Preuves et convictions en santé : mise au point sur Lexilens

Reconnaissant des ‘maladresses’ dans la promotion de leurs lunettes pour dyslexiques, Atol et Abeye opposent que, si aucune preuve de l’utilité des Lexilens n’est encore disponible, leur conviction en leur efficacité est sincère, de même que celle dont témoignent certains usagers. L’occasion d’examiner pourquoi, en matière de santé, les convictions ne devraient pas remplacer les preuves.

Dans un précédent billet sur les lunettes pour dyslexiques Lexilens, je pointais un discours commercial qui semblait incorrect au regard de l’absence de preuves disponibles sur l’efficacité de ce dispositif et des prétendues découvertes qui les sous-tendent. J’ai depuis eu l’occasion d’échanger à ce sujet directement avec Atol et Abeye, la start-up qui a développé les lunettes. Les dirigeants reconnaissent qu’il n’y a pas de preuve de l’efficacité des Lexilens, et qu’il y a eu des ‘maladresses’ dans la communication. Quelques nuances salutaires ont aussi été apportées sur leur site web. Ils indiquent également qu’une étude clinique sur 40 patients est actuellement en cours et devrait livrer les résultats courant 2021 ; c’est seulement à partir de ce moment que nous pourrons avoir une indication de l’efficacité du dispositif, mais aussi des risques qu’il induit. Le discours d’Atol/Abeye est désormais le suivant : laissons les patients se faire leur propre avis sur le dispositif, et l’acheter s’ils le désirent. C’est ici que nous peinons toujours à nous comprendre.

Je suis tout à fait disposé à croire en la bonté de intentions des créateurs de Lexilens. À croire leur conviction intime de l’efficacité des lunettes, à croire à la sincérité des personnes qui témoignent de leurs apports, enfants, parents, enseignants. Ce sont ces témoignages qui sont diffusés sur le site et dans les présentations du dispositif pour affirmer leur efficacité. Je suis même disposé à croire que ces lunettes puissent avoir une utilité réelle (même s’il y a de quoi être sceptique, voir pourquoi dans le billet précédent) – en l’absence de preuve je me garde bien d’affirmer le contraire. Mais tout cela ne changera pas mon point de vue quant à l’opportunité de commercialiser et de faire de la publicité de ce dispositif avant les résultats des études cliniques.

Atol et Abeye posent la question : si les lunettes venaient à montrer leur efficacité, pourquoi attendre et ne pas proposer tout de suite aux patients ce dispositif, afin de ne pas leur faire perdre de temps ?

Nous pouvons tenter de répondre à cette question, qui offre l’opportunité de faire le point sur la nécessité des preuves en santé, sur la différence entre une preuve et une conviction. Pourquoi n’est-ce pas suffisant d’avoir un enfant qui nous dise « je lis mieux », même s’il en est intimement convaincu ?

La première raison est que ce n’est pas parce qu’un enfant nous dit qu’il lit mieux, qu’il lit vraiment mieux. Peut-être est-il tout simplement plus heureux de lire avec ce dispositif technologique et valorisant sur la tête ? C’est pour cela que dans la science, on utilise des critères objectifs pour affirmer qu’un enfant lit mieux, ou non. Par exemple, on lui demande de lire un texte qu’il n’a jamais lu, et on mesure le temps dont il a besoin, le nombre d’erreurs qu’il commet.

Mais si, effectivement, cet enfant lit mieux ? Eh bien, on ne peut toujours pas dire que les lunettes sont efficaces. Pour plusieurs raisons, et notamment parce qu’un effet placebo suffirait à l’expliquer, sans que les lunettes n’y soit pour rien. Pour mieux comprendre pourquoi, cela vaut la peine de se pencher un peu plus en détails sur ce phénomène.

L’effet placebo n’est pas une découverte récente, il était utilisé dès l’Antiquité [1], c’est cet effet positif qu’on peut observer après n’importe quel acte thérapeutique, indépendamment de l’efficacité propre à l’acte en lui-même. Par exemple, pour traiter une douleur, l’administration d’une substance parfaitement neutre comme du sucre ou de l’eau provoque une amélioration. Et ce, non par effet de cette substance en elle-même, mais par différents effets psycho-physiologiques non-spécifiques induits par le traitement. Après une ablation des dents de sagesse, il a ainsi été observé qu’un traitement placebo (de l’eau) était en moyenne équivalent à une injection de 5 mg de morphine en intraveineuse [2]… C’est un effet largement observé en médecine, sur des manifestations subjectives comme les nausées ou la douleur, mais aussi sur des signes cliniques observables et biologiques [3] (pression artérielle, libération de dopamine dans le cerveau, etc.). Ses mécanismes d’actions restent quelque peu mystérieux [4], des déterminants biologiques et génétiques [5] de l’effet placebo sont notamment proposés. Ce que nous savons, c’est que l’effet placebo est imputable, au moins en partie, à la situation de soin elle-même, au contexte. L’effet placebo varie ainsi selon la relation entre le médecin et le patient, ou selon les attentes du patient [6]. L’effet placebo est par exemple plus important si on sait que le traitement est cher [7]. Quoi qu’il en soit, c’est un effet très robuste, observé non seulement chez des patients en attente d’un traitement mais aussi chez des volontaires sains sans problème particulier [8]. De façon intéressante, l’effet placebo est même observé chez des personnes qui savent qu’elles ne prennent qu’un placebo, même s’il est moins important [9]. Il fonctionne aussi chez les enfants, mieux que sur les adultes [10]. Il fonctionne aussi sur les nourrissons, probablement via les parents [11], et même chez les animaux [12] ! Autre point important dans notre cas, l’effet placebo décrit pour des médicaments fonctionne également en chirurgie ou dans les autres interventions non-médicamenteuses comme des dispositifs médicaux [13]. Il peut notamment être observé sur les performances en lecture [14]. Des effets similaires sont même observés dans des situations qui ne relève pas forcément du soin. Par exemple, on distingue aussi l’effet Hawthorne [15] qui désigne l’amélioration qu’on peut observer chez un participant simplement parce qu’il se sent observé, par exemple dans un protocole de recherche.

En clair, tous ces résultats scientifiques convergent : même si un dispositif n’a aucune efficacité propre, il peut induire un effet positif sur la personne, du simple fait de la situation thérapeutique qui l’entoure [16]. Voilà pourquoi il n’est même pas nécessaire de considérer la sincérité et les intentions des concepteurs de Lexilens pour se montrer critique. Dans le cas de l’enfant qui témoigne de l’efficacité des lunettes Lexilens, pour donner une illustration concrète de ce dont pourraient procéder ces effets, on peut imaginer qu’il se sente valorisé de porter des lunettes nouvelle technologie, que cela induirait une augmentation de son plaisir à lire, de sa motivation, ce qui pourrait également avoir un effet sur ses performances en lecture réelle. L’attention offerte à l’enfant pourrait également contribuer à cette amélioration perçue ou réelle. Sans que les lunettes n’y soient pour grand-chose… De plus, nous savons que l’effet placebo est modulé par les attentes que nourrissent les patients. Il est donc probable qu’il soit même renforcé par toute la communication déployée autour des Lexilens, rendant les résultats des tests individuels en boutique encore plus trompeurs.

C’est pour cette raison qu’il est capital, si on souhaite déterminer l’efficacité propre d’une paire de lunettes, d’une molécule, d’un vaccin, de comparer ses effets à ceux produits par un dispositif qu’on sait neutre (par exemple, une injection d’eau si on teste un vaccin) mais qui est proposé dans la même situation que le traitement. On appelle ce traitement neutre le placebo, et on parle alors d’essai contrôlé, parce que le groupe « test » est comparé à un groupe contrôle qui reçoit le placebo.

Abeye/Atol avancent un autre argument, et diffusent un témoignage d’une enseignante expliquant que, depuis qu’un enfant de sa classe porte le dispositif Lexilens, ses résultats se sont améliorés dans toutes les matières. Là encore, l’effet placebo peut s’être appliqué, mais cet exemple évoque aussi une expérience célèbre de la psychologie qui met en évidence un autre effet plus spécifique : l’effet Pygmalion (ou effet Rosenthal-Jacobson). Ce concept désigne l’influence importante que peuvent avoir les représentations d’une personne tierce sur les performances de quelqu’un, surtout si elle est une figure d’autorité. Dans cette célèbre étude publiée en 1968 [17], Rosenthal et Jacobson ont fait passer des tests aux élèves d’une école, censés repérer les enfants les plus prometteurs. Ils ont ensuite divulgué par erreurs les résultats des tests aux enseignants. En réalité, la fuite était volontaire, et les résultats dévoilés étaient truqués : les chercheurs avaient gonflé les résultats de 20% des enfants, choisis au hasard. Lorsqu’ils reviennent tester les élèves un an plus tard, ils observent que les résultats de ces enfants ont justement plus progressé que les autres ! En d’autres termes, créer artificiellement dans l’esprit des enseignants la croyance qu’un enfant va s’améliorer induit une véritable amélioration chez l’enfant. Avant d’observer cet effet chez des enfants, les chercheurs l’avaient observé… chez des rats ! Ce qui montre qu’il n’a pas besoin d’accéder à la conscience des participants pour agir, mais qu’il passe par les représentations ce ceux qui interagissent avec lui.

On connait donc bien les effets que peuvent avoir les attentes autour d’un enfant, les siennes mais aussi celles de ses enseignants, de ses parents, sur ses performances et même sur son développement. C’est pourquoi lorsqu’on conduit une étude, pour neutraliser l’effet des attentes que peuvent avoir les participants, selon si le dispositif qui leur est attribué est le traitement testé ou le placebo, il est commun de leur dissimuler la nature réelle du traitement qu’on leur offre : ils ne savent pas s’ils reçoivent le placebo ou le traitement testé. On parle alors de traitement à l’aveugle. Mieux, on peut aussi le dissimuler aux investigateurs qui interagissent avec le participant (médecin, évaluateur, etc.), puisqu’ils peuvent aussi, nous l’avons vu, influencer inconsciemment les résultats des patients [18]. On ne parle alors plus d’étude en aveugle mais en double aveugle.

L’essai contrôlé en double aveugle fournit donc des preuves assez solides sur le plan scientifique. Cette méthodologie ne peut pas toujours être mise en place, notamment dans le domaine des interventions non-médicamenteuses. Pour différentes raisons, on ne peut pas toujours standardiser le traitement, recruter des grands groupes, travailler en double aveugle ou même en « simple » aveugle... Mais dans le cas des lunettes Lexilens, si. On pourrait par exemple comparer leur utilisation à des lunettes factices, en cachant la nature du dispositif à la fois à l’usager et à l’évaluateur.

On pourrait être tenté de me répondre « Vous, vous êtes scientifiques, c’est votre métier de rechercher la vérité, mais laissons les gens se faire leur propre avis, ce n’est pas la vérité qu’ils veulent ». Mais en matière de santé, et d’autant plus par les temps qui courent, il me semble que c’est précisément la vérité que nous devons chercher [19], plutôt qu’un simple sentiment de satisfaction ou la conviction d’un vendeur, d’un voisin ou d’un camarade de classe. Il ne s’agit pas d’un yaourt ou d’un canapé. Ce n’est pas un produit de consommation comme un autre. C’est la preuve qui devrait justifier l’achat et surtout la recommandation d’un dispositif médical – coûteux pour les individus et pour la société, s’il est remboursé. C’est exactement pour cela que la Haute Autorité de Santé, l’agence indépendante française qui émet des recommandations en matière de santé, a préconisé la fin du remboursement de l’homéopathie, dont certains sont pourtant satisfaits : parce que personne n’a jamais pu montrer son efficacité [20].

Alors, bien sûr, en science et en santé, les convictions restent utiles. Elles motivent la recherche et l’innovation qui sont capitales, notamment pour améliorer le quotidien des personnes en situation de handicap. En clinique, les convictions et les intuitions peuvent par ailleurs être des guides précieux, lorsque rien d’autre n’est disponible. Mais dans le cas de la dyslexie, il existe des interventions recommandées [21], typiquement proposées en orthophonie, qui ne sont pas miraculeuses mais qui ont, elles, montré leur efficacité [22]. Comment justifie-t-on, alors, de commercialiser et de promouvoir un dispositif coûteux avant de savoir s’il fonctionne ? Avant de connaitre les risques qu’il induit ? Sur quelle base suscite-t-on ces espoirs chez les personnes dyslexiques et leur entourage, pour leur vendre un produit qui coûte cher [23] et qui pourrait être aussi utile qu’une paire de lunettes 3D à 4 €, ou, à la rigueur, que des granules d’homéopathie (baryta carbonica, à 2,30 € le tube, est indiqué pour les retards scolaires mais aussi – pratique – en cas de bronchites ou d’hypertrophie de la prostate [24]) ?

On peut entendre, maintenant, que certains tiennent à rester libres d’acheter ces dispositifs. Mais pour être vraiment libre, encore faut-il être correctement informé.

 

Références

[1] Pour un ouvrage accessible sur l’effet placebo voir par exemple le livre de Patrick Lemoine, Le mystère du placebo (1996) aux éditions Odile Jacob

[2] Levine, J. D., Gordon, N. C., Smith, R., & Fields, H. L. (1981). Analgesic responses to morphine and placebo in individuals with postoperative pain. Pain10(3), 379-389.

[3] Il agit par exemple chez des personnes avec la maladie de Parkinson en provoquant une libération cérébrale de dopamine (De la Fuente-Fernández, R., Ruth, T. J., Sossi, V., Schulzer, M., Calne, D. B., & Stoessl, A. J. (2001). Expectation and dopamine release: mechanism of the placebo effect in Parkinson's disease. Science293(5532), 1164-1166).

[4] Haour, F. (2005). Mécanismes de l’effet placebo et du conditionnement : Données neurobiologiques chez l’homme et l’animal. M/S: médecine sciences21(3), 315-319.

[5] Hall, K. T., Lembo, A. J., Kirsch, I., Ziogas, D. C., Douaiher, J., Jensen, K. B., ... & Kaptchuk, T. J. (2012). Catechol-O-methyltransferase val158met polymorphism predicts placebo effect in irritable bowel syndrome. PloS one7(10), e48135.

[6] Stone, D. A., Kerr, C. E., Jacobson, E., Conboy ScD, L. A., & Kaptchuk, T. J. (2005). Patient expectations in placebo‐controlled randomized clinical trials. Journal of evaluation in clinical practice11(1), 77-84.

[7] Espay, A. J., Norris, M. M., Eliassen, J. C., Dwivedi, A., Smith, M. S., Banks, C., ... & Szaflarski, J. P. (2015). Placebo effect of medication cost in Parkinson disease: a randomized double-blind study. Neurology84(8), 794-802.

[8] Rosenzweig, P., Brohier, S., & Zipfel, A. (1995). The placebo effect in healthy volunteers: influence of experimental conditions on physiological parameters during phase I studies. British journal of clinical pharmacology39(6), 657-664.

[9] Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM. et al.« Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome »PLoS ONE, vol. 5, no 12,‎ 2010, e15591

[10] Rheims, S., Cucherat, M., Arzimanoglou, A., & Ryvlin, P. (2008). Greater response to placebo in children than in adults: a systematic review and meta-analysis in drug-resistant partial epilepsy. PLoS Med5(8), e166.

[11] Paul, I. M., Beiler, J. S., Vallati, J. R., Duda, L. M., & King, T. S. (2014). Placebo effect in the treatment of acute cough in infants and toddlers: a randomized clinical trial. JAMA pediatrics168(12), 1107-1113.

[12] McMillan, F. D. (1999). The placebo effect in animals. JOURNAL-AMERICAN VETERINARY MEDICAL ASSOCIATION215, 992-999.

[13] Brunoni, A. R., Lopes, M., Kaptchuk, T. J., & Fregni, F. (2009). Placebo response of non-pharmacological and pharmacological trials in major depression: a systematic review and meta-analysis. PLoS One4(3), e4824.

[14] Il a par exemple un effet placebo net sur les performances en lectures dans cette étude sur un dispositif optique, justement : Cardona, G., Borràs, R., Peris, E., & Castañé, M. (2010). A placebo-controlled trial of tinted lenses in adolescents with good and poor academic performance: reading accuracy and speed. Journal of Optometry3(2), 94-101.

[15] Sedgwick, P., & Greenwood, N. (2015). Understanding the Hawthorne effect. Bmj351.

[16] Finniss, D. G., Kaptchuk, T. J., Miller, F., & Benedetti, F. (2010). Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. The Lancet375(9715), 686-695.

[17] Rosenthal, R., & Jacobson, L. (1968). Pygmalion in the classroom. The urban review3(1), 16-20.

[18] Chen, P. H. A., Cheong, J. H., Jolly, E., Elhence, H., Wager, T. D., & Chang, L. J. (2019). Socially transmitted placebo effects. Nature human behaviour3(12), 1295-1305.

[19] Pour une réflexion à ce sujet, voir l’excellent petit essai d’Etienne Klein, Le goût du vrai (Gallimard, 2020)

[20] Voir le dossier « Première évaluation scientifique des médicaments homéopathiques en France » du 28 juin 2019

[21] Haute Autorité de Santé : Comment améliorer le parcours de santé d'un enfant avec troubles spécifiques du langage et des apprentissages https://www.has-sante.fr/jcms/c_2822893/fr/comment-ameliorer-le-parcours-de-sante-d-un-enfant-avec-troubles-specifiques-du-langage-et-des-apprentissages (consulté le 04/02/2021)

[22] Voir Suggate, S. P. (2016). A meta-analysis of the long-term effects of phonemic awareness, phonics, fluency, and reading comprehension interventions. Journal of learning disabilities49(1), 77-96 ou  Kearns, D. M., Hancock, R., Hoeft, F., Pugh, K. R., & Frost, S. J. (2019). The neurobiology of dyslexia. Teaching Exceptional Children51(3), 175-188

[23] Prix de lancement 399 €, puis 599 € : https://www.lsa-conso.fr/lexilens-les-lunettes-d-atol-pour-aider-les-dyslexiques,367328 (consulté le 04/02/2021)

[24] https://www.doctissimo.fr/sante/homeopathie/souches-homeopathiques/baryta-carbonica (consulté le 04/02/2021)

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