TRAITER N'EST PAS SOIGNER

Quelques lignes pour dire ou redire des fondamentaux pour une psychiatrie acceptable.

 

POSTULATS

 

A force de devoir avaler des couleuvres, et de tenter de penser avec ce qui s’impose à nous comme savoir psychiatrique et bonnes pratiques homogénéisées, à force de gestion standardisée et accélérée des symptômes et des actes, de manque de temps et de moyens, arrive le moment où la digestion ne se fait plus, on ne peut plus continuer.
Il faut alors impérativement revenir à ce qui fait l’éthique de notre travail, et à ce qui donnerait sens à notre quotidien de professionnels de la souffrance psychique.
Il est ainsi nécessaire d’énoncer à ma façon, comment je conçois que la psychiatrie puisse réaffirmer sa dimension politique et sa vraie place, nécessairement marginale dans la discipline médicale.
Il s’agit de prendre en considération toutes formes de souffrances psychiques en tant que manifestations de la conscience humaine. C’est bien à partir de ce postulat que la psychiatrie peut retrouver- ou trouver - sa consistance. : un malade mental est une personne dont le psychisme exprime à travers son trouble « quelque chose » qui appartient à notre commune humanité.

Aujourd’hui, avec les traitements chimiques et comportementaux en première ligne, on nomme des « productions » psychiques comme indésirables, alors dépourvues de sens, témoins d’une lésion hypothétique, ou d’un dysfonctionnement neurochimique ou plus largement cérébral et on décide de rectifier ces productions par des substances ou des thérapies du comportement. L’hypothèse sous jacente étant que ce qui se manifeste dans le psychisme est la conséquence d’un désordre dans le biologique ou la structure mentale , qu’il suffit de traiter le biologique ou de rééduquer la fonction défaillante pour voir revenir un état plus « satisfaisant » du mental.
Ainsi l’hypothèse qu’une dépression, un délire, une crise d’agitation, voire une dyslexie, n’importe quel trouble mental, soient des manifestations psychiques liées à un problème sous jacent d’une autre nature que biologique ou fonctionnelle, et, au moment premier de la crise, inconnue, est écartée; ce qui n’est pas acceptable.
Il faut pourtant affirmer ceci: toute manifestation psychique doit être reconnue en tant que réponse d’ordre psychique, je veux dire reconnue par le ou les soignants, avant que d’être traitée par lui.

 

CONTENANCE

 

Toute forme de décompensation psychique appelle à une contenance : une pratique soignante qui réponde en limitant les débordements que la souffrance engendre, et en diminuant le dérangement pour l’ordre social s’il y a lieu; dans un moment dépressif ou psychotique quel qu’il soit, il y a souvent une part d’in-distinction, de confusion entre le soi et le non soi, et risque de passage à l’acte ; ce qui est nécessaire c’est bien une pratique réfléchie et assumée de la contenance, pour protéger la personne et/ou l’entourage des comportements délirants ou agressifs et perturbateurs de toutes sortes.
Particulièrement lorsqu’il s’agit une hospitalisation sous contrainte, car ce qui est mis en avant est le « danger pour lui même et pour autrui », et cet argument indique qu’il y a lieu d’imposer une contenance. Il s’agit alors de partir des comportements observables et des propos entendus, pour laisser à l’appréciation subjective des personnes autorisées à prononcer l’hospitalisation le soin d’en évaluer la dangerosité. Si cette appréciation s’appuie sur des référentiels de bonnes pratiques comme on le dit aujourd’hui, elle n’en reste pas moins et nécessairement portée par la subjectivité de la personne qui en décide. Ce qui devrait supposer que cette décision soit reprise dans l’après coup, non pas seulement pour l’évaluer, mais pour l’élaborer, la penser, en travailler les significations pour les protagonistes.
Dans tous les cas la contenance s’organise en un espace distinct de l’espace social habituel, dans une temporalité particulière, et doit être pensée comme un accueil protecteur, tant pour la personne que pour son entourage.
Le manque de moyens en personnel rendra cette contenance potentiellement maltraitante.

