Les classes populaires et leur santé: nécessité de penser les habitus

Il s'agira dans ce texte d'aborder la manière dont les habitus produisent des rapports aux soins différents, des visions du corps et de la santé différentes.

Dans une émission de 1966 dont le sujet était le langage Pierre Bourdieu disait : « Ce que je veux dire, ce n'est pas que chaque individu est le détenteur d'une sorte de code personnel qui serait façonné par son expérience. Mais plus précisément, que chaque individu communique avec les autres par l'intermédiaire d'un code collectif tel que la langue. Code qu'il a en commun avec tous les gens qui ont reçu la même formation, la même éducation. […] Le problème central devient de savoir pourquoi les individus oublient que leur communication est médiate ? Pourquoi ils peuvent croire qu'ils se comprennent immédiatement les yeux dans les yeux ? Là je prendrais un exemple qui semble éloigné de notre discussion mais qui en est tout à fait proche : l'exemple de la perception de l'oeuvre d'art. Lorsque nous interrogeons des visiteurs de musée appartenant à des milieux populaires, ils y sont fort rares je le précise, sur l'expérience qu'ils ont de l'oeuvre d'art, ils disent immédiatement qu'ils ne comprennent pas, parce qu'ils ne connaissent pas la langue dans laquelle s'exprime les artistes. […] Alors que plus on s'élève dans la hiérarchie sociale, plus on va vers des sujets cultivés, plus l'inconscience de l'inconscient qu'ils engagent dans leur compréhension s'accroît. ».1

Les questions que soulève Bourdieu sur le langage peuvent être appliquées au langage médical, et au rapport à la santé : Comment les médecins peuvent-ils croire que leurs patients et eux se comprennent immédiatement les yeux dans les yeux, et cela indépendamment de la classe sociale du patient ? Comment les médecins peuvent-ils croire qu'ils partagent le même rapport aux corps et à la santé que leurs patients des classes populaires ? Comment les médecins peuvent-ils croire que la manière dont ils perçoivent le risque, la maladie, et la bonne santé est la même chez leurs patients les plus pauvres ?

Il s'agira dans ce texte d'aborder la manière dont les habitus produisent des rapports aux soins différents, des visions du corps et de la santé différentes. Et si la médecine se donne comme tâche de soigner et de prendre en charge tous les corps, il faut qu'elle s'en donne les moyens, et donc elle doit dans sa pratique prendre en compte les habitus et leurs effets.

Santé et nécessité :

« Le rapport au corps, la manière de percevoir la maladie ou un symptôme, les représentations de ce que sont la “bonne santé” et la médecine, sont des éléments intériorisés par l’individu et hérités socialement » écrivaient JérémyGeeraert et Elisabeth Rivollier dans leur article « L’accès aux soins des personnes en situation de précarité »2.De fait, la position qu'on occupe dans le monde social produit tout un rapport au monde, à soi et à son corps, et des phénomènes comme le non-recours aux soins des classes populaires sont l'expression du rapport que les classes populaires entretiennent avec le monde médical et leur corps.

Le non-recours aux soins ne s'explique par uniquement par le coût financier des soins ou par les barrières territoriales mais aussi par les barrières sociales entre les classes populaires et le système médical, et la manière dont les classes populaires perçoivent leur corps. Prenons pour exemple les raisons qui poussent certains à commencer leurs démarches pour bénéficier de la CMU3 :dans l'article « Le non-recours aux droits : l'exemple de la protection sociale » publié en 2008, Caroline Desprès écrit : « Les études que nous avons menées montrent qu’un certain nombre de personnes ne font pas valoir leurs droits tant qu’elles ne ressentent pas un besoin de soins. Elles ont tendance à moins anticiper des événements malheureux et vivre dans un immédiat consacré à régler les problèmes du moment. Ainsi, fréquemment, les demandes de CMU se font quand un besoin surgit, soit dans l’instant, soit programmé à brève échéance (une intervention ou une grossesse). ». Anticiper une maladie potentielle, aller voir le médecin juste pour s'assurer que tout va bien, faire des examens de routine, tout cela n'est pas en adéquation avec le mode sur lequel vivent les classes populaires et avec leur temporalité. Dans La Distinction le sociologue Pierre Bourdieu écrivait : « La nécessité impose un goût de nécessité qui implique une forme d'adaptation à la nécessité et, par là, d'acceptation du nécessaire, de résignation à l'inévitable […] » (p.433). En ce qui concerne la santé tout ce qui n'est pas vécu comme nécessaire, urgent, est vu comme superflu.

