Une santé inégale touchant surtout les plus pauvres

Travail réalisé pendant mes études sur l'état de la "pauvreté" en France en 2018

La France est souvent présentée comme un modèle de protection sociale, classée parmi les meilleurs pays du monde[1]. Notre système de santé devrait offrir les mêmes soins à tous les citoyens vivant en France, notamment aux personnes sous le seuil de pauvreté monétaire grâce à la Couverture Maladie Universelle (CMU) et la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C[2]). La réalité est plus contrastée, le non recours aux soins, les comportements à risques, les troubles psychologiques, la mortalité…sont d’autant perturbés que les conditions de vie sont mauvaises, (J. WARDLE, 2003, B. GALOBARBES, 2003).

  1. Une espérance de vie réduite

L’espérance de vie en France était d’environ 82 ans en 2016[3], mais il existe de grandes disparités selon les niveaux de vie. Les 20% des individus au niveau de vie les plus bas, vivent en moyenne 10 ans de moins que les plus riches, et 20 ans de moins en espérance sans incapacité[4] (E. CAMBOIS, 2008). L’espérance de vie (en bonne santé ou sans incapacité) augmente proportionnellement au niveau de vie, cet écart se maintient depuis ces 20 dernières années, ce malgré l’amélioration de la médecine. Cette particularité s’explique d’une part par la nature de l’emploi, les personnes disposant des plus bas revenus ont souvent des emplois ayant un impact physique et sensoriel (psychologique, stress, anxiété…[5]) qui les exposent davantage aux altérations, aux risques d’accidents et de maladies (N. SARTHOU-LAJUS, 2010). D’autre part les conditions de vie, le lieu de résidence ou le confort matériel ont des effets directs sur la santé. La situation géographique (accès aux services médicaux, sociaux, transports, pollutions…), les facteurs psychosociaux (sentiment de solidarité, de sécurité, accès à l'information, soutien social…), et le parcours individuel (dépression, précarité, accidents…) ont des impacts sur la santé. En comparaison l’espérance de vie des individus restés inactifs est plus faible de 10 ans, et de 18 ans si on raisonne en espérance de vie sans incapacité, que les personnes ayant occupées un emploi (E. CAMBOIS, 2008). L’état de santé est fortement lié au parcours vécu. Selon sa mobilité sociale, la continuité de son parcours professionnel ou personnel[6], sa qualification, l’individu jouira d’une plus ou moins bonne santé[7].

 2. Les non-recours, quand la santé n’est pas une priorité

Les inégalités face à la santé semblent n’être que le reflet des inégalités sociales, les renforcent et les nourrissent[8]. Afin de « garantir l’accès à la gratuité des soins » aux personnes disposant des plus faibles ressources, l’État a mis en place un ensemble d’instruments. La plus connue est la CMU-C, qui est une protection gratuite, équivalente à une mutuelle moyenne française[9]. Pour pouvoir en bénéficier, il faut déclarer moins de 8 723 € par an en 2017. En 2016, il y avait 4,91 millions de personnes affiliées[10], en progression de 30% depuis 2008. Pour les personnes dépassant ce seuil mais qui ont des revenus inférieurs individuels à 11 776 €, il existe l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS), une aide financière afin de pouvoir avoir une mutuelle. En 2014, 1,2 millions d’individus étaient bénéficiaires, en hausse de 100% par rapport à 2008. La dernière aide, réservée aux étrangers en situation irrégulière, est l’Aide Médicale d’Etat (AME) qui garantit, comme la CMU-C, la prise en charge à hauteur de 100% des tarifs de la sécurité sociale. En 2014, le nombre de bénéficiaire était d’environ 280 000 individus, en hausse de 30% depuis 2008[11].