 

SENS et SIGNIFICATIONS

De plus une crise psychique exacerbe souvent chez la personne ou son entourage la question d’une faute chez l’un, l’une ou chez les autres, quoi qu’il en soit de l’hypothèse étiologique de la situation de crise. Je n’ai jamais vu d’hospitalisation ou de crise psychique qui ne soit traversée par cette question. Ce qui ne signifie pas qu’il soit possible ni souhaitable d’attribuer à quelqu’un la culpabilité et/ou la responsabilité de la situation.
L’explication psychologique, par ailleurs, sous couvert scientifique, vise la cause d’un (dit) trouble. De la cause à la faute il n’y a que le saut entre deux champs de significations : scientifiques ou spirituelles. (Or la psychanalyse, si elle s’était suffisamment décalée de cette place imaginaire de science de la psyché, - aurait bien pu être un pont entre les deux champs.)

Pour pouvoir donner ou trouver du sens, lors d’une crise psychique aussi grave soit-elle, on ne peut se limiter à chercher la cause d’un trouble dûment reconnu, pas plus que de s’obstiner à chercher la faute éventuellement commise qui aurait amené à la situation; il y a lieu de reconnaître que la personne vit une expérience dont la nature est psychique et qui peut être une réponse à un problème qu’elle ne pouvait résoudre; c’est aussi chercher en quoi son entourage peut être concerné pour l’aider à traverser l’expérience, trouver une réponse psychique différente qui lui permette de moins souffrir et qui soit plus adaptée à la vie sociale. C’est donc permettre à la personne de trouver des interlocuteurs suffisamment soutenants pour entendre ce qui peut être dit, pour tolérer ce qui ne peut l’être, limiter ce qui est inacceptable, nommer ce qui peut l’être, et attendre - activement - que du sens advienne pour la personne elle-même, à partir des propositions contenantes et accueillantes de l’espace de soins, et en fonction des positions de l’entourage.

 

DIAGNOSTICS

Une difficulté contemporaine se situe dans l’usage impropre qui est fait des diagnostics, aussi pertinents soient-ils d’un point de vue scientifique. Car si l’objectif princeps des accueillants est seulement de poser un diagnostic, la possibilité que « du sens » advienne sera fermée.. car avec leur diagnostic, les soignants auront imposé, en plus de la contenance, « un sens » à la situation. La souffrance est répertoriée, appelle une causalité définie par la science, avec un pronostic et un traitement qu’il y aurait mauvaise foi à refuser, à partir du moment où le praticien positionné en scientifique objectif formule à la personne ou à son entourage les motifs et bienfaits attendus du dit traitement.
Toute personne en souffrance psychique est le plus souvent avide d’un sens que peut lui donner le soignant, car elle en attend un soulagement de sa souffrance, et si ce n’est elle, ce sera son entourage qui insistera pour obtenir un mot qui spécifie le trouble.
Pourtant, tout diagnostic est susceptible de figer une situation, s’il est établi comme  cause  du non sens éprouvé, plutôt que comme repère pour guider l’attitude du soignant. C’est en effet ainsi que se devrait formuler un usage juste du diagnostic.
Si au contraire le diagnostic vient prendre la place de l’expérience vécue, et prétend en signifier toute la nature, il n’y a plus de cheminement à faire pour l’intégrer, se l’approprier psychiquement. Il suffirait d’admettre la maladie, et les traitements qui vont avec. Votre cerveau ou votre appareil psychique ne fonctionne pas bien, il faut apprendre à faire avec, et accepter la rectification qu’on propose, vous dit-on alors.
Mais que l’on considère que les neurones et leur chimie soient impliqués, ou que l’on suppose votre structure mentale ainsi faite, ce qui se vit dans le psychisme doit être élaboré dans le psychisme. L’éducation thérapeutique, comme on appelle aujourd’hui le soutien à cette élaboration, implique l’adhésion totale à la compréhension formulée par le diagnostic : celui-ci est (ou est supposé tel) une donnée dévoilée de votre fonctionnement cérébral ou mental, et pour que du sens soit de nouveau possible, il devra être articulé à partir de celui-là. On emploiera alors tous les moyens utiles pour une adhésion sans faille.
Ce qui paraissait indispensable pour des affections somatiques évolutives ne se peut appliquer dans toute crise psychique , même si avec un fondement organique:
Si la question de la folie renvoyait à l’absence de sens, en situant de nos jours les choses dans une « raison » neurochimique ou structurelle, on place la personne de gré ou de force dans le discours d’un Autre, d’un expert. Ainsi le travail thérapeutique de déploiement (accompagné) des significations — les siennes, celles de l’entourage, celles qui avaient conduit à la crise psychique et que sa conscience ne pouvait intégrer sans dommage; celles qui ont accompagné la crise et qui font expérience douloureuse ou étrange — est rendu inutile ou secondaire. Plus grave, lorsque la personne reste attachée à ses perceptions et aux constructions, délirantes ou non, qui en découlent, et que celles-ci la mettent en divergence avec ce que prescrivent les pratiques usuelles liées au diagnostic, l’implication des soignants même bien intentionnés ne pourra être comprise que comme violence.