Pourquoi aller voir le médecin quand vous pensez ne rien avoir ? Pourquoi allez chez le médecin quand vous ne pensez rien avoir en sachant que votre temporalité ne vous appartient pas et qu'elle est rythmée par des heures de travail impossibles ? Voilà sur quel mode les classes populaires vivent leur santé et leur corps.

Toujours dans le texte de Caroline Desprès on peut lire : « Une frange de la population éligible – jeunes, étudiants, travailleurs pauvres – débourse une partie des soins quand il s’agit d’une visite épisodique chez le médecin, à l’occasion d’une pathologie aiguë, et se satisfait de ce mode de fonctionnement. Un changement de situation peut, par contre, amener à un dépôt de demande : par exemple, une jeune femme tombe enceinte et sollicite la CMU afin de prendre en charge l’avortement. Finalement, elle décide de garder l’enfant et sa demande est d’autant plus légitime à ses yeux qu’elle prévoit des besoins pour son enfant. De même, la survenue d’un besoin spécifique au coût relativement élevé peut amener à une démarche d’ouverture de droits : projection d’une intervention chirurgicale, besoin de lunettes, nécessité d’entreprendre des explorations complémentaires après des résultats de mammographie (gratuite dans le cadre de la campagne de dépistage) évoquant un cancer. ». On le voit, faire une demande pour pouvoir bénéficier de la CMU c'est penser qu'il y aura d'autres moments qui se présenteront où il faudra de nouveau recourir à des soins, et pour cela il faut se projeter dans le temps et avoir un rapport à sa santé proche de la prévention, de l'anticipation de la maladie éventuelle, ce qui n'est pas le rapports que les plus pauvres ont à leur santé et leur corps. Ce sont des événements comme des accouchements ou bien des soins très onéreux qui déclenchent la demande, autrement dit c'est la nécessité dans l'urgence qui déclenche les démarches. C'est au sein de la bourgeoisie que l'on trouve un rapport à la santé qui s'inscrit dans un temps long, que l'on trouve un recours aux soins qui ne s'inscrit pas dans l'urgence. Je tiens à préciser que ce que j'écris sur les liens entre classes sociales et rapport aux corps et à sa santé ne doit pas être lu comme un fait de nature, mais comme le produit de condition matérielle d'existence et de la socialisation des individus.

Les effets en matière de santé de l'habitus des classes populaires ne se limitent pas seulement au non-recours aux soins, on voit aussi que lorsque les classes populaires recourent aux soins elles n'y recourent pas de la même manière que la bourgeoisie. Dans Question d'économie de la santé de L'IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) de février 2012 on pouvait lire : « Depuis son instauration en 1999, la CMU-C4a très nettement amélioré le recours aux soins de ses bénéficiaires en facilitant l’accessibilité financière aux soins. Ce dispositif est d’autant plus important que la population couverte présente une sur-mortalité et une sur-morbidité très nette, aussi bien en 2002 qu’en 2008. Cependant, même s’ils consultent plus souvent le médecin généraliste, ils sont moins nombreux à recourir à un spécialiste quand bien même leur pathologie le nécessiterait. Les dépassements plus fréquemment pratiqués par les spécialistes, comme les tarifs proposés en optique et en soins dentaires pour les soins hors panier CMU-C, expliquent en partie ce comportement. Ce dernier est également lié à tout un ensemble de facteurs individuels en lien avec la précarité présente et passée, comme l’ont montré de récents travaux sur le renoncement aux soins. L’adaptation de l’offre de soins à ces patients, comme l’apprentissage des bénéficiaires de la CMU-C de l’usage du système de soins, constitue ainsi toujours des enjeux de la politique de santé publique qui prolonge l’effort réalisé sur le seul accès financier avec la CMU-C. » (p.7). On pourrait traduire l'expression « ensemble de facteurs individuels en lien avec la précarité présente et passé » par la notion bourdieusienne d'habitus.

Observance et habitus :

Une notion sur laquelle il est très important de se pencher c'est celle de « l'observance ». Notion très importante pour les soignants, dans la mesure où c'est une catégorie par laquelle ils perçoivent et jugent les pratiques des patients. Il y a chez les soignants une attente d'un patient « actif », actif dans son traitement et dans l'amélioration de son état de santé. On peut lire dans l'article « Les logiques sociales de la décision médicale » d'Aurore Loretti : « Parallèlement à l’âge et à l’état général, certaines attitudes et comportements du patient peuvent également constituer un critère décisionnel. En particulier, son degré d’observance et sa supposée adhésion aux traitements qui, lorsque les professionnels hésitent entre deux choix thérapeutiques, constituent des critères permettant de trancher en faveur d’une option ou d’une autre. La notion d’observance, souvent mobilisée par les soignants, renvoie au "degré de concordance entre les recommandations du médecin et les comportements des malades". Face aux patients "peu compliants", les professionnels hésitent à proposer certaines thérapeutiques lourdes qui, pour eux, requièrent une adhésion pleine et entière. La poursuite des "intoxications", par exemple, est souvent perçue comme le symptôme d’un manque de motivation et d’implication. ». Comment ne pas voir le lien entre l'absence d'observanceet un certain habitus ? Il ne fait aucun doute que l'observanceest l'expression d'un habitus. Avoir une bonne observance c'est percevoir son corps, les symptômes, les risques, la maladie, le traitement comme le monde médical les perçoit, et c'est l'habitus bourgeois qui produit une perception la plus proche de celle du monde médical.