Ces instruments devraient permettre de garantir à tous les individus d’accéder à une mutuelle, mais en 2012, environ 5 millions de personnes n’avaient pas de complémentaire, nombre constant depuis une dizaine d’années[12]. Ces individus ont pour la majorité de faibles revenus et/ou sont inactifs. Près de 50% des individus composant le premier décile de niveau de vie ne disposent pas de mutuelle, et encore 25% au deuxième décile[13]. On peut trouver trois explications à ce phénomène. La première raison est les difficultés économiques. Près de 60% des personnes qui n’ont pas de mutuelle l’expliquent par l’impossibilité financière de pouvoir adhérer à une mutuelle (J. DEFOURNY, J. FAILON 2011). Cette proportion est surtout très élevée chez les chômeurs et les inactifs. D’ailleurs on retrouve ce même problème pour l’accès à certains soins, notamment les moins bien remboursés. En 2016, les 10% des plus faibles revenus sont plus de 50% à déclarer avoir reporté ou annulé une consultation chez le dentiste, en augmentation de 22 points par rapport à 2008[14]. Ils sont près de 40% dans ce cas pour des consultations chez l’ophtalmologue, + 33% par rapport à 2008. Plus de la moitié ont renoncé à l’achat de lunette sur l’année écoulée. Comme l’indique A. PERRIN-HEREDIA, même si l’aspect financier est souvent cité, ce n’est pas tant les revenus, que leurs affections qui sont problématiques.

Le second obstacle rencontré sont les difficultés administratives et le manque d’informations. Environ 30% d’individus (entre 1,5 et 3 millions) sont éligibles à la CMU-C mais n’y ont pas recours, cette proportionnalité monte à 70% pour l’ACS. Concernant l’AME, le non recours est extrêmement compliqué à calculer, la fourchette se situant entre 50% et 100%[15]. Une partie de la population éligible ne connaisse pas leurs droits par manque d’informations[16]. Pour ceux qui sont avisés de leur éligibilité, les embuches administratives rendent compliqué l’accès à ces aides. Les difficultés administratives invoquées sont souvent liées aux barrières de la langue, la difficulté de compréhension ou les difficultés matériels (absence d’outils informatiques, impossibilité de déplacement…) (C. DESPRES, 2013). 

Le dernier facteur explicatif est le parcours individuel, le rapport à la santé influençant le choix d’avoir une mutuelle ou non. Parmi les personnes ne possédant pas de mutuelle, ils sont 10% à n’avoir jamais pensé à adhérer à une mutuelle, et 12% ne souhaitent pas être couverts[17]. Pour la première catégorie, cet « oubli » peut s’expliquer par un manque d’informations, une priorisation autre (la santé n’est pas une priorité), voir une phobie administrative (M. VOGEL, 1989). La deuxième catégorie a une réflexivité légèrement différente. Les problèmes administratifs existent aussi, mais l’envie d’indépendance vis-à-vis du « système », les contraintes liées à l’obtention de ces aides, ainsi que la peur de la stigmatisation sont des facteurs explicatifs (B. BERRAT, 2008, O. BEAU, A. FLOTTES, H. MAGNON, J. WINO, 2014).

L’obtention de ces aides implique de rendre des comptes réguliers à l’administration française (déclaration des revenus, entretiens réguliers...) contraignant les bénéficiaires à respecter une procédure qui a tendance à les stigmatiser et à altérer leur confiance en eux (S. LEDUC, 2008, B. BERRAT, 2008). Ce stigmate est renforcé par le jugement des individus non bénéficiaires de ces aides, qui considèrent, pour près de 35% d’entre eux, qu’il est facile de se soigner avec la CMU-C[18], que les allocataires sont des fraudeurs à la sécurité sociale ou encore que ce dispositif coûte cher[19]. Sans exclure le fait que certains individus fraudent[20], la violence symbolique, lorsque que les praticiens demandent la mutuelle (J. F. CHADELAT, 2012), et la crainte du refus de soin[21] (environ 20% des praticiens éconduisent les allocataires de la CMU-C[22]) font qu’une partie refuse même de se soigner. 

 

Les inégalités face à la santé se reproduisent, les enfants des familles appartenant au premier décile du niveau de vie sont en moins bonne santé que les autres, particulièrement sur les problèmes dentaires (T. DE SAINT POL, 2009). Les troubles mentaux, la dépression et l’anxiété, touchent davantage les faibles revenus, ce qui a une incidence sur la scolarité de leurs enfants (V. DELVENNE, 2007).