Le diagnostic médical, infirmier, soignant quelqu’il soit, est pourtant bien pris en psychiatrie dans cette contradiction qui est qu’il est absolument nécessaire de donner un nom pour se repérer et adopter une conduite thérapeutique, mais qu’il est tout aussi nécessaire de le mettre de côté, afin de laisser les significations se déployer, se transformer au fil du temps et des relations nouées au sein de l’institution soignante, et qu’ainsi la crise prenne sens dans l’esprit du patient, des soignants, et de l’entourage du patient.

 

RE-CONNAISSANCE

Pour cette raison, je ne crois pas qu’une psychiatrie centrée sur les «conduites à tenir » et les « bonnes pratiques » en fonction du diagnostic, puisse aujourd’hui réellement soigner une souffrance psychique majeure, du moins tant qu’elle en écarte la valeur (de réponse à un problème méconnu, et surtout d’expérience psychique). Si elle réduit évidemment la plupart des manifestations symptomatiques, l’évolution au long cours de bien des patients reste relativement désespérante en l’absence de perspectives consistantes socio et psychothérapeutiques, toutes deux par ailleurs évidemment consommatrices de moyens en personnel.
Les patients psychiatrisés sont aujourd’hui des personnes dont la forme de conscience est régulièrement invalidée dans l’ordre social, au moins dans le temps de la crise, si ce n’est en permanence.
Même dans les courants dits trans-personnels, qui recherchent une compréhension spirituelle de la crise psychique, il est considéré un irréductible organique, où la question du sens ne se peut plus poser. Le patient psychiatrisé n’aurait là non plus d’autre lecture possible de son étrange ou difficile vécu que celle d’un dysfonctionnement de son esprit/cerveau. Il n’y aurait pourtant à mon sens pas de différence de nature entre ce qu’ils appellent une « émergence spirituelle » et une psychose —qu’on lui donne on non d’autres noms comme bipolarité, schizophrénie, trouble des conduites, dépression, selon DSMs et CIMs.—
Ce qui faisait parler de façon générique de psychose faisait référence à une disjonction d’avec la réalité ordinaire pour la personne en souffrance, autrement dit un clivage, une coupure à l’intérieur de la psyché (nous garderons cette signification) : les émergences spirituelles sont exactement décrites par les mouvements trans-personnels comme des manifestations de rupture d’avec la réalité ordinaire, mais sont interprétées sur un registre spirituel non pathologique : c’est une rupture d’avec la réalité ordinaire, au bénéfice d’un lien avec une réalité spirituelle, et que la personne peut tolérer plus ou moins difficilement. Il y a des émergences spirituelles extatiques, mais aussi négatives, ce qui est vrai aussi dans la psychose. Ce qui ferait pathologie dans la psychose, par rapport à ces émergences spirituelles, serait la plus intense déstructuration du «moi» de la personne qui vit l’expérience et l’intensité, s’ils sont présents, des phénomènes paranormaux négatifs. Mais la nature des perceptions est sensiblement la même.

Il ne s’agit pas de dire que la psychose n’est pas une souffrance, ni d’oublier qu’elle est le plus souvent une impasse psychique. Ni de nier un dysfonctionnement du cerveau, cause ou conséquence du problème en jeu. Seulement il est fondamental de partir du principe qu’elle est une modalité de fonctionnement psychique, nécessaire - au moins à ce moment là - à celui qui la vit et en réponse à « quelque chose » dans son entourage ou son expérience. Qui appelle le soignant à une démarche particulière de reconnaissance, et non pas seulement de soulagement et/ou traitement.
C’est de cette démarche qu’il convient de rechercher la forme adéquate pour soigner.

