Coronavirus: l'urgence de soutenir l’accouchement à domicile

Depuis le début du confinement, les demandes d'accouchement à domicile explosent. Les femmes craignent de donner naissance dans un lieu qui concentre les malades et réduit leur accompagnement. Elles sont confrontées au manque de sages-femmes pouvant les accompagner à la maison. Pour des raisons idéologiques, les pouvoirs publics se sont attaqué depuis des décennies à ces sages-femmes.

 

 © Jason Lander © Jason Lander
Depuis le début du confinement, les demandes d'accouchement à domicile explosent. Des femmes en fin de grossesse craignent d'accoucher à l'hôpital pour deux raisons. La première est la crainte légitime de contracter le virus dans ce lieu de concentration des malades. La deuxième provient des nombreuses restrictions imposées par les institutions hospitalières et les soignants eux-mêmes, comme le refus de la présence du père ou l’obligation de se soumettre à des actes médicaux liés aux contraintes du service (voir mon billet précédent Quand on est en guerre on n’accouche pas sur le front).

Malheureusement, les rares sages-femmes – une centaine, sur tout le territoire français, pour 750 000 naissances par an – qui accompagnent les accouchements à domicile ne peuvent répondre à cette forte demande d'accompagnement, parce qu'elles sont combattues par les pouvoirs publics depuis de nombreuses années.

L'accouchement à domicile est aussi sûr qu'à l'hôpital pour les grossesses à bas risque

Les études scientifiques s’accumulent pour démontrer que, pour les grossesses à bas risque, l’accouchement à domicile ne présente pas plus de risques qu’à l’hôpital.

Il y a quelques mois, la revue scientifique médicale de référence, The Lancet, publiait une méta-analyse incluant 500 000 naissances à domicile : The Hutton et al. 2019 Meta-analysis. Sa conclusion est limpide : « Le risque de mortalité périnatale ou néonatale n’était pas différent quand l’accouchement était prévu à la maison ou à l’hôpital. »

C’est précisément sur la base de cette accumulation de preuves scientifiques que les autorités de santé de plusieurs pays occidentaux ont intégré l’accouchement à domicile dans leur offre de soins destinés aux femmes enceintes.

L’exemple le plus connu est la situation aux Pays-Bas où l’accouchement à domicile n’est même pas perçu comme un projet alternatif tant il est considéré comme normal. Même si le pourcentage de femmes qui accouchent à domicile diminue d’année en année aux Pays-Bas, notamment parce que les femmes veulent avoir accès à la péridurale, il est encore de 13 %  sans que l’on n’ait jamais constaté d’hécatombe dans la population néerlandaise.

Au Royaume-Uni, depuis 2014, les pouvoirs publics encouragent les femmes à accoucher à domicile ou en maison de naissance, non pas pour de basses raisons économiques comme beaucoup en France voudraient le faire croire, mais pour des raisons de santé publique et de respect des préférences individuelles. L’autorité de santé britannique, le NICE, recommande d’expliquer aux femmes à bas risque de complication qu’elles peuvent choisir entre les différents lieux de naissance (à domicile, dans une maison de naissance attenante ou pas à un hôpital, ou dans un hôpital). Le NICE va même jusqu’à recommander l’accouchement à domicile ou en maison de naissance aux femmes ayant déjà accouché, parce que le niveau d’interventions médicales est moindre pour un même résultat périnatal pour les femmes et pour les bébés comparé aux accouchements à l’hôpital (Intrapartum care for healthy women and babies). Pour appuyer ses recommandations, le NICE publie deux tableaux. Le premier montre que sur 1000 naissances, il y a exactement le même nombre de bébés (2 ou 3) qui présentent de sérieux problèmes médicaux, en ce compris la mort périnatale.

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Le second donne les taux d’interventions médicales sur les femmes en fonction du lieu d’accouchement, avec une augmentation flagrante des épisiotomies, césariennes, extractions instrumentales et même d’hémorragies lorsqu’elles accouchent à l’hôpital.

