Histoire des urgences médicales à Genevilliers

Vous voulez connaitre l’histoire de la permanence de soins de Gennevilliers ? je peux en raconter une partie, celle que je connais. Je suis arrivée en 1986, dans un cabinet (libéral !) de groupe de médecine générale

Vous voulez connaitre l’histoire de la permanence de soins de Gennevilliers ? je peux en raconter une partie, celle que je connais. Je suis arrivée en 1986, dans un cabinet (libéral !) de groupe de médecine générale, pas n’importe lequel : le cabinet (où je travaille encore) a été fondé en 1973 par des médecins qui ont aussi été fondateurs du MLAC (mouvement de libération de l’avortement et de la contraception) et de la revue Prescrire (revue indépendante sur les médicaments). Très rapidement j’ai connu l’association APLSG : association de professionnels libéraux de santé de Gennevilliers, qui regroupait des médecins, généralistes et spécialistes, des kinés, des pharmaciens et des infirmiers, -système pluraliste qui existe dans peu de villes - pour organiser la formation continue dans la ville, et qui s’occupait aussi des gardes.

Il y avait un système très original, le SMUG (service médical d’urgence de Gennevilliers) qui organisait les gardes d’urgence de jour comme de nuit. Nous étions de garde à tour de rôle par demi journée, moi c’était le lundi matin, pour faire les visites à domicile des autres médecins pendant qu’ils étaient en consultations dans leurs cabinet. Un de mes patients qui faisait une crise d’asthme très grave a ainsi été sauvé un matin par un de mes collègues. La nuit, nous prenions des gardes de 20h à 8h, comme nous étions une trentaine cela faisait une garde par mois et les jeunes médecins faisaient souvent celles des plus anciens, parfois fatigués. Le système prévoyait que le médecin soit accompagné par un ambulancier, d’une entreprise de la ville, payé par la municipalité. Cela avait été imaginé en concertation entre les médecins et la mairie, au moment où il y avait des bidonvilles à Gennevilliers. A l’époque, il y avait aussi des cités très perdues dans la ville où à l’écart, comme une cité SONACOTRA au-delà de l’autoroute d’où les gens n’appelaient jamais pour rien, et où c’était mieux d’être deux pour les secourir. Et les ambulanciers connaissaient la ville comme leur poche, et étaient équipés pour les urgences graves (oxygène etc). Pour les habitants, c’était la possibilité d’avoir un médecin à domicile toute la nuit, qui arrivait très rapidement et connaissait ses collègues et les ressources locales.

Puis est apparu le 15, numéro d’urgence centralisé, qui était une avancée  pour l’organisation des urgences de ville. Ce service renvoyait sur le SMUG pour Gennevilliers. Mais en même temps le système SOS-médecins a commencé à se développer, le 15 les connaissait mieux que notre service de garde local et parfois oubliait de nous appeler. Par ailleurs, la charge du coût des accompagnements était trop lourde pour la municipalité, et nous avons continué nos gardes sans les ambulanciers. Nous prenions les gardes à notre cabinet ou chez nous quand nous habitions dans la ville ou à proximité, c’était fatigant mais on pouvait s’organiser pour ne pas travailler le lendemain matin pour récupérer.  Mais progressivement, du fait du « doublon » avec SOS médecin, les appels devenaient plus rares et se concentraient sur la fin de nuit, (après 2h du matin, quand SOS médecins diminue ses effectifs) et cela devenait éprouvant de rester en éveil pour une ou deux visites en fin de nuit (surtout dans les cités où les autres médecins n’avaient pas très envie d’aller…). Il est devenu difficile de trouver des médecins de Gennevilliers volontaires pour faire les gardes de nuit. On a donc arrêté pour laisser la place à SOS médecins en se disant que c’était leur métier. Mais il y a eu quelques gags, où ils ne sont jamais venus alors que l’un d’entre nous était lui aussi de garde, et la situation –grave- n’a pu être réglée que le matin suivant par le médecin arrivant dans son cabinet.

Je fais partie des gens (très peu nombreux) qui pensent que le système de gardes de nuit aurait dû être maintenu localement. Je trouve que les permanences de soirée ne rendent pas le même service. Les gens doivent s’y déplacer, téléphoner au 15 auparavant, et payer le lendemain (ne serait-ce que le ticket modérateur-1/3- de 65 euros). Rien n’est prévu pour les gens très malades chez eux à 3h du matin quand SOS médecins n’arrive pas…Les gens qui appelaient pour une visite à domicile la nuit avaient conscience de déplacer le médecin et le faisaient rarement pour des motifs qui auraient pu attendre le lendemain. Ce n’est pas le cas des permanences de soins de soirée.

Il se trouve qu’à Gennevilliers, avec la ville d’à côté, Villeneuve-la-Garenne, nous sommes un certain nombre de cabinets de groupe de médecine générale qui avons fondé un « pôle de santé universitaire » avec d’autres professionnels de santé : infirmiers, pharmaciens, orthophonistes, podologues, psychologues…pour organiser la formation continue, des projets de recherche et l’accueil d’étudiants en stage. Dans notre programme il y a aussi la continuité des soins. Nous travaillons beaucoup avec un réseau d’accès aux soins, qui existe depuis 20 ans (ARèS 92, réseau sida-toxicomanie-précarité) et a contribué à nous aider à nous former et à savoir accueillir les personnes sans papiers et les aider à récupérer des droits pour pouvoir de soigner.

Nous essayons au maximum d’associer les médecins du centre municipal de santé à nos activités, en particulier les jeunes médecins qui y sont en stage et que nous connaissons pour les rencontrer au département de médecine générale de la faculté, car un certain nombre d’entre nous sommes maitres de stage et/ou enseignants de médecine générale. Ce n’est pas très facile car paradoxalement ils sont moins libres de leur temps que nous, et ils ont des consultations très chargées. Mais dans ces échanges, nous avons décidé de participer à la permanence des soins de 20h à 24h, pour voir ce qu’il s’y passait. Non sans l’avoir critiquée (pour ma part en particulier) comme pas forcément utile, et pas équivalente aux gardes de nuit que nous faisions auparavant. Allant plus loin, nous sommes un certain nombre à penser que cette offre de soins supplémentaire en soirée crée une activité qui est coûteuse pour les gens et pour la société et qui va à l’encontre du travail que nous faisons depuis des années auprès de nos patients, expliquant ce qui peut attendre le lendemain, et ce pour quoi il faut aller aux urgences.

Pour le moment, ceux d’entre nous qui ont assuré des permanences de soirée ont remarqué que peu de gens s’y présentaient (ce qui est bon signe ? les gens savent attendre…) et que la plupart des problèmes présentés, soit pouvaient attendre (justement) soit devaient être traités aux urgences (les vraies). J’y ai vu par exemple une petite fille avec des boutons qui démangeaient, un petit garçon qui avait de la fièvre sans autre problème, et un homme blessé au visage qui devait avoir une suture à l’hôpital. De plus, la facturation se faisant avant l’acte (à l’inverse de ce qui se fait dans nos cabinets) même si les gens ne payent que le lendemain, il a fallu écrire au service financier pour annuler celle de la personne qui devait aller aux urgences. Et je me demande ce qu’il se passerait si une personne n’avait pas de couverture sociale, pourrait-elle accéder au médecin si elle en a besoin, alors que l’on débute par l’acte administratif ?

Les centres municipaux de santé sont un atout pour les villes comme Gennevilliers ou les autres, mais ils n’ont pas toujours la souplesse des cabinets libéraux, petites structures où l’on peut passer la porte et être reçu, où les médecins peuvent décider quand ils vont à domicile et la durée de leurs consultations (20 mn à 1/2h chez nous, ce qui n’est pas toujours le cas des centres de santé, obligés de « rentabiliser » leur fonctionnement, lui aussi financé majoritairement par le paiement à l’acte). Quand les cabinets de médecine générale -qui fonctionnent très souvent en groupes- s’organisent en réseau pour leur formation et accueillent des étudiants, ils gardent leur côté fonctionnel, proche des patients, et attractif pour les jeunes médecins. Dans mon cabinet, actuellement nous sommes 5, dont quatre jeunes médecins. Dans le cabinet voisin, il y a 4 médecins, dont 3 jeunes, et plusieurs étudiants en stage.

Tout cela rapidement esquissé pour dire que la médecine générale en cabinet libéral n’est pas moins intéressante que celle en centre de santé, du point de vue de l’intérêt du métier et des services rendus à la population. Par exemple, nous faisons systématiquement le tiers payant (les gens payent un ticket modérateur de 6.90 pour une consultation de 23 euros ou rien s’ils sont à 100% ou ont la CMUc ou l’AME évidemment ou certaines mutuelles, et aucun d’entre nous –dans le pôle de santé- ne fait de dépassements), nous nous préoccupons non seulement de dispenser des soins mais aussi de suivre les gens dans la durée auprès de leur lieu de vie et de faire de la prévention et de l'information ( l'"éducation à la santé") et, avec l'aide des réseaux, de combattre les inégalités sociales de santé. Le travail en réseau et la collaboration avec les centres de santé sont nécessaires pour que l’offre de soins ait une logique, sans pousser à la consommation mais en donnant aux gens les moyens de savoir où s’adresser en cas de difficulté et quand il faut consulter en urgence.

Au-delà des vitrines, il faut réfléchir au mode d’organisation des soins et au mode de paiement des médecins, qui permettent de rendre service aux gens, de ne pas ruiner la sécurité sociale, et de développer une médecine à la fois performante et disponible pour tous.

Martine Lalande, médecin généraliste à Gennevilliers, rédactrice à la revue « Pratiques ou les cahiers de la médecine utopique »

 

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