AF447 : Un rapport troublant

Pour couper court aux rumeurs et fuites qui se multipliaient dans la presse internationale, le BEA (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses) a publié hier après midi un premier rapport factuel décrivant les dernières minutes du vol Rio-Paris AF 447 qui a disparu le 1 juin 2009 en faisant 228 victimes.

 

Je pense que tout le monde a déjà lu dans la presse le compte rendu résumé des 4 dernières minutes de ce vol mais à mon avis, le mieux est encore de lire le rapport original du BEA car il n’est ni très long ni très technique. Le petit glossaire suivant devrait aider la lecture :

 

- MTOW = Max Take Off Weight = Masse maximale au décollage

- PF = Pilot Flying = Pilote aux commandes.

- PNF = Pilot Not Flying = Le pilote qui n’est pas aux commandes de l’avion et fait fonction de co-pilote.

- PNC = Personnel Navigant Commercial = Hôtesses et Stewards.

- ISIS = Integrated Standby Instrument System = Instrument électronique autonome qui affiche et calcule de manière indépendante les informations critiques pour le vol (horizon artificiel, attitude, vitesse air, altitude, …). C’est un instrument d’ultime secours à utiliser en cas de panne de tous les autres systèmes. Il est situé au milieu du cockpit, entre les deux postes de pilotage.

- N1 = Vitesse de rotation du premier étage du compresseur du turboréacteur exprimée en pourcentage de la vitesse maximale. De manière approximative, c’est le pourcentage de la poussée du réacteur par rapport à sa poussée maximale

- TO/GA = Take Off / Go Around = Cran de la manette des moteurs utilisé lors du décollage (Take Off) ou pour annuler un atterrissage mal amorcé (Go Around). En pratique, on met les gaz à fond.

- PHR = Plan Horizontal Réglable. C’est une partie de l’empennage horizontal (la petite aile à l’arrière) de l’avion. A l’arrière de l’empennage il y a un aileron (l’élévateur) commandé par le manche du pilote (un joystick chez Airbus) pour cabrer ou piquer l’avion. L’autre partie sur l’avant est à peu près fixe. En réalité elle est réglable en inclinaison de quelques degrés. En effet un avion est soumis à 4 forces : A) La poussée des moteurs (vers l’avant) qui s’exerce au centre de poussée (approximativement au milieu des moteurs). B) La trainée (résistance de l’air) qui s’exerce au centre de trainée (approximativement vers le milieu des ailes). Ces deux points n’étant pas au même endroit, cela exerce un couple de rotation. C) Le poids (vers le bas) qui s’exerce au centre de gravité. D) La portance (vers le haut) qui s’exerce au centre de portance (quelque part vers le milieu des ailes). Là aussi, ces deux derniers points ne sont pas au même endroit ce qui créé aussi un couple de rotation. La combinaison de ces couples de rotation créé une tendance permanente à piquer ou à cabrer l’avion. Pour rester en vol horizontal, il faudrait alors exercer une pression permanente sur le manche pour compenser cette tendance. Afin d’éviter d’exercer en permanence cette action sur le manche (donc sur les ailerons de l’empennage horizontal), on incline légèrement la partie « fixe » de l’empennage horizontal afin d’obtenir le même effet de compensation. On appelle ce réglage le trim de profondeur. Les calculateurs des commandes de vol de l’avion peuvent le régler et les pilotes disposent aussi d’une molette de réglage manuel.

- FL350 : Flight Level 350 : Niveau de vol (altitude) exprimée en centaine de pieds, donc dans ce cas 35000 pieds.

- Les altitudes sont en pieds (1 ft = 30,3 cm) et les vitesses en nœuds (1 kt = 1,852 km/h)

- Ne pas confondre attitude (angle de l’axe de l’avion dans le sens longitudinal par rapport à l’horizontale) et incidence (ou Angle d’Attaque – AoA) qui, dans le contexte du rapport, est l’angle de l’axe de l’avion dans le sens longitudinal par rapport au vent apparent (ou relatif).

 

 

J’espère qu’avec ces quelques éléments d’explication, la lecture du rapport du BEA sera plus aisée.

 

 

Revenons maintenant sur le rapport du BEA.

 

Ce rapport ne contient qu’un ensemble réduit d’éléments factuels :

- Des éléments sur la gestion du vol avant le début des problèmes : Tout est normal, il y a relève de l’équipage et celui-ci amorce une manœuvre d’évitement d’une zone turbulente en tournant à gauche de 12°.

- Des éléments sur les actions prises par l’équipage dans la phase de gestion des problèmes ainsi qu’un certain nombre des échanges verbaux entre les membres de l’équipage.

- Des éléments sur la situation de l’avion (altitude, vitesse, attitude, incidence, roulis, …).

 

 

En particulier, pratiquement aucun élément reflétant l’état de la situation dans le cockpit (nature des alarmes, état et contenu des affichages disponibles, procédures suivies ou non, …) n’est fourni par ce rapport.

 

Ainsi, lorsque l’on en fait une lecture, bien tranquillement assis dans son salon, devant son ordinateur, l’on ne peut que se dire que l’équipage a eu plusieurs réactions erronées qui ont conduit à la catastrophe finale. Or il manque tous les éléments contextuels du cockpit qui pourraient éventuellement expliquer ces décisions.

 

2h10mn05 : Le pilote automatique et l’auto-poussée sont perdus. Le PF prend le contrôle et compense un roulis à droite probablement initié par le pilote automatique avant qu’il ne se déclare HS. Mais le PF initie aussi une commande à cabrer (il tire sur le manche) qui va se révéler fatale.