Bourdieu écrivait : « Le goût en matière alimentaire dépend aussi de l'idée que chaque classe se fait du corps et des effets de la nourriture sur le corps, c'est-à-dire sur sa force, sa santé et sa beauté, et des catégories qu'elle emploie pour évaluer ces effets, certains d'entre eux pouvant être retenus par une classe qui sont ignorés par une autre, et les différentes classes pouvant établir des hiérarchies très différentes très différentes entre les différents effets. » (p.210). Ce que dit Bourdieu dans La Distinction sur les goût alimentaires est aussi valable pour la santé, le rapport que les groupes sociaux entretiennent avec les consignes du médecin dépend de l'idée que chaque groupe social se fait de son corps et de sa santé. « Le soignant doit garder à l’esprit que la précarité s’accompagne souvent d’une mauvaise connaissance du monde médical et que les personnes sont peu habituées aux médicaments et à l’observance d’un traitement. » écrivaient J. Geeraert et E. Rivollier.

« Les éléments examinés jusqu’ici témoignent de l’existence d’une logique de tri et de critères de sélection informels reposant en partie sur la façon dont les professionnels perçoivent les patients. Les praticiens anticipent parfois des difficultés futures à l’aune des attitudes des patients. Ces derniers doivent être "demandeurs", "adhérents" et "motivés" » peut-on lire dans le texte d'Aurore Loretti. Sauf que pour être demandeurs, adhérents ou bien motivés il faut pouvoir comprendre les enjeux de la même façon que le monde médical, et tenir le même langage que lui. Il faut aussi, pour pouvoir être un patient « actif », se sentir en droit de poser des questions sur son traitement, et croire que l'on peut comprendre et faire quelque chose des informations qu'on nous donne sur notre état de santé. Toujours dans le texte d'A. Loretti, on peut lire : « Jean-Marc présente une lésion de la langue et les médecins envisagent de l’opérer. Le Dr E (radiothérapeute) lui demande ce qu’il en pense. Jean-Marc, surpris : "bah..., c’est vous qui décidez !". Le Dr C (chirurgien) : "oui, mais c’est une grosse intervention avec des séquelles importantes. . . ". ». Dans le « bah..., c'est vous qui décidez » de Jean-Marc, qui est agent de maîtrise, il y a tout le rapport à son corps et au système de santé qui s'exprime. « Deux mois plus tard, Jean-Marc est réévalué. Ses intoxications sont "poursuivies". Le geste chirurgical est de nouveau discuté. Finalement, Jean-Marc bénéficiera d’une troisième cure de chimiothérapie puis d’une radiothérapie mais n’aura pas de chirurgie. » Pourra-t-on lire quelques lignes plus loin.

Bien sûr il ne s'agit ici de dire qu'il faut imposer un traitement à un patient qui ne l'a pas compris. Ou bien de reprocher aux médecins de changer leur traitement selon la capacité du patient à comprendre les traitements lourds et leurs effets. Il s'agit plutôt de dire qu'il faut analyser cela non pas d'un point de vue moral : « Les mauvais patients qui ne prennent pas soins d'eux », mais d'un point de vue sociologique : « La position que l'on occupe dans le monde social produit des rapports au monde, à soi, à son corps, à sa santé, et au système de santé, et donc des pratiques de soins différentes selon la position qu'on occupe. »

La médecine vécue comme ce qui agresse, qui exclut :

Tous les effets que je décris depuis le début n'ont évidemment pas pour seul cause l'habitus des classes populaires : le système de santé, par son organisation produit aussi l'exclusion des classes populaires, et renforce les effets de cet habitus. Mais si l'on veut penser les structures de santé, il faut s'efforcer de penser les habitus.

Prenons par exemple le fait que de nombreux médecins libéraux refusent de soigner les patients qui bénéficient de la CMU, même si cela est illégal. Dans un article de mars 2018 Street Pressavait fait un testing des gynécologues libéraux du 6ème, 7ème, 8ème et 16ème arrondissement, et 44,5% d'entre eux avaient refusé de soigner les patients bénéficiaires de la CMU. On peut lire dans l'article : « Certains craignent d’en accepter ne serait-ce qu’un, de peur d’ouvrir les vannes et de ne plus entrer dans leurs frais. Mais ces questions économiques peuvent parfois dissimuler une discrimination ciblée des plus pauvres. "Les CMU", une catégorie en soi pour certains praticiens, sont souvent stigmatisés. "Vindicatifs", "n’honorant pas les rendez-vous", "en surconsommation de soins", voilà des préjugés cités en exemple dans l’étude. Ces refus de soin peuvent avoir de graves impacts sur les patients. D’après Florence Navattoni, craignant qu’on leur demande de régler les dépassements d’honoraires, certains ont renoncé à aller consulter et reportent leurs soins. ». On voit ici dans quelle mesure, il y a un double processus qui produit l'exclusion des classes populaires du système de santé : à la fois leur habitus et aussi l'organisation du système de santé qui redouble les effets de cet habitus.

J'ai d'ailleurs posté cet article en story et j'ai reçu de nombreux messages me disant : « Malheureusement, beaucoup ne viennent pas sans décommander, beaucoup sont irrespectueux. » ou d'autres messages dans le genre, proche de l'argument des soignants qui disent que « les CMU » « n'honorent pas leur rendez-vous ». Il faut se demander dans quelle mesure il y a une différence importante entre la réalité dans la non-présence aux rendez-vous par les bénéficiaires de la CMU et comment les soignants fantasment cette non-présence. Mais si non-présence il y a, c'est parce que la temporalité qui est imposé aux plus pauvres, par le travail par exemple, ne permet pas de libérer des après-midi pour aller voir le médecin, et c'est aussi parce que la médecine est vécue sur le mode de ce qui agresse et de ce qui maltraite. Du moins elle est vécue sur le mode de ce à quoi il faut résister. Par exemple, sur les hommes des classes populaires, Edouard Louis écrivait dans En finir avec Eddy Bellegueule : « J'avais hérité de mon père ce détachement vis-à-vis des problèmes de santé. Plus encore que d'un détachement, il s'agissait de méfiance, d'hostilité à l'égard de la médecine et des médicaments. Il me faudra des années, même adulte, même loin du village de mon enfance, du monde qui m'a créé, pour accepter de prendre des médicaments. Aujourd'hui encore, je ne peux m'empêcher d'éprouver une sorte de répulsion à l'idée d'ingérer des antibiotiques ou d'appeler un médecin. […] J'avais été façonné par l'expérience de la résistance à la médecine, notamment en raison de mon désir obsessionnel de m'identifier, de mimer – sinon singer – les caractéristiques masculines. ».

On voit ici que refuser de soigner les plus démunis parce qu'ils ne respecteraient pas les rendez-vous c'est, au-delà de construire un fantasme qui seraient « les CMU » et d'y accoler les pires tares (comme quoi ils ne seraient pas respectueux et d'autres inepties du genre), c'est les exclure du système de santé et leur reprocher – pour ce qui est du non-présence aux rendez-vous – les conditions d'existence dans lesquelles ils se trouvent et qui ont produit ce rapport à la santé. Reprocher aux classes populaires d'être méfiantes, distantes, par rapport aux systèmes de santé et de les sanctionner en refusant de les soigner c'est les exposer à des morts prématurées.

Pierre Bourdieu écrivait aussi en note de bas de page dans La distinction : « Ce n'est pas par hasard que l'oubli de l'habitus et de ses effets est commun à toutes les visions bourgeoises du peuple, au pessimisme conservateur qui naturaliseles propriétés produites par les conditions sociales et à l'optimisme du révolutionnarisme idéaliste qui ignore que la classe ouvrière est façonné par la nécessité, jusque dans la forme de sa révolte contre la nécessité. » (p.433). Cette vision bourgeoise des classes populaires existe aussi en santé, entre ceux qui inventent des catégories comme « les CMU » et les autres qui ne politisent pas le rapport que leurs patients entretiennent à leur santé.

La tâche qui est devant nous est de penser les aides sociales et les structures de santé à l'aune des habitus, et de lutter contre les effets de ces habitus. Comment penser des structures de santé qui n'ajouteraient pas plus à l'inertie du monde social et aux effets des habitus ?

1https://www.youtube.com/watch?v=-3I-v0LzYQ8&t=328s

2https://halshs.archives-ouvertes.fr/halshs-01100057/document

3La CMU (Couverture Maladie Universelle) est devenue la PUMa (Protection Universelle Maladie) depuis 2016.

4La CMU-C est la Couverture Maladie Universelle Complémentaire.

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