De l'autonomie à la dépendance assurancielle pour les personnes âgées

Le 14 juillet dernier, Nicolas Sarkozy a annoncé que relever le "défi de la dépendance" serait l'un des cinq chantiers prioritaires de la deuxième partie de son mandat. A l'aube d'une réforme de cette importance, il semble important de poser les termes du débat (diagnostic sur lequel tout le monde, quel que soit le bord politique, s'accorde), ainsi que les principes fondamentaux qui doivent guider le législateur lorsqu'il en viendra à se saisir de ce dossier. ​

Tout d'abord, posons les termes du problème, tels que la mission d'information de la Commission des affaires sociales, créée en 2009, les a énoncés. Selon le rapport de cette mission d'information, c'est aujourd'hui avant tout la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées qui constitue un défi majeur et assez nouveau pour notre système. Le problème de la dépendance est donc d'entrée limité à une catégorie de la population française, les personnes âgées, et posé en des termes purement démographiques et comptables.

Il convient de souligner qu'alors que les autres dispositifs d'assistance constitutifs de notre système de protection sociale (maladie, chômage etc.), dont l'architecture, combinant racines assistancielles et assurancielles, a été modifiée et adaptée aux fil des bouleversements économiques et démographiques qu'a subit notre société depuis un siècle, le problème de la dépendance des personnes âgées est relativement plus récent. Ce phénomène est le résultat logique d'un vieillissement de la population qui va s'accentuer au cours des 50 ans à venir.

Depuis 2007, la population française a commencé à vieillir: en 2030, près de 30% de la population française aura plus de 60 ans (31,9% en 2050). D'ici 2040, on prévoit que le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans s'élèvera à 15 millions. Malgré les progrès spectaculaires de la médecine ces dernières décennies (ou en raison de ceux ci), on doit logiquement s'attendre à ce que le nombre de personnes "dépendantes", notamment du fait des pathologies liées à la vieillesse, augmente de concert. Le poids du financement de la dépendance (soins, hébergement, et aide à la personne) n'a cessé d'augmenter depuis dix ans, et, s'il reste aujourd'hui difficile à quantifier, va certainement croître de façon considérable au cours des 50 prochaines années.

Depuis 2007, le nombre de bénéficiaires augmente de 2 à 3% par an. En 2008, le montant de l'effort public dédié au financement de la prise en charge de la dépendance était déjà de 21 milliards d'euros (dont la moitié provenait de la branche maladie de la sécurité sociale). Il est donc nécessaire de mettre en place des mécanismes de prise en charge de ce "cinquième risque" dont le financement soit assuré à très long terme (c'est à dire à l'horizon 2050, puisqu'on connaît les tendance démographiques pour le demi siècle à venir).

Or aujourd'hui, près d'un tiers de ce poids financier (l'Allocation personnalisée d'autonomie et Aide sociale à l'hébergement) est pris en charge par les conseils généraux, sans que les recettes transférées par l'Etat aux collectivités dans le cadre du processus de décentralisation en soient augmentées d'autant (une part de la CSG ainsi que la Contribution solidarité d'autonomie ou CSA viennent compléter les financements déjà cités). Cet accroissement des dépenses sociales assumées par les collectivités est d'autant plus alarmant que que leurs difficultés pour accéder au crédit et leur situation financière globale ne cessent de se dégrader. De plus, la charge financière est inégalement répartie sur le territoire, ce qui crée des inégalités de faits entre les différents bénéficiaires des mécanismes de protection et d'aide sociale.

​La mission d'information parlementaire reconnaît que question de la dépendance ne se réduit pas au problème de son financement: outre les problèmes strictement "financiers", il existe par exemple de nombreuses insuffisances dans la grille "AGGIR" utilisée pour évaluer l'autonomie d'un individu dans ses activités mentales, sociales et domestiques. Ainsi, la maladie d'Alzheimer est aujourd'hui mal évaluée dans ses multiples dimensions. De plus, les professionnels concernés sont souvent mal formés à l'utilisation de cette grille, ce qui diminue d'autant l'efficacité des politiques publiques en matière de prise en charge de la dépendance. Mais le tableau dressé par le rapport de la mission d'information reste très imparfait.