2h10mn16 : Le PF annonce « on a perdu les vitesses alors » puis « alternate law » ce qui est une analyse correcte de la situation. Alternate law est important car cela signifie qu’entre autres, les protections contre une incidence excessive sont perdues.

 

Pendant une minute le PF persiste à cabrer. Sans les protections, l’avion obéit aux commandes et monte à toute vitesse (7000 ft/mn en vitesse ascensionnelle !). Ce faisant il perd de sa vitesse, prend une incidence excessive et finit par décrocher à 38000 pieds peu après 02h11mn.

 

La question qui se pose est donc la suivante : qu’est ce qui a donc pu inciter les pilotes à cabrer (monter) alors qu’a priori ils savent qu’il n’y a plus de protection en incidence (alternate law). Face à une telle insistance, le décrochage est la conséquence logique et inévitable.

 

Il y a un autre élément troublant. Le plan horizontal réglable (PHR – lire ci-dessus) de l’empennage horizontal voit son réglage passer de 3° (normal pour un vol de croisière) à 13° valeur très élevée, le maximum sur un A330 étant de 14°) toujours en faveur du cabrage de l’avion. Est-ce une conséquence de la persistance du pilote à cabrer ? Les pilotes ont-ils agit sur la molette de trim manuel ? Un des calculateurs des commandes de vol électrique (PRIM1 ?) a-t-il dysfonctionné ? Le plan horizontal réglable va dès lors rester orienté à cabrer à 13° jusqu’à la fin du vol. Un tel angle ne peut que rendre très inefficaces les commandes à piquer qui seraient nécessaires pour sortir du décrochage.

 

L’avion décroche donc et entame une chute de plus de 3mn30. La vitesse verticale de chute va dépasser 10000 pieds/minute (180 km/h) et l’incidence va rester supérieure à 35° durant toute la chute.

 

02h11mn40 : Le commandant a rejoint le cockpit et l’équipage est désormais constitué des 3 pilotes.

 

Pour sortir du décrochage, il faut initier un piquer afin de reprendre de la vitesse et diminuer l’incidence. Une fois la portance restaurée on peut alors espérer effectuer une ressource (passer de la chute en piqué au vol horizontal) avant la collision avec l’océan ou le sol. Or le rapport précise que les ordres du PF ont été majoritairement à cabrer. De plus, les rares ordres à piquer qui ont pu être exercés ont du être particulièrement inefficaces car le plan horizontal de l’empennage arrière est resté positionné à 13° pour cabrer l’avion !

 

A 2 h 12 min 02, le PF dit « je n’ai plus aucune indication », et le PNF « on n’a aucune indication qui soit valable ». L’équipage semble perdu mais a conscience de la chute quand le PF annonce à 02h13mn32 « on va arriver au niveau 100 » (10000 ft).

 

02h14mn28 : C’est la fin.

 

Ce rapport est dépourvu de tout élément contextuel sur la situation dans le cockpit, sur la nature des affichages disponibles et leur validité, sur les éventuelles procédures qu’auraient suivi l’équipage ... De ce fait il est implicitement à charge contre les pilotes même si le BEA n’exprime explicitement aucun jugement. Par contre, pour l’instant, il n’y a pas le moindre soupçon d’un problème impliquant Air France ou Airbus. Il est vrai que le salon du Bourget est proche !

 

Certes, ce rapport n’était pas prévu et est sorti sous la pression des familles, des fuites dans la presse et il faut reconnaître que l’analyse de tous les paramètres va prendre du temps.

 

Les avions sont de plus en plus automatisés mais en cas de défaillance, tout est renvoyé aux pilotes. S’ils s’en sortent ce sont des « héros ». Dans le cas contraire, il y a erreur de pilotage.

Mais un avion très automatisé fait de moins en moins appel aux capacités humaines de pilotage. En cas de défaillance, certes très rare, le pilote se retrouve dans une situation pour laquelle il est potentiellement peu entraîné et avec des systèmes complexes qui fonctionnent dans des modes dégradés qui peuvent être difficile à appréhender et à comprendre.

 

En première analyse, cet accident montre que les pilotes, pourtant a priori très expérimentés, n’ont pas su se sortir d’une situation délicate et semblent même l’avoir aggravée.

 

Une première réaction, a mon avis stupide, consiste à dire : Ils n’étaient pas assez bons ! Affaire classée. Facile et en plus ils ne peuvent plus se défendre ! Néanmoins, cela pose quand même le problème de la formation des pilotes à la gestion des situations délicates.

 

Au contraire, je souhaite que l’on exploite à fond cet accident pour jeter un œil critique sur le fonctionnement des systèmes et les procédures à appliquer lorsque l’avion est en mode dégradé:

- Quelles sont les informations dont disposent les pilotes, restent-elles valables, ne risquent elles pas de les tromper. Que devient l’ergonomie du poste de pilotage d’un Airbus face à ces défaillances multiples. Le foisonnement des alarmes est il pertinent ? sont-elles correctement hiérarchisées ?

- Les procédures d’Airbus et d’Air France à appliquer en cas de défaillance sont elles bien correctes, claires et concises. Ainsi, lorsque qu’un des moteurs de l’A380 de Quantas a explosé après le décollage de Singapour, les pilotes se sont plaints d’avoir passé près de deux heures à dérouler les procédures correspondantes aux messages de panne sans parvenir au bout et sans comprendre complètement l’ampleur des problèmes.

 

Pour conclure, cet accident n’a pas encore livré tous ses secrets ni tous ses enseignements. Si le « comment » commence à être compris, le « pourquoi » est loin d’être élucidé.

Le Club est l'espace de libre expression des abonnés de Mediapart. Ses contenus n'engagent pas la rédaction.