La gériatrie est une science médicale jeune qui n’est inscrite au tableau de l’Ordre seulement depuis 2004. Autrefois, on faisait une capacité de gériatrie après son doctorat en médecine. Cette reconnaissance tardive montre l’évolution démographique du profil de notre société mais aussi l’évolution des mentalités.
À l’époque, s’occuper des vieux n’était pas quelque chose de très glorieux. Il existait des immenses longs séjours, sortes d’héritage de la politique asilaire hospitalière pour “les impécunieux et les imprévoyants” (Foucault).
Finalement les gériatres étaient des gens assez militants et engagés qui avaient à cœur de promouvoir une prise en charge “standard” pour les sujets âgés. Ils étaient ceux qui s’occupaient des “sans” : sans dents, sans ressources, sans avenir, parfois sans famille… C’est sans doute une des choses qui m’a le plus séduit.
Il faut dire qu’à l’époque, quand vous appeliez un réanimateur pour lui proposer un patient de 85 ans en détresse, on s’exposait à une réponse du genre : “Pourquoi tu me déranges ?”. On devait alors se débrouiller en salle pour faire ce que l’on aurait sans doute dû faire ailleurs pour des patients qui n’étaient pas admissibles dans ces services.
Pendant longtemps, la fameuse fracture du col de l’octogénaire « cassait un peu les pieds » aux orthopédistes qui la faisaient un peu quand ils avaient le temps, c’est-à-dire en fin de programme, quelques jours après l’entrée : ce n’était jamais une urgence, alors qu’aujourd’hui, dans les UPOG (unités périopératoires gériatriques), c’est tout le contraire. Souvent le malheureux se dégradait tellement qu’il finissait par devenir inopérable ou était opéré avec de telles comorbidités qu’il mourait assez vite et pas toujours dans des conditions optimales, les soins palliatifs étant ce qu’ils étaient et sont encore parfois.
J’ai coutume de dire que mes confrères spécialistes d’organe ont inventé le tri sélectif avant tout le monde ou que la définition la plus explicite du « vieux », c’est celle qu’ils donnaient en ne les admettant pas dans leur service (cette définition est tellement incontestable qu’elle s’applique encore).
Dans ces temps pas si reculés, à l’orée du siècle, sortaient les premières études qui montraient que finalement l’âge supérieur à 75 ans n’était pas rédhibitoire à l’entrée en réanimation et que comptaient plus le score ASA ou le score APACHE (scores de gravité), c’est-à-dire en fait l’état général et son risque de mortalité du patient. Immense pas en avant !
Petit à petit, les choses ont progressé, il a fallu que les hôpitaux, la démographie évoluant (quand j’ai commencé la spécialité, on venait de passer d’un âge du vieux de 65 ans vers 75 ans et aujourd’hui on est largement au-delà de 80 ans dans les services), recrutent des gériatres de plus en plus considérés.
On a ouvert depuis des unités de gériatrie aiguë vouées à une prise en charge adaptée des sujets âgés. Idée généreuse et rationnelle, sauf que je n’ai jamais su très bien si finalement elle n’avait pas été contre-productive. Car de fait on a créé des « hangars à vieux » où on peut souvent admettre tout en raison de l’âge, permettant à certains collègues de se défausser de certains malades, alors que les interventions des équipes mobiles de gériatrie intra-hospitalière permettent en théorie d’avoir dans n’importe quel service l’avis spécialisé du gériatre.
Dans ces unités, les conditions de travail sont difficiles, notamment pour les personnels paramédicaux qui vous disent souvent pour nombre d’entre eux : “Tout sauf la gériatrie !”. Néanmoins ces unités rendent des services considérables et ont apporté un vrai supplément d’âme et de technicité dans les prises en charge et sont aujourd’hui plus que légitimes.
Cette période, juste avant le Covid, peut être considérée comme une ère “bénie”, “ascendante” pour la prise en charge et le parcours de soins des sujets âgés. C’était loin d’être parfait mais c’était déjà mieux.