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En France, la première enquête sur les accouchements à domicile, publiée en 2019 par l’Association professionnelle de l’accouchement accompagné à domicile, aboutit exactement à la même conclusion : il n’y a pas plus de décès périnataux en accouchant à la maison qu’à l’hôpital, mais beaucoup plus d’actes médicaux dans ces derniers. Cette enquête a porté sur 1046 femmes qui ont accouché à domicile en 2018. Aucun décès d’enfant ni aucun décès de femme n’a eu lieu. En outre, l’état de santé des mères et de leurs bébés après la naissance était globalement meilleur qu’à l’hôpital, comme l’attestent les chiffres ci-dessous.

 © Marie-Hélène Lahaye © Marie-Hélène Lahaye

 

La sécurité de l’accouchement à domicile est une idée contre-intuitive

Il faut reconnaître que cette idée qu’accoucher à domicile n’est pas plus dangereux qu’à l’hôpital est contre-intuitive.

Ce qui fait croire à la dangerosité de l’accouchement à domicile, c’est d’abord le souvenir des nombreuses mortes en couches dans le passé, et la croyance que c’est la généralisation de l’accouchement à l’hôpital dans les années 1960 qui aurait rendu l’accouchement plus sûr. Or ce n’est pas l’hôpital qui a fait s’effondrer la mortalité maternelle. C’est une invention majeure en médecine générale : les antibiotiques. Grâce aux antibiotiques, la fièvre puerpérale, cette grande tueuse de femmes en couches, a totalement disparu en Occident. Les antibiotiques ont aussi rendu les césariennes sûres à partir du début des années 1950 (avant les femmes mouraient non pas à cause des coupures du bistouri mais en raison des infections qui en résultaient), ce qui a permis de prendre en charge les 10 % d’accouchements qui se compliquent. Les statistiques montrent un effondrement de la mortalité maternelle juste après la seconde guerre mondiale, soit 15 ans avant la généralisation de l’accouchement à l’hôpital (voir mes billets « Il y a deux siècles, je serais morte en couches ». Vraiment ? et « Si je n’avais pas accouché à l’hôpital, je serais morte et mon bébé aussi ». Ah bon ?).

Une autre raison qui pousse à croire en la dangerosité de l’accouchement à domicile est la méconnaissance des deux logiques très différentes de prise en charge à l’hôpital et à domicile. A l’hôpital, la prise en charge des accouchements repose sur un système fordiste, industriel, standardisé, où les femmes sont abandonnées à elles-mêmes pendant une grande partie de leur travail, surveillées à distance depuis une salle de contrôle, et où les sages-femmes courent d’une salle d’accouchement à l’autre, en posant des gestes médicaux, eux aussi, standardisés. Il arrive régulièrement que des accouchements dérapent et nécessitent d’autres gestes médicaux qui finissent par créer des complications relevant d’une urgence. A l’inverse, lors d’un accouchement à domicile, la femme accouche à son propre rythme, sans actes médicaux inutiles qui pourraient perturber son accouchement, et avec une sage-femme qui lui est entièrement dédiée. Cette dernière a pour rôle de repérer toute potentielle complication à un stade précoce, d’organiser au moindre doute un transfert de la parturiente vers l’hôpital et de poser les gestes d'urgence pour stabiliser une complication grave. J’ai détaillé avec précision ces deux modes d’accouchement, y compris la gestion des urgences, dans mon billet Le mythe de l’accouchement qui dérape en quelques secondes.

Une dernière raison qui pousse à croire que l’accouchement à domicile serait plus dangereux est la difficulté d’accepter une idée, pourtant étayée scientifiquement, qui va à l’encontre du bon sens et même de l'expérience personnelle de la plupart des soignants, nombreux à pouvoir évoquer telle ou telle situation d'urgence à laquelle ils ont été confrontés. Je ne compte plus les soignants qui me disent « mais voyons, il est évident que l’accouchement à domicile présente plus de risques. D'ailleurs moi, dans ma maternité, j'ai eu tel cas d'accouchement catastrophique où la mère et le bébé seraient morts s'ils n’avaient pas été à côté d'un bloc opératoire ». On se retrouve dans la même situation que Galilée confronté à l’Inquisition pour avoir expliqué que la Terre tournait autour du soleil, alors qu’il était évident que c’était le soleil qui tournait autour de la Terre. Ne prendre que son point de vue subjectif ou son expérience personnelle comme référence empêche d’accéder aux clés de compréhension d’observations scientifiques plus globales.

