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Billet de blog 5 oct. 2011

Dépassements d'honoraires: l'accès aux soins se dégrade et les solutions du gouvernement ne règleront rien

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J'ai à maintes reprises dénoncé les inégalités croissantes d'accès à la santé, qui pénalisent d'abord les plus modestes de nos concitoyens. Nous savons depuis plusieurs années que dans certaines villes, dans certains territoires, il faut non seulement parcourir plusieurs kilomètres pour trouver un médecin ou un spécialiste, et attendre parfois plusieurs mois avant d'obtenir une consultation, mais il faut aussi payer de sa poche une somme parfois exorbitante.

Sur la multiplication des "dépassements d'honoraires", c'est à dire des tarifs des consultations qui ne sont prises en charge ni par l'Assurance maladie, ni (ou très peu) par les organismes complémentaires, le gouvernement a longtemps préféré fermer les yeux. Par complaisance vis-à-vis d'une profession qui fait partie de son socle électoral, ou par méconnaissance des problèmes d'accès aux soins que connait une part croissante de la population française...

Le ministre de la santé Xavier Bertrand, ne pouvant plus longtemps rester dans l'inaction, avait lancé il y a quelques semaines un ultimatum aux organismes complémentaires: elles devaient donner leur accord, avant le 30 septembre, à la naissance d'un secteur conventionnellement dit "optionnel", réservé aux anesthésistes, chirurgiens et obstétriciens. Il s'agirait d'un secteur intermédiaire entre le secteur 1 (tarifs de la sécurité sociale) et le secteur deux (honoraires totalement libres). Les médecins appartenant à ce nouveau secteur s'engageraient à ne pas pratiquer de tarifs excédant 50% du tarif de la sécurité sociale, et à pratiquer au moins 30% de leurs actes au tarif de base. En contrepartie, les mutuelles prendraient en charge leurs dépassements et l'assurance-maladie une partie de leurs cotisations.

Cette mesure, presque imposée sous la menace d'une action par la voie législative et règlementaire, est totalement inappropriée : créer un troisième secteur ne ferait qu'ajouter de la confusion à un système de tarification des actes médicaux qui est déjà aujourd'hui un véritable maquis tarifaire. Personne, assurés, assurances, Etat ou médecins, ne sait plus combien il paie vraiment et pour quel service médical rendu. La création d'un nouveau secteur conventionnel ne ferait qu'inciter les médecins qui pratiquent aujourd'hui en secteur 1 à passer en secteur 3, et aurait donc des effets inflationnistes sur les coûts des soins, que nous avons déjà du mal à contrôler. C'est d'ailleurs ce que François Hollande a dénoncé dans un entretien au magazine Le Généraliste le 30 septembre dernier. Par ailleurs, nul ne garantit que la création de ces nouvelles obligations pour les organismes complémentaires, s'ils l'acceptent, ne se traduirait pas par une nouvelle hausse des cotisations pour les assurés, alors même que le gouvernement a annoncé fin août une augmentation des taxes sur ces organismes - et donc des cotisations! Le gouvernement persiste donc dans son intention de faire peser une part croissante du financement de nos soins sur le secteur assurantiel et mutuel. On ne pourra pas le critiquer pour son incohérence à ce sujet...

Une réelle solution à l'augmentation du reste à charge pour les patients et à la multiplication des dépassements d'honoraires est nécessaire. J'ai plaidé maintes fois pour engager des discussions avec le corps médical dans son ensemble et les organismes complémentaires, de manière à encadrer les dépassements d'honoraires en les soumettant à des contreparties négociées. Dans le cadre conventionnel, on peut envisager une prise en charge des dépassements d'honoraires par les mutuelles, mais seulement à condition d'assortir ces concessions à des contreparties claires et fermes, dont on pourra s'assurer qu'elles seront respectées. Il s'agira de faire en sorte que la chaîne de soins soit réorganisée, de manière à ce que chaque individu et chaque pathologie soit prise en charge de façon plus efficace pour l'assuré et moins coûteuse pour le système. Il faudra notamment de donner plus d'importance à la prévention.


Il ne sert à rien de multiplier les "secteurs". Cela ne fera qu'ajouter de la confusion dans un système déjà extrêmement complexe, et renforcer encore davantage le principe d'une médecine à deux vitesse qui s'est développé à la faveur de la multiplication des dépassements d'honoraires. De plus, la création d'un secteur dédié à certaines spécialités ne répondra pas aux principaux problèmes auxquels les chirurgiens, obstétriciens, ou anesthésistes-réanimateurs sont aujourd'hui confrontés. Je pense notamment à l'explosion des primes d'assurance pour ces spécialistes. Il serait à ce titre bien plus utile de réfléchir à la mise en place d'un système de mutualisation des risques pour ces médecins, qui limiterait le coût de leur assurance, dont une partie pourrait même être prise en charge par l'Assurance maladie en contrepartie d'une limitation des honoraires pratiqués.


L'heure est à la simplification, à la rationalisation de la gestion, et aux choix: quels actes, quels médicaments doivent être pris en charge par la solidarité nationale? Quels actes médicaux peuvent être laissés à la charge des assurés? Voilà la question qu'il faudra enfin poser si nous voulons apporter des solutions durables et responsables aux problèmes dont souffre notre système de soins.

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