 

 

 

[1] Glassdoor Economic Research, Where are the Best Social Benefits in Europe?, 2016. < URL : https://www.glassdoor.com/research/studies/europe-fairest-paid-leave-unemployment-benefits/>

[2] Pour plus de renseignements sur la CMU et CMU-C  il est possible de consulter le site Améli < URL : https://www.cmu.fr/cmu-complementaire.php>

On devrait sans doute parler depuis janvier 2016 de Protection Universelle maladie (PUMA) et c de Protection Universelle maladie complémentaire ( PUMA-C) mais il semblerait que les anciennes dénominations ont été conservées au sein des administrations

[3] Insee, Tableaux de l'Économie Française Édition 2017, 2017. < URL : https://www.insee.fr/fr/statistiques/2587886>

[4] L’Insee utilise les PCS pour analyser la différence espérance de vie, aucune valeur existe en se basant sur le niveau de vie. Pour trouver de tels chiffres, je me suis basé sur les données de l’Insee, ainsi que sur des données démographiques Canadiennes et Etats-Uniennes.

[5] Insee L'exposition aux risques et aux pénibilités du travail de 1994 à 2003, 2006. < URL : https://www.insee.fr/fr/statistiques/1371945?sommaire=1372045>

[6] Par exemple la pauvreté pendant l’enfance peut entraîner d’importants déficits psychologiques à l’âge adulte (T.A. HIRSCHL, 2001)

[7] DARES, Parcours professionnels et état de santé, 2010. < URL : https://www.epsilon.insee.fr/jspui/bitstream/1/13386/1/article201014.pdf>

[8] M. GELLY, H. BRETIN, L. KOTOBI, P. MARICHALAR, C. MAURIETTE, L. PITTY, A. MARIETTE, A. NELSON, Quand la santé décuple les inégalités, Agone, 2016. 208 pp.

[9] Drees, ESPS SNIIRAM, 2012, < URL : http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/CNAMTS___Le_SNIIRAM_et_les_bases_de_donnees_de_l_assurance_maladie_en_2011.pdf>

[10] CMU.FR < URL : https://www.cmu.fr/cmu-complementaire.php>

[11] Sénat, Rapport de l’assemblé national du 9 juin 2011 sur l’évaluation de l’aide médicale de l’État, 2015. < URL : http://www.assemblee-nationale.fr/14/rap-info/i3196.asp>

[12] IRDES, Enquête Santé et Protection Sociale, 2012 < URL : http://www.irdes.fr/recherche/rapports/556-enquete-sur-la-sante-et-la-protection-sociale-2012.pdf>

[13] IPSOS, Baromètre 2016 Ipsos / Secours populaire : plus de renoncement aux soins 2016, 2017. < URL : https://www.secourspopulaire.fr/sante-la-situation-se-degrade-depuis-2008>

[14] Ipsos Secours populaire, op cit.

[15] Les défenseurs des droits, Les refus de soins opposés au bénéficiaires de la CMU-C, de l’ACS et de l’AME, 2014. <URL : https://www.defenseurdesdroits.fr/sites/default/files/atoms/files/ddd_r_20140301_refus_soins.pdf>

[16] Ministère des Solidarités et de la Santé, Baromètre d’opinion de la Drees : rapports de la Drees, de BVA et d’IFOP, 2016. <URL : http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/recueils-ouvrages-et-rapports/rapports/article/barometre-d-opinion-de-la-drees-rapports-de-la-drees-de-bva-et-d-ifop>

[17] Ministère des Solidarités et de la Santé, op. cit.

[18] ATD quart monde, Les idées reçues sur les pauvres et la pauvreté, 2014.

[19] Ce dispositif coute environ 2 milliards sur un budget de 187 milliards. < URL : http://www.securite-sociale.fr/Chiffres-cles-de-la-Securite-sociale>

[20] La fraude est évaluée à environ 2 millions d’Euros par ans, sur un total d’environ 350 millions d’Euros de fraudes aux prestations sociales détectées par la sécurité sociale. < URL : http://www.securite-sociale.fr/La-fraude-sociale>

[21] Pratique normalement interdite

[22] Assemblée nationale, Commission des affaires sociales, Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, 2016. < URL : http://www.assemblee-nationale.fr/14/pdf/cr-mecss/15-16/c1516011.pdf>

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