Le médicament dans cette approche sera pensé comme auxiliaire utile pour la contenance psychique, et dont la pertinence sera sous tendue par les connaissances actuelle sur le fonctionnement cérébral.
Les « bonnes pratiques » sont un outil nécessaire mais non suffisant, et dont l’usage devra être pondéré par le sens clinique des équipes soignantes.


IDENTITÉS

Le diagnostic aujourd’hui est partagé avec le patient, mais ce qui partait d’une bonne intention peut aboutir à une catastrophe déontologique en psychiatrie : le patient n’est plus sujet de sa psyché, il en est l’objet, et doit en tant que sujet considérer cet objet si particulier qu’est son trouble psychique, avec le soignant. Ses propres perceptions, son expérience émotionnelle, sa compréhension du monde, seront interprétées à l’aune de ce nouveau sens qui est qu’il est affecté d’un trouble défini par la science… Quelque chose d’étranger à soi même se manifeste au sein de son psychisme. Ce qui est un redoublement du problème même de l’épisode de psychose : être l’objet de ses propres perceptions. Tant qu’il aura la conviction, la croyance ou l’illusion que la science médicale peut, grâce à ce diagnostic et ses implications thérapeutiques, lui retirer ce mal, lui permettre un retour à l’état ancien, il pourra adhérer à ce modèle, à condition qu’il ne soit pas trop attaché à ses perceptions dites pathologiques… mais…
à bien y réfléchir, sommes-nous si loin de l’exorcisme ou de la lithotomie?…

Le diagnostic doit être aussi compris aujourd’hui comme une possible assignation identitaire qu’il importe de savoir défaire, si l’on veut réellement soigner.

La psychiatrie ne doit pas se situer dans l’aliénation du patient à l’Autre-savant qui use de la science médicale, avec des praticiens trop identifiés à des prêtres, sauf à se renier elle même. Elle ne le doit pas, car le patient n’est pas seulement un objet entre ses mains, il est un sujet de la rencontre, à part entière. Un jeu de miroirs entre patients et soignants existe et doit être l’objet d’un travail indispensable de reconnaissance, quoi qu’il en soit de l’organicité, prouvée ou non, du trouble psychique.
La démarche du soignant ne peut ainsi être celle d’une seule personne; en situation de crise ou de décompensation, les regards croisés des différents professionnels permettent la construction d’une image globale et non totalisante du patient, les significations déployées avec chacun font contenance, élaboration, différenciation.
L’accueil indispensable est celui d’une équipe : pour permettre l’expérience d’un moi possible, pour reconstruire l’intime de soi, les limites entre soi et l’autre, pour distinguer et intégrer les perceptions étranges ou étrangères, dans la mesure du possible et de l’acceptable; pour favoriser un soutien constant si nécessaire etc..
Ce qui suppose des moyens humains, et …
Ce qui suppose de pouvoir sortir de l’idée que soigner doit faire principalement référence à une norme.. Sortir d’une crise, se peut en effet définir comme retour à la normale, à l’acceptable : la crise serait juste un mauvais moment qui doit être oublié ou mis de côté.. mais il est bien plus pertinent de définir la sortie de crise comme capacité trouvée ou retrouvée à « faire avec » la réalité - intérieure (intra-psychique et somatique) et extérieure (relationnelle et environnementale), comme capacité à se retrouver, transformé par la crise, mais dans les limites de son être-soi.

 

RENCONTRES

Ré-apprendre à penser la psychiatrie en termes d’accueil, c’est considérer la rencontre avec la personne hospitalisée en termes de mouvement psychique, processus, frontière, enveloppe, partage, différenciation, dépendance, cheminement, passage, singularité, contre-transfert (au sens de l’importance des émotions éprouvées par les soignants dans la rencontre avec le patient, non pour s’y complaire, mais comme vecteurs d’un sens possible… ) etc..
Témoigner du travail qui consiste à «faire place»; : faire place à la personne et à ses processus psychiques dits pathologiques, dans cet espace temps de l’hospitalisation.
Ce qui ne signifie pas seulement bientraitance, au sens donné aujourd’hui par ce néologisme souvent hypocrite. Le patient (avec ses troubles) peut être franchement pénible, désagréable, inerte, envahissant, adhésif, paradoxal, sale, malodorant, j’en passe et des meilleures, et cela n’est pas toujours le cas évidemment. Il peut provoquer chez tout soignant des mécanismes de rejet, d’exaspération, ou au contraire d’empathie trop grande . La posture objective et objectivante du soignant est une modalité relationnelle parmi d’autres et qui induit une posture psychique chez le patient. Si une relative neutralité et un savoir faire standardisé peuvent avoir un impact contenant et rassurant, cela peut avoir aussi à l’inverse un impact tout à fait dé-subjectivant. Et le travail d’accueil et de contenance doit s’appliquer à reconnaître cet écueil permanent de la pratique d’accompagnement des souffrances psychiques., qui est de mobiliser chez le soignant des attitudes et des émotions intenses., et que cela est tout autant nécessaire que problématique. Il n’est pas possible, au nom d’un professionnalisme mal compris, de les annuler.
La démarche d’accueil et de contenance signifie ainsi la reconnaissance des significations, des traces émotionnelles et leur prise en compte comme outil de compréhension, de liaison, de repérage des mécanismes de dé-liaison ou fusion à l’oeuvre pour le patient chez les soignants.
Ce qui implique une réflexion sur la structure et l’organisation du lieu d’accueil ; s’adapter au patient et le contenir implique un double mouvement : lui faire place, et tenir sa propre place… ce sera ainsi : lui donner un espace, pas tout l’espace.. accueillir sa violence (au sens de la violence de ce qu’il éprouve, même si nous ne pouvons pas en percevoir la raison), ne pas la laisser nous détruire.. entendre son désespoir, ne pas s’y confondre.. accueillir son délire, ne pas s’y perdre.. respecter son rythme, dans la mesure d’un fonctionnement possible du service
user de notre savoir et de notre expérience pour traiter le trouble diagnostiqué, ne pas annuler la valeur de l’expérience vécue , admettre notre ignorance aussi; observer la personne, l’écouter, et reconnaître ce que cela nous fait éprouver, ressentir, penser, imaginer etc…

C’est bien d’un travail intense d’élaboration par les soignants de ce qui se vit autour des patients qu’il est question. Si la psychanalyse ne peut aider directement le patient en crise, elle a sa place dans le travail des soignants, car avec ses concepts l’institution peut se penser collectivement soignante; et cette place n’est pas opposable à la posture scientifique, elle est autre, elle vient signifier en quoi la posture scientifique est au mieux insuffisante, au pire aliénante. Et si l’on ne veut plus de psychanalyse, il faudra bien trouver d’autres chemins pour faire place à un accueil de notre humanité et de nos interdépendances, surtout en ce qui concerne la folie de l’un des nôtres.

Ce qui veut dire, du personnel en nombre suffisant et oeuvrant dans une continuité de travail suffisante , et du temps de travail hors présence des patients, selon des dispositifs précisés.
Ce qui signifierait une volonté partagée de reconnaitre le trouble mental non pas comme mal à faire disparaître, mais bien plutôt comme question importante pour l’ensemble du corps social,

 

CONTINUER

Ainsi habitée du sens que je donne à ma pratique, il est encore possible d’imaginer continuer de travailler dans le CMPP où j’exerce, avec son manque de psychiatres, d’orthophonistes, les listes d’attentes, les exigences de l’école à inscrire les enfants dans un diagnostic neuro psy, l’absence de places dans les hôpitaux de jour, les ITEP et IME, et les injonctions à disparaître au profit des plateformes TND de notre chère ARS/NA.

La crise psychique n’est pas directement notre objet de travail, mais elle reste un modèle : chacun des enfants reçus manifeste à sa façon, par ses symptômes, une problématique qui concerne notre société… familles dissociées, écoles normatives, excluantes-incluantes, et piégées dans ses missions de dépistage, parents sous pression professionnelle, services sociaux débordés, médecine du contrôle des corps, filiations labyrinthiques, maternités sous méthodes, jugements , mensonges sur histoires passées , ruptures de sens..

Ainsi nous nous appliquