En prison, la continuité des soins à l’épreuve de la crise sanitaire

Limitées en nombre et en moyens, accaparées par la gestion du Covid-19, les équipes soignantes ont dû concentrer leurs interventions en détention sur la gestion des cas les plus graves, au détriment de la continuité des soins. Un défaut de prise en charge qui, comme à l’extérieur, risque d’avoir des conséquences à long terme.

Par François Bès de l'Observatoire international des prisons-section française · Dossier "La prison à l'épreuve du coronavirus", 15/18.

« Mon compagnon est incarcéré depuis un peu plus d’un an. Je suis très inquiète car il a de gros soucis de santé. Après quelques mois en prison, il a dû se faire opérer. Depuis, normalement il aurait dû être extrait toutes les trois semaines pour des soins, mais ça n’a jamais été fait. La dernière fois que je l’ai vu, avant la suspension des parloirs, il allait très mal, ça s’était infecté, et il avait une boule à l’aine qui était apparue. Depuis le confinement, les soins quotidiens dont il bénéficiait se sont arrêtés et on ne lui a prescrit que du désinfectant et des calmants. » Recueilli début avril, ce témoignage illustre les difficultés rencontrées par les personnes détenues dans le suivi et la prise en charge de leur santé depuis le déclenchement de la crise sanitaire, ainsi que l’inquiétude de leurs proches. Dans un contexte où la priorité est de limiter drastiquement les risques de contamination, les unités sanitaires en milieu pénitentiaire ont recentré leurs activités sur la détection et la prise en charge du Covid-19, au détriment d’une prise en charge sanitaire courante déjà habituellement déficitaire en moyens.

Effectifs réduits et consultations limitées

L’activité est rendue d’autant plus difficile que le nombre de soignants se trouve « dans la plupart des unités sanitaires » souvent réduit, pour cause d’arrêts maladie car contaminés par le Covid-19 ou considérés comme « à risque », parce qu’ils sont mobilisés dans d’autres services, ou parce que seuls « les effectifs minimums nécessaires [restent] mobilisés sur place, le reste étant mis en réserve ou en télétravail »(1). En Auvergne-Rhône-Alpes par exemple, une bonne partie des unités sanitaires ont ainsi vu leur équipe conséquemment réduite – parfois de moitié –, de nombreux soignants ayant été « réquisitionnés » pour venir en renfort dans les hôpitaux et les Ehpad. Idem pour les soins psychiques : à la maison d’arrêt de la Santé, explique un soignant après trois semaines de confinement, « psychologues et ergothérapeutes sont en télétravail. On fonctionne avec une équipe réduite, une permanence assurée par un psychiatre et deux infirmiers pour les renouvellements des traitements et les urgences ». Et lorsqu’ils sont présents, les soignants sont essentiellement mobilisés sur la détection du Covid-19, la surveillance de l’état de santé des personnes suspectées d’être atteintes et les soins des malades.

Le fonctionnement des unités sanitaires se trouve également ralenti du fait de la limitation des mouvements de personnes détenues et des regroupements, notamment dans les salles d’attente. Il arrive aussi que certains des patients convoqués ne se rendent pas aux consultations de peur d’être contaminés. Le 23 mars, une femme rapporte ainsi que son compagnon, qui a une très mauvaise santé, ne veut plus aller à l’infirmerie pour ne pas s’exposer car il y aurait des cas de coronavirus dans l’établissement où il est incarcéré. Conséquence : « Il n’a presque plus de soins, alors qu’il est diabétique », s’inquiète-t-elle. Certains craignent « d’être contaminés par les soignants » eux-mêmes, rapporte un médecin de Villeneuve-lès-Maguelone. Parfois à juste titre.

Un suivi limité à la gestion des urgences

Conséquence logique de cette pénurie de soignants, « seules les urgences sont prises en charge », explique un médecin du centre pénitentiaire de Poitiers-Vivonne le 10 avril(2). « Ce n’est que si on estime que c’est primordial et urgent qu’on voit les patients », confirme un autre.

Pour les soins psychiques, les consultations individuelles sont limitées, et maintenues seulement « pour les pathologies lourdes, les situations cliniquement complexes, les personnes vulnérables (notamment repérées pour risque suicidaire), les personnes placées au quartier d’isolement, au quartier disciplinaire et en cellule de protection d’urgence ou pour tout signalement inquiétant », selon les consignes du ministère de la Santé(3). Ce dernier demande également aux unités sanitaires de concentrer leurs moyens afin de « prévenir les urgences et les décompensations », et d’anticiper des besoins de prise en charge « consécutifs à l’anxiété générée par la crise, au confinement de la population et aux mesures prises en détention », telles que la suspension des parloirs et des activités socio-culturelles(4).

Il faut dire que le climat, aggravé par l’inquiétude face à l’épidémie, se tend en détention : c’est le constat qui ressort d’une enquête réalisée par l’Association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire (ASPMP)(5). Le confinement généralisé ayant conduit à réduire la disponibilité des produits psychoactifs illicites en détention, « certaines personnes détenues pourront souffrir d’authentiques syndromes de sevrage, notamment pour le cannabis, avec leurs corollaires comportementaux et qui peuvent constituer des urgences médicales », note par ailleurs le ministère de la Santé. L’intervention des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie référents est donc maintenue, « soit dans les locaux pénitentiaires », soit « à distance », par téléphone (lire l’encadré), afin de « prévenir le risque de rupture dans les parcours ».

Les extractions médicales sont également réduites au strict minimum. Dans un bulletin d’information diffusé aux détenus le 23 mars, l’unité sanitaire de Villefranche-sur- Saône précise que « les extractions pour les urgences sont bien évidemment maintenues », mais qu’elles deviennent « compliquées et représentent un risque de contamination qu’il faut limiter ». Et demande aux détenus « d’éviter de [se] blesser, car nous ne pouvons garantir que vous serez pris en charge rapidement sur l’hôpital ». Une situation relevée dans de nombreux autres établissements. « Peu après son incarcération, témoigne ainsi une femme en avril, mon mari s’est blessé à la main, qui est depuis bleue et gonflée. La radio qui était prévue a été annulée ». La mère d’un autre détenu signale que son fils, atteint d’une hernie discale, devait être opéré. « Il avait déjà rencontré le chirurgien et l’anesthésiste, mais l’opération a été annulée à cause du Covid-19. Il souffre atrocement, il ne peut pas marcher. »

Système D

Afin de garantir a minima la continuité des soins malgré la réduction des consultations, les soignants essaient tant bien que mal de trouver des solutions alternatives. La durée de certaines prescriptions médicales est par exemple allongée. Dans une prison de l’ouest de la France, un médecin témoigne à la mi-avril : « On diminue au maximum les allées et venues de nos patients et donc les consultations, on renouvelle les traitements sur dossier. » À Fleury-Mérogis, certains traitements en délivrance bi-hebdomadaire sont passés en délivrance hebdomadaire, « en expliquant à nos patients, précise un médecin, qu’il s’agit de diminuer le nombre de mouvements dans les unités sanitaires de façon à favoriser la venue des personnes plus vulnérables ». Une solution qui, certes, permet le maintien de traitements thérapeutiques, mais qui est loin d’être satisfaisante puisque la décision de renouvellement se fait sans examen de la situation du patient.

Dans d’autres établissements, les soignants ont choisi de se rendre en cellule pour voir leurs patients les plus fragiles afin d’éviter qu’ils croisent d’autres personnes. Une solution qui n’est pas sans poser des difficultés, explique un médecin, parce qu’« aller en cellule implique qu’on n’a pas d’ordinateur, pas le dossier médical sous les yeux, et qu’on ne peut pas prescrire immédiatement ». Dans certains établissements, médecins ou psychiatres ont par ailleurs choisi d’accompagner l’infirmière lors de la distribution des traitements en cellule, afin d’identifier des situations critiques ou d’éventuels besoins de prise en charge.

Le ministère préconise également que « les téléconsultations [soient] favorisées », ou, lorsqu’elles ne sont pas possibles par manque de matériel, que les professionnels de santé puissent, « en dernier recours, utiliser le téléphone pour communiquer » avec leurs patients. À la maison d’arrêt de la Santé, un numéro vert à destination des détenus a été mis en place pour des entretiens psychologiques ou psychiatriques (lire l’encadré ci-dessous). À Nantes, une correspondance écrite avec certains détenus a été instaurée. « On est dans une « psychothérapie épistolaire, explique un soignant, pour quelques-uns ça fonctionne pas mal ». Cependant, le confinement commençant à peser sur les patients les plus fragiles, « on est rapidement revenu à une permanence de psychologue, à tour de rôle ». Mais « la psychothérapie avec un masque cachant le visage et une blouse, c’est un petit peu compliqué », note-t-il.

Une bombe à retardement ?

Malgré ces efforts, c’est toute la prise en charge quotidienne de la population détenue qui est bousculée par la crise du Covid et ses conséquences. Dans un établissement, « on ne fait plus de vaccination, de sérologie, de travail en groupe ou de consultations de sortie », explique un médecin. Dans un autre, « les consultations de kinésithérapeutes ou d’opticiens ont été annulées ». Début avril, une femme signale à l’OIP que son compagnon, atteint d’une bronchite chronique, d’asthme et en surpoids, n’a « plus aucun suivi médical » depuis le début du confinement. Une autre signale que les examens prévus pour son mari atteint d’un cancer, à qui il reste un an à purger, « ont été repoussés à cause du Covid ». Autant de carences qui risquent de ne pas être sans conséquences somatiques ou psychiatriques, et qui vont désormais nécessiter de multiplier les moyens afin de rattraper les retards accumulés. Alors que les problèmes d’accès aux soins en prison, et en particulier aux soins spécialisés, étaient déjà criants avant la crise, cette perspective ne peut qu’inquiéter.  


Des soignants au téléphone
Pour assurer la continuité des soins pendant le confinement, des professionnels ont décroché le téléphone, bon gré mal gré. Ainsi, en Nouvelle-Aquitaine, les Csapa (centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie), privés de leurs interventions en prison, ont proposé des consultations téléphoniques. « Le retour d’expérience sur la téléconsultation et son utilité tant pour l’accès aux soins addictologiques que pour le soutien psychologique – en cette période de confinement et de rareté, voire d’indisponibilité des produits (cannabis, etc.) – nous invite à impulser une dynamique dans ce sens. L’activité de télémédecine Csapa en milieu carcéral sera une priorité », promet l’Agence régionale de santé.
Pour compenser la réduction de son équipe, le service médicopsychologique régional (SMPR) de La Santé a aussi mis en place un numéro vert (confidentiel et gratuit), accessible aux détenus depuis le téléphone de leur cellule, pour des consultations psychologiques. Il aurait été utilisé de manière « très inégale ». « Ce n’est pas du tout la même chose de parler à un soignant par téléphone ou en face à face. Et si les problèmes de confidentialité sont certes moins importants quand les patients sont seul en cellule et disposent d'un téléphone fixe, quelqu’un peut quand même débarquer à tout moment à la porte. Cela nous confirme que le SMPR reste le lieu le plus approprié pour le soin », explique Bérénice Vannesson, psychologue au SMPR. Qu’ils interviennent au plan psychiatrique ou somatique, les soignants sont nombreux à émettre des réserves sur la téléconsultation : « Pour bien soigner, on ne peut pas faire abstraction du corps, il faut voir les patients », souligne Anne Lécu. – Sarah Bosquet


(1) ASPMP, Résumé tour de veille des unités sanitaires en milieu pénitentiaire Covid-19, semaines du 13 au 19 et du 20 au 26 avril 2020.
(2) « Coronavirus. Le confinement vu de l’intérieur de la prison de Poitiers-Vivonne », France 3 Nouvelle-Aquitaine, 10 avril 2020.
(3) Organisation de la prise en charge sanitaire des patients détenus nécessitant des soins psychiatriques, Ministère de la santé et des solidarités, 2 avril 2020.
(4) Ibid.

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