Depuis, nous avons assisté au cataclysme qui s’est abattu sur notre système de santé. Fermeture de lits dont on se relève à peine, avec départs de professionnels expérimentés. Naufrage de la médecine de ville, avec disparition de nombreux médecins généralistes partis en retraite, avec comme conséquence principale des patients âgés, parfois peu mobiles, sans médecins et surtout avec la dégradation des conditions de circulation (embouteillages permanents, voie vélos…) qui s’ajoute à la pénurie : la disparition de la visite à domicile. Disparition dont sont victimes en premier nos ainés peu adaptés au vélo… Pas de kiné à domicile (la majoration de prise en charge est de 4 euros…), parfois il est difficile d’obtenir même un simple prélèvement à domicile, notamment si c’est urgent. Et surtout fin de la visite en cas d’urgence de feu le “médecin de famille”, avec comme résultante le fameux transfert aux Urgences devenues, contre le gré des urgentistes, un territoire hostile. Temps d’attente à rallonge, acquisition d’escarres sur des brancards, mieux encore, hausse de la mortalité de 40 pourcent pour les plus de 75 ans après 24 heures sur un brancard ! Avec des patients âgés devenus au mieux une source d’embarras pour le système hospitalier, au pire d'empêchement de tourner en rond.
Aujourd’hui, nous sommes sans doute un peu revenus en arrière. Il n’est pas rare, faute de place, que quelqu’un qui devrait être hospitalisé soit renvoyé à la maison sous couvert d’un hypocrite réadressage au fameux médecin traitant dont les délais de rendez-vous se comptent en semaines, voire en mois… Qui peut dire qu’il n’a pas rencontré cette situation dans son entourage ? Le système impose aux urgences de travailler contre nature et fait peser sur lui la responsabilité de son inadéquation, habituant ces services à la banalisation de l’anormal.
Il nous faut être vigilants et de nouveaux militants dans cette période contrainte pour que les choix d’économies qui vont se faire ne s’imposent pas aux plus vieux de nos patients pour qui il existe un risque de tentation de réduire l’accès aux thérapies innovantes très couteuses en raison d’un “non-bénéfice à ces âges”… Voire même dont on risque de limiter les prises en charge dans les services spécialisés en raison de la pénurie de lits ou de professionnels. La limitation de soins vient naturellement avec un seuil plus bas quand on doit faire des choix, notamment pour l’admission dans des services de soins critiques. Des pays développés le font déjà, il suffit d’en parler avec ces Américains qui viennent se faire dialyser en France grâce à la « décriée » AME ou par le biais de conventions.
Nous devons imposer que les soins à domicile soient de nouveau accessibles, deux moyens : un peu de contrainte dans la rémunération sur objectif du généraliste et la valorisation conséquente des actes au domicile (les soins couteront forcément moins cher qu’un transfert en ambulance et que le cout faramineux d’un passage aux urgences dont le cout moyen est de 250 euros) et aussi un partage systématique pour les professionnels du soin en fonction des places de livraison et en cas d’urgence, pour un temps bref, des places handicapées et de convoyage de fonds.
Il faut aussi secouer l’institution hospitalière et ministérielle : on ose parler de qualité sur le mode d’une culture venue de l’industrie alors que l’éthique réclame une qualité des soins au sens premier du terme. Les soins des âgés fragiles doivent être hors T2A (tarification à l’activité) pour éviter les refus d’hospitalisations et les sorties trop précoces pour réduire la DMS (durée moyenne de séjour). L’échelle de mesure de la qualité des soins ne peut se limiter à l’argent. Qu’attendent les grands établissements pour créer des urgences gériatriques tenues par des gériatres formés et volontaires pour accueillir et orienter les patients âgés au moins aux heures ouvrables ?
L’éthique est un sport de combat et nous devons l’utiliser comme référence opposable à la tutelle et à l’administration chaque fois qu’une prise en charge discriminatoire en raison de l’âge est observée, tous nos anciens doivent continuer de bénéficier d’une prise en charge adaptée, conforme aux connaissances actuelles ! Cela doit être fait par les patients, leur famille et aussi et surtout par chacun des professionnels dans cette période qui semble bien chancelante tant financièrement que moralement.
Madjid Si Hocine
Gériatre-chef de service du pôle ambulatoire de l’hôpital suisse de Paris