En effet, envisager la question de la dépendance comme une simple équation dont les principaux éléments seraient les tendances démographiques et les problèmes de financement (évoqués plus haut) est particulièrement réducteur. En formulant le problème de façon incomplète et inadéquate, on s'interdit toute possibilité de le résoudre. Aux tendances démographiques et financières soulignées par le rapport de la mission d'information du parlement (dont on peut s'attendre à ce qu'il serve de base au futur projet de réforme gouvernemental), ajoutons donc les éléments qui nous permettrons de compléter le tableau et d'envisager la question de manière plus complète et responsable, sans céder aux biais idéologiques malvenus vu la gravité de la situation. ​Il faut d'abord relativiser l'ampleur du cataclysme démographique annoncé par le rapport de la mission d'information: la dépendance ne touche aujourd'hui que 6,7% des plus de 60 ans, et 12,3% des plus de 75 ans. Le nombre de personnes âgées dépendantes était évalué à environs 800 000 en 2006, et passerait à 1 230 000 en 2040.

Cette augmentation est significative, mais loin d'être ingérable pour une société relativement riche telle que la nôtre, même si on tient compte des contraintes pesant sur le budget de l'Etat aujourd'hui. Rappelons que la proportion de personnes en perte d'autonomie sera proportionnellement moins forte que la progression du nombre de personnes âgées. Le lien entre vieillissement de la population et perte d'autonomie est donc beaucoup plus complexe que l'on voudrait nous le faire croire: grâce aux progrès de la médecine, la population française vieillit majoritairement en bonne santé. ​Au delà des erreurs d'appréciation des phénomènes démographiques et économiques liés à la question de la dépendance, certains éléments ont d'entrée et délibérément été évacués du débat lors de la rédaction du rapport de la mission d'information parlementaire. En effet, ce que l'on préfèrera appeler "perte d'autonomie" plutôt que "dépendance" est loin d'être un phénomène touchant exclusivement les personnes les plus âgées. La CNAMTS anticipe par exemple une progression de plus de 60% des affections de longue durée entre 2005 et 2015.

La société va devoir prendre en charge davantage de situations de handicap au cours des années qui viennent, et cela concerne les personnes bien avant 60 ans. Etablir arbitrairement une barrière d'âge pour délimiter différentes catégories de personnes en situation de perte d'autonomie, comme la mission d'information propose de le faire sous prétexte que la crise économique l'impose, revient à nier à certains des droits et des aides accordés à d'autres, sans que les avantages de certains ne soient justifiés par la réalité de leur situation de handicap. La barrière d'âge dans la prise en charge du handicap crée des inégalités intolérables entre personnes âgées et personnes en situation de handicap: à titre d'exemple, le montant de l’allocation personnalisée d’autonomie, versée en 2009 à plus d’un million de personnes âgées dépendantes, est très inférieur à celui de la prestation compensatrice du handicap.

Est il normal et tolérable qu'une personne victime d'un AVC à 59 ans ne bénéficie pas de la même prise en charge qu'une victime d'AVC de 61 ans? ​Il est évident que la perte d'autonomie ne provoque pas les mêmes souffrances psychiques et les mêmes difficultés financières selon qu'elle touche des personnes jeunes ou âgées, issues de catégories sociales aisées ou pauvres... I

l faut donc que l'assistance publique à la perte d'autonomie soit mieux adaptée non pas à des critères d'âge, mais aux conditions de vie réelles des personnes en situation de perte d'autonomie, et puisse prendre en compte les difficultés de chacun. Si on récuse les barrières d'âge établies de manière discrétionnaire, il ne s'agit pas pour autant de nier les problèmes spécifiques de certaines tranches d'âge: l'isolement extrême, par exemple, touche particulièrement les personnes âgées qui ne reçoivent pas toujours l'aide de leurs proches. Mais il est évident que certaines difficultés rencontrées par les personnes en situation de perte d'autonomie ne sont pas liées exclusivement à leur âge: par exemple, parmis le million de bénéficiaires de l'APD, les plus pauvres ont des difficultés considérables du fait du reste à charge directement lié à la dépendance, qui s'ajoute aux franchises médicales de plus en plus nombreuses et élevés et aux déremboursements de médicaments multipliés par le gouvernement au cours des années écoulées.