L'interprétation biaisée des complications d'un accouchement

Évoquer l'accouchement à domicile fait invariablement surgir des propos de femmes expliquant qu'elles seraient mortes ou auraient perdu leur bébé si elles avaient donné naissance ailleurs qu'à l'hôpital. Bon nombre de personnes brandissent une épouse, une amie, une tante qui serait décédée à défaut de médicalisation, alors même que leur grossesse était parfaite et que leur accouchement était à bas risque.

Il s'agit en réalité de la traduction individuelle des pourcentages nettement plus élevés d'interventions médicales pratiquées dans les hôpitaux.

Par exemple, les hôpitaux comptent beaucoup plus d'hémorragies de la délivrance qu'à domicile. L'usage d'ocytocine pour accélérer et renforcer les contractions y est une pratique massive, puisque plus de la moitié des femmes qui accouchent se voient administrer cette hormone de synthèse. L'ocytocine double pourtant le risque d'hémorragie grave.

En outre, de nombreux actes médicaux tel que l'épisiotomie, l'usage de ventouses et de forceps, l'expression abdominale, les révisions utérines sont souvent pratiqués au moment de l'expulsion. Ils le sont moins par nécessité médicale impérieuse qu’en raison du protocole et par la volonté d'accélérer les accouchements dans un but d'organisation de service hospitalier. Il est plus simple pour les soignants de convaincre une femme que son bébé est en danger en sortant des forceps, que de lui expliquer que le personnel n'est pas assez nombreux et qu'elle doit subir cette intervention pour leur permettre de rejoindre une autre femme qui accouche au même stade dans la salle voisine.

En réalité, les complications provoquées par l'hôpital lui-même alimentent l'idée que l'accouchement est très dangereux et qu'il ne peut pas se faire en-dehors de cette structure. Il serait pourtant plus judicieux de se demander pourquoi certaines femmes en parfaite santé, avec une grossesse idyllique, frôlent la mort en accouchant dans un hôpital.

Une chasse aux sorcières pour des motifs purement idéologiques

La plupart des femmes qui font le choix rationnel d'accoucher à domicile sont très informées sur l'état de la science et sur la réalité de l'accouchement hospitalier. Elles sont néanmoins confrontées à un problème de taille : le manque cruel de sages-femmes pouvant des accompagner à domicile.

La France fait figure d'exception au sein des pays occidentaux en menant une véritable chasse aux sorcières envers les sages-femmes à domicile. Pour des raisons purement idéologiques, les pouvoirs publics ont tenté depuis des décennies d'empêcher les femmes de choisir ce type d'accouchement en s'attaquant directement aux sages-femmes, notamment par le biais de leur assurance professionnelle.

La loi impose aux sages-femmes accompagnant l’accouchement à domicile de prendre une assurance couvrant leurs risques professionnels. Le problème est que le montant de cette assurance est de 20 000 à 25 000 € par an, exactement celui payé pas des obstétriciens. Contrairement aux sages-femmes, ces derniers peuvent se voir rembourser la moitié de cette assurance s’ils adhèrent au système Gynerisq. Ils ont par ailleurs des revenus nettement supérieurs à ceux des sages-femmes.

Pour les sages-femmes à domicile, ce montant représente quasiment l'entièreté de leur salaire et est donc impayable. Ce montant est en outre injuste puisqu’elles n’accompagnent que des grossesses a bas risque, après une sélection très minutieuse des femmes qui veulent accoucher à domicile. De plus, au moindre signe d'une complication, elles organisent un transfert vers un hôpital où la femme sera prise en charge par un obstétricien. Ce montant ne correspond donc pas du tout à leur risque professionnel réel. A titre de comparaison, les sages-femmes à domicile belges ne payent que 1000 € d'assurance annuelle.

Depuis 2013, l’étau s'est encore plus resserré sur les sages-femmes parce que l'Ordre des Sages-Femmes a reçu, du Ministère de la Santé, la mission de radier les sages-femmes qui ne disposent pas d'une assurance. Ce rôle de gendarme endossé par l’Ordre des Sages-Femmes contribue à faire de celles-ci des petites mains besogneuses au service des médecins. Des procès en radiation se sont succédé, poussant de nombreuses sages-femmes à abandonner leur pratique d'accompagnement des femmes à domicile en raison de la peur d’être visées par une telle procédure.

C'est comme ça qu'aujourd'hui, les femmes qui souhaitent accoucher à domicile ne trouvent plus de professionnels de la santé qui peuvent les accompagner.

Les conséquences en sont très graves pour les femmes. Certaines d’entre elles refusent catégoriquement d'accoucher à l'hôpital et se tournent donc vers des accouchements non accompagnés. Aujourd'hui, en 2020, en France, des femmes accouchent seules chez elles. Le phénomène est en expansion, et l’épidémie actuelle de Covid-19 le renforce encore plus.  

Une autre conséquence de la disparition des sages-femmes est l'émergence de charlatans qui se présentent comme ayant une vague formation de sage-femme à l'étranger et qui proposent leurs services sans aucun scrupule. Des femmes enceintes désespérées peuvent être tentées par leurs services, après avoir en vain cherché de vraies soignantes.

Croire qu'il suffit d'éradiquer les sages-femmes pour contraindre les femmes à accoucher à l'hôpital, dans un contexte où elles sont de moins en moins bercées par l'idéal de la médicalisation de l'accouchement, est mal connaître le besoin de liberté des femmes. Il se passe exactement la même chose qu'avec l'IVG : interdire l'IVG n'a jamais fait baisser le nombre d'avortements. Il a simplement provoqué de nombreux d'avortements clandestins et mis les femmes en danger.

L'urgence de soutenir à l'accouchement à domicile

Dans le contexte de réappropriation de leur corps porté par le mouvement féministe actuel, s’agripper comme le fait le ministère de la Santé à cette opposition purement idéologique contre l'accouchement à domicile est une attitude irresponsable. Au regard de l'état de la science et de la nécessité de permettre aux femmes de choisir librement la façon dont elles veulent mettre leur enfant au monde, il est indispensable de réhabiliter les sages-femmes qui peuvent les accompagner dans cet événement.

Les solutions sont très simples. Pour débloquer la situation, il suffirait au ministère de la Santé de faire une déclaration s'appuyant sur l'état de la science qui soutient l'accouchement à domicile comme une option légitime.

Il suffirait ensuite de lancer un moratoire sur la poursuite en radiation des sages-femmes à domicile ne disposant pas d'assurance professionnelle, le temps de trouver une solution avec les assureurs pour qu’ils proposent un montant d'assurance juste et conforme au réel risque couvert.

Il suffirait enfin d'encourager les hôpitaux à conclure des partenariats avec des sages-femmes à domicile pour que les transferts puissent se faire en toute sécurité physique et émotionnelle pour les futures mères.

Aucun moyen financier n’est nécessaire. Il s'agit juste de mettre fin à position idéologique sexiste qui refuse de reconnaître aux femmes la liberté de choix quant à leur accouchement et la libre disposition de leur propre corps.

 

Sources :

The Hutton et al. 2019 Meta-analysis, The Lancet, 9 août 2019.

Association professionnelle de l’accouchement accompagné à domicile, L’accouchement accompagné à domicile, Pratique des sages-femmes françaises accompagnant les naissances à domicile, Etat des lieux 2018, septembre 2019.

Intrapartum care for healthy women and babies, NICE, 3 décembre 2014. 

Belghiti J, Kayem G, Dupont C, et al, Oxytocin during labour and risk of severe postpartum haemorrhage: a population-based, cohort-nested case–control studyBMJ Open 2011;1:e000514. doi: 10.1136/bmjopen-2011-000514

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