éventuellement à chaque acteur extrahospitalier en rapport avec le projet thérapeutique - rédiger un Bon de Transport ou BT pour le retour vers le lieu d’accueil du patient - rédiger une fiche de liaison appelée RSS ou Résumé de Séjour Standardisé (le but de ce document est de servir de base pour la T2A et nécessite donc d’être rempli avec minutie, de manière calme et consciencieuse). Bien sûr tout cela doit être fait électroniquement et/ou manuellement. Le renseignement des bases de données (dont d’ailleurs on ne sait jamais sur quel serveur elles sont hébergées ni par quels canaux elles s’y rendent) nécessite un certain temps si on veut bien le faire, dans l’intérêt de l’entreprise mais aussi du patient, à travers un dossier rédigé en français s’il vous plait, et si possible implémenté de bons algorithmes et de bonnes applications numériques.
Cependant, la violence la plus abjecte est celle que je rencontre avec les cadres de santé, les fameux manageurs dont on parle tant. Leur rôle est de vous discriminer et de vous sélectionner de telle sorte que vous abjuriez votre foi en la médecine pour devenir le sbire de leur paresse quand ce n’est pas le sbire de leur convoitise à plaire à leur supérieur pour on ne sait quel avantage. Je n’ai rien contre les manageurs puisque par définition j’en suis un en tant que chef de service, mais je ne peux me soumettre à de l’anti-médecine et je demande un minimum de respect de la part de ces responsables. Evidemment, dans la fonction publique cet état de fait penche toujours du côté du cadre tant que vous n’êtes pas titulaire. La titularisation donnée au bout d’un an est du racisme social. Comment pouvez-vous supporter un an de dégradation et de violences physiques, psychiques, d’atteinte à votre honneur, et de soumission vulgaire à de l’anti-médecine, avant de pouvoir faire virer les salauds ou les idiots qui vous ont tabassé, diffamé et spolié joyeusement pendant 365 jours ? Il faut être particulièrement déterminé au conditionnement pour accepter cela, et ne pas avoir peur du scorbut, hélas. Ne pensez pas que les patients ne ressentent pas les tensions internes au service, mais comme ils n’ont pas les mots pour peindre leurs intuitions et aucun allié sur place ils souffrent doublement, frustrés de ne pouvoir effacer la honte des insultes et de l'indignité qu'ils vivent. Et il nous faut un grand courage pour supporter de les voir ainsi malmenés. Les conditions d’exercices sont devenues dangereuses, et sources de vengeances de la part du patient, de son entourage, des soignants, des sociaux, des administrateurs et des confrères.
Aujourd’hui le médecin doit être : 1° docteur en médecine, passionné par son travail qui je le répète inlassablement est d'être au contact avec son malade quand celui-ci est seul, avec le patient quand il est en présence d’un, ou représenté par un, de son entourage ; 2° sociologue, psychologue, et statisticien au-delà des simples comparaison de moyennes ; 3° codeur et développeur informatique car il doit être méfiant envers les assistants informatiques ; 4° capable de travailler en Open Source dans une communauté interconnectée de médecins. Il ne s’agit pas ici du DMP (Dossier Médical Partagé) qui est une arnaque et une pompe à fric à bannir ; 5° accessible aux innovations techniques, philosophiques et conceptuelles, ainsi qu’à leur recherche permanente.
Finalement aujourd’hui, un bon médecin hospitalier est un médecin qui démissionne ! Car les conditions d'exercice de la médecine sont hautement risquées pour lui et pour ses patients. Dans mon expérience personnelle les rares patients qui ont été violents avec moi ont été poussés par le comportement d’un personnel soignant qui est dénigrant pour des raisons obscures, des raisons de classe ou de frustrations intimes envers celui qui doit les ordonner.
La violence des ASH est liée à une jalousie de classe mais aussi à des ressentiments diencéphaliques de type félin.
A part quelques rarissimes exceptions dans lesquelles le facteur perte d'emploi ou de paresse sont évidents (cas d'IDE mandatés par le management pour vous mettre en situation de licenciement ; cas d’appels nocturnes inconsidérés ; cas du soin de l’IDE plutôt que du patient), seules les IDE sont capables d’avoir la maturité suffisante et nécessaire pour être à la hauteur dans la pratique du soin hospitalier.
Ce sont les cadres qui sont les plus violents et ils portent l’entière responsabilité du problème de maltraitance car ils jouent le rôle d'agent du système entrepreneurio-hospitalier. Leur attitude s'explique en socio-psychiatrie avec les expériences de l’état agentique soumis à l'autorité : [//// Expérience de Asch, 1951, montre que le groupe social prime sur l'individu. Si vous avez mille personnes qui vous disent que le ciel est vert et les feuilles bleues, vous direz comme elles, quitte à valider la théorie de dissonance cognitive et de faire comme le renard qui renie les raisins qu’il ne peut atteindre en s’inventant une justification absconse //// Expérience de Stanford, 1971, montre que la violence arrive rapidement dans une prison factice même quand on est entre de bonnes gens. C'est cette expérience qui fait dire que la violence n'est pas individuelle mais qu'elle est due aux structures dans lesquelles sont mis les individus. C'est une variante sophistiquée de l'effet de meute. On peut citer les exactions dans la prison irakienne d'Abou Grahib en mars 2004, mais aussi les exactions commises pendant la guerre d'Algérie //// Expérience de Milgram, 1963, montre que 60% de la population est capable de devenir en toute bonne foi un abuseur de sa fonction d'agent de l'autorité. C'est valable jusqu'au sommet de la pyramide ! ]
Je vois depuis 2 ans la décrépitude des services médicaux et je comprends la ligne des urgentistes. Cependant ils doivent avouer qu’ils ont pêché par trop d'arrogance et un certain racisme envers les confrères auxquels ils demandent aujourd'hui de l'aide. Oui mais, si tu maltraites quelqu'un que tu demandes, ne t'attends pas à avoir son approbation pleine et entière. Ou encore, si tu veux le beurre et l’argent du beurre, ne réclame pas en plus le sourire de la crémière. Les urgentistes ont besoin de nous les généralistes. Ils n’ont pas besoin de spécialistes. Ils doivent être gentils avec nous. Ce n'est pas parce qu'ils ont une SAMU avec un gyrophare aveuglant et épileptogène, ou une sirène assourdissante qu'ils doivent se considérer comme des cow-boys qui dégainent leur gros matos au moindre rhume. Ils craignent du patient sa mutation procédurière. Non ! C'est tout simplement qu'ils ne sont pas le médecin traitant, je veux dire qu'ils ne connaissent pas le patient. Ils ne le voient que dans une situation toute singulière et n’ont pas le temps de traiter avec lui de son habitus. Le patient n’est pas en reste, car étant des techniciens de la médecine, il n'hésite pas à les condamner. On a bonne foi de considérer qu'un technicien à une obligation de résultat, au moins une obligation de non aggravation de son cas. Les mêmes patients n'ont pas le même affect avec leur médecin traitant car il leur est plus dévoué. Cela dit, il ne s'agit pas pour les urgentistes de faire de l'humanitaire et du sentiment. Ce sont des virtuoses du geste vital et ils doivent le rester. Ils sont les seuls à pouvoir stabiliser un malade en phase critique et c'est à eux qu'on doit s'adresser dans ces cas, c'est leur boulot. Mais ensuite il est clair que le confrère qui gère son service en aval n'a pas les moyens matériels, humains, administratifs et autoritaires, judiciaires, temporels, cognitifs et expérimentaux. Notez que le facteur financier n'est pas dans les moyens manquants. Le problème n'est pas financier mais matériel, humain, administratif et autoritaire, judiciaire, temporel, cognitif et expérimental.
A) A propos des premiers intervenants :
*** Antoine Liégeois : infirmier urgentiste démissionnaire : beau clip. Ce que j’ai dit plus haut pour un bon médecin est valable pour un bon infirmier. Cet infirmier a démissionné de son poste ? C’est un bon infirmier ! On devrait lui donner une médaille !
*** Malika Belarbi : animatrice et CGTiste de la santé en EHPAD. Je dois rappeler qu’un médecin qui ne se déplace pas pendant sa garde est foutu déontologiquement et civilement, voire pénalement. Cependant je suis témoin du fait qu’il existe des grands CH où il n'y a pas de médecin de garde car le planning n’est pas bien géré par la direction ou par les équipes médicales qui en ont la délégation. l'intervenante rappelle les ratio Nbre soignant / Nbre patient = 0.4 tout personnel hospitalier confondu, cuisinier et paysagiste compris. Ce ration tombe à 0.25 au lit du patient.
*** Philippe Halimi : Pt de l'Association Nationale Jean Louis Mégnien (maltraitance au travail) évoque "la pathologie de l'empêchement". Le fonctionnement, le management ne respecte pas les personnes. Les soignants se sentent culpabilisés. Au CHU de Grenoble : suicide d'un neurochirurgien sur son lieu de travail. Se suicider c'est bien mais pousser une bonne gueulante peut être bien plus efficace. Pourquoi ne l’a t-il pas fait ? La T2A est en défaveur des patients. La loi scélérate de 2009 qui dit que l'hôpital est une entreprise comme une autre donne de grands pouvoir aux directeurs. Et aucun contrepouvoir. Les directeurs font ce qu'ils veulent et les Conseils Médicaux suivent. C’est le théâtre de la stupidité. Comme par exemple de demander si on ne peut pas opérer plus vite !!
*** Jean Charles Faivre-Pierret : psychiatre directeur du CH de Saint-Cyr-au-Mont-d'Or. Les lignes managériales sont différenciées selon les CH. Elles doivent être interrogées. Pourquoi ne pas valoriser les directeurs hospitaliers sur le bien être plutôt que sur les lignes budgétaires ? La circulaire Jean-Marc Hérault en 2013 explore et donne des recommandations sur les risques psycho-sociaux dans les services médicaux hospitaliers. Les conflits de valeurs pour les médecins sont un critère de risque psycho-social. [Les conflits de valeur ont été exposés en 2011 dans le rapport Gollac, il s’agit de conflits éthiques, d’impression de travail inutile, de qualité empêchée ou non reconnue]. Le directeur doit être en mesure d’évaluer les situations psycho-sociales et doit négocier avec les médecins et les autres soignants, or donc qu’ils ne discutent qu’avec les cadres. La qualité de vie au travail ne peut pas être bien appréciée avec les méthodes et protocoles actuels. Il y a un problème de méthode. Le management est plus en cause que les contraintes financières, à cause des conflits de valeur, de la dépersonnalisation, de l’épuisement. Le directeur n'est pas omnipotent. Il y a un directoire composé par lui-même, le médecin chef de pole et dans les CHU le doyen de l’université. Ils doivent avoir un projet d'établissement. Un projet d'avenir et social pour l’établissement. Or on est au bout du système de financement. La tarification à l'acte (la T2A) a été trop loin. Les polypathologies ne sont pas assez reconnues, comme la gériatrie, les pathologies chroniques et la psychiatrie.
*** Dr François Braun : Pr de MG Urgences France. Il n'y a pas assez de lit pour une pyélonéphrite sur terrain débilité et qui arrive aux urgences pour décompensation cardiaque, décompensation diabétique. Les urologues n'en veulent pas, ce n'est pas chirurgical. Les diabétologues n'en veulent pas et les cardiologues disent idem. Alors dans ces conditions que voulons-nous de l'hôpital dans notre population vieillissante ? Le ratio Nbre de lits / Nbre d'habitant est satisfaisant mais on hospitalise trop longtemps dans les services médicaux.
[il faut de bons médecins généralistes en aval des services d'urgence. Il n'y a plus besoin d'avoir une certification spéciale genre PH ou titularisation. Ces titres sont de la foutaise, ils prouvent l'incompétence du médecin à être au chevet de son malade, là où est sa seule place, là où il apprend son métier, et là où il met en pratique les connaissances en sciences humaines qu'il accumule passionnément depuis sa première année de médecine]
Les urgentistes se sentent mal car ils n'ont pas le sentiment de faire entièrement leur travail. Le personnel est mal utilisé. Il faut repenser l'organisation de l'hôpital. L'hôpital est devenu une chapelle avec ses particularités propres à chacune. Les EHPAD manquent cruellement de médicalisation.
B) deuxièmes intervenants : Financer le soin = un choix de société
*** Claudine Boisorieux, la maire de Clamecy expose la situation de désertification de sa ville avec la fermeture du service des urgences hospitalières locales. (Elle voulait donner sa différence entre médecins remplaçants et médecins intérimaires mais n'a pu le faire car le journaliste lui a posé une question. C'est dommage je suis curieux de connaître cette différence car je suis à la fois remplaçant et intérimaire et peut être suis-je schizophrène sans le savoir ?)
*** Pierre André Juven, Dr chercheur en socio-économie expose l’idée de la proximité des soins. Celle-ci est revendiquée dans les déserts médicaux. C'est une crise de l’organisations de l'hôpital et non une crise de leurs finances, or les soignants pensent que le problème est financier ! Serait-ce la faute du T2A qui pousse à la productivité ? La T2A est la tarification à l'acte et ce n'est pas une dotation budgétaire, l'acte est distribué dans des tableaux pour une cotation particulière. 2400 groupes de séjours sont nécessaires pour scanner l’ensemble de la complexité des pathologies. [C’est un gros annuaire pas très bien classé et dont le moteur de recherche est mal embranché. Sans compter le risque évident de vision uniforme du parcourt de soin. Au final il n'y aura plus besoin de médecins.] La T2A est aussi un outil politique car les modalités d'allocation des tarifs sont difficilement contestables par les directeurs d'établissement. Des acteurs ont réussi à focaliser, à cibler la T2A, comme étant la cristallisation de "l'hôpital entreprise". Il faut savoir que des médecins DIM spécialisé dans la transcription du codage T2A sont employés particulièrement à cette tâche. Ça c’est un job peinard pour un toubib ! Où doit-on s’inscrire pour bénéficier de ce privilège ? Heu, la voiture est de fonction ? L'hôpital est complexe par la différenciation des acteurs qui y procèdent. Et l'Etat a voulu que les CH et CHU ne soient plus des administrations professionnelles (médicales), c’est de là que les soucis viennent.
*** Monique Iborra : député LREM évoque le numérus clausus. Elle pense que la pertinence, la permanence, la qualité des soins sont à discuter. "Heureusement qu'on a les urgences !" La T2A est un souci sérieux. On a tout de suite l’intuition qu’on peut facilement multiplier les actes. C’est clair ! On peut même en déclarer des qui n’existent pas, il suffit d’un peu de malice. Elle nous explique la réforme de la T2A à venir : actuellement 200 milliards de dépenses de santé par an, dont 80 pour l'hôpital (progression maitrisée de l'ONDAM). L'ONDAM décélère sa participation aux dépenses de santé. On a donné trop de pouvoir aux directeurs au dépend des médecins avec cette T2A. Ce système est à bout de souffle. Il pousse en une fuite en avant [pourtant] régulée en amont au parlement par la loi sur le budget. Il faut inventer rapidement un nouveau modèle qui ne peut être la T2A. L'organisation de la fonction publique hospitalière, les conditions de travail, le statut du personnel doivent être discutées et redéfinies. La T2A ne devrait assurer que 50% des dépenses, charge à l’établissement de trouver comment réformer les soins pour flécher les usagers et non pour [faciliter] les catégories de soignants. Car il faut favoriser le patient et non les catégories de soignants. [Autrement dit, il faut que les soignants changent de comportement !] L'argent public il y en a beaucoup, mais il est distribué à des structures. La complexité des dons est un critère de mauvaise gestion. Pour un EHPAD le forfait journalier est la somme de 3 forfaits : soin, dépendance, hébergement => dispersion des acteurs. Aujourd’hui l'objectif n'est plus catégoriel (comme il l'a toujours été) mais humaniste et dirigé vers le patient. C’est un objectif mais encore rien n’est fait.
[Je pense pouvoir être raccord avec cette députée car je ne vois que des services pitoyables à cause de cadres parfois crapuleux : J'ai vu des IDE et des ASH se rompre les reins et les épaules à cause d'une cadre qui n'écoutait pas les ordres du médecin en ce qui concerne les entrées et les sorties. J’ai observé des conséquences comparables sur les patients.
Il faudrait aussi parler des soins palliatifs : les équipes tournantes n'ont aucun intérêt et coûtent chers, autant qu’on ampute le médecin de ses droits et prérogatives. Ces équipes prennent parfois l'autorité sur le médecin alors qu'elle ne sont composées que de paramédicaux.
Combien de démissions ai-je faites à cause de tout cela ? Parfois pour mes patients, parfois pour mon personnel. Comment dois-je considérer les chefs d'établissement : inopérants ? incompétents ? malveillants ? Paresseux ? Paranoïaques ? Certains de mes confrères sont malheureusement trop complaisants envers cette administration financière. Ils en viennent à être très anti-déontologiques, insultants et malveillants, et pratiquent des escroqueries charlatanesques. Tout cela est vraiment à revoir.
Je suis inscrit à Pôle emploi comme cherchant un poste de médecin salarié. Jamais ce centre ne m’a proposé un poste en 2 ans. Le plus décent était celui d’une infirmière sous cadre de direction. J’ai demandé si je devais mettre une jupe courte pour exercer.
A propos du numérus clausus : pensez-vous vraiment qu’un médecin puisse se voir proposer un poste de secrétaire de greffier ? Maltraiter ses médecins c’est comme maltraiter ses avocats, ses juges, ses militaires, ses boulangers, ou ses amis.
FIN.