Un rapport de la Cours des comptes a souligné que le montant global de l'ensemble des aides versées aux personnes âgées (au titre de la dépendance ou de diverses aides sociales) n'est pas directement lié au niveau des revenus. Les inégalités de fait qui résultent de ce mauvais calibrage de l'aide de l'Etat sont également constatées dans le cas d'autres tranches d'âge. Il faut donc lier davantage le niveau des prestations aux ressources des personnes en situation de perte d'autonomie et à la réalité de leur état physique, quel que soit leur âge. Or, en s'interdisant d'envisager le problème de la dépendance au delà de la situation spécifique de personnes âgées, on fermerait les yeux sur les problèmes et les inégalités intolérables qui existent entre les différentes catégories de personnes en situation de dépendance. Cette voie de la facilité, c'est celle dans laquelle la droite semble s'engager, alors l'ampleur des enjeux et des besoins existants exige des responsables politiques le courage d'aborder les questions difficiles avec courage et lucidité, avec un souci permanent de justice sociale. ​La tendance à l'augmentation du coût que représente la dépendance pour l'Etat et les collectivités territoriales est évidemment un défi majeur pour une société où la solidarité est une des valeurs principales orientant l'action publique. Il n'est pas question de nier la question du financement des dispositifs d'aide aux personnes en situation de perte d'autonomie, qui est essentielle alors même qu'il existe un consensus au sein de la classe politique sur la nécessité de contrôler les dépenses de l'Etat. Mais il convient également de rappeler qu'historiquement, chaque fois que l'Etat français a été confronté à des problèmes tels que le chômage ou la maladie, on a fait appel à la solidarité nationale, et c'est le souci d'assurer la justice sociale qui a guidé la création de mécanismes de financement des différentes composantes de notre système de protection sociale. En gardant cet héritage politique et social à l'esprit, on devrait donc accueillir avec beaucoup de réserve et une certaine méfiance les pistes évoquées à ce jour par les différents responsables politiques de droite pour résoudre le problème de la dépendance. Le recours à des systèmes d'assurance privée, même réglementés par l'Etat, constitue en effet une rupture avec la tradition qui est la nôtre en matière de résolution des problèmes sociaux. Le gouvernement a pour le moment émis des commentaires réservés sur le rapport des parlementaires portant sur la question de la dépendance. La secrétaire d’Etat aux Aînés, Nora Berra, tout en indiquant que le rapport «n’augure pas de ce qui sera retenu», n’exclut pas pour autant le recours à l’assurance privée, dont on sait qu'il crée des inégalités de fait dans l'accès à la protection sociale, même si, promet-elle, «la solidarité nationale continuera à jouer». On voit bien là que le principe fondamental qui consiste à appuyer tout système de protection sociale sur la solidarité nationale passe au second plan, ce que nous ne pouvons nous résoudre à accepter. Pour le PS, «il s’agit, une fois encore, de privatiser les profits et de mutualiser les coûts». ​Au cours des mois à venir, le parlement devra se saisir de l'ensemble des sujets évoqués ici, et débattre en gardant à l'esprit les principes fondamentaux auxquels la société française est attachée. L'ensemble de la classe politique semble s'accorder sur le fait qu'il est indispensable de s'attaquer à la question de la dépendance avant que la situation ne devienne incontrôlable et intolérable. Cependant, la formulation du problème de la dépendance ne fait pas l'objet d'un consensus au sein des responsables politiques: la droite le pose en des termes que nous jugeons trop restrictifs, ce qui amènera nécessairement des réponses imparfaites voire inadaptées à l'ampleur des défis que pose la dépendance à notre société. Sur la question de la perte d'autonomie comme sur celle des retraites, on regrette qu'une fois encore la crise économique soit un prétexte au renoncement. Il est pourtant crucial, surtout en ces temps de crise économique et sociale et d'austérité budgétaire, de faire preuve de lucidité et de détermination et ne pas céder à la tentation de laisser des principes purement économiques et techniques dicter la manière dont nous déciderons de légiférer sur une question sociale aussi importante pour le futur de notre pays. Les propositions qui seront formulées par les différents partis politiques lors du débat sur cette réforme essentielle doivent donc impérativement être orientées par les principes évoqués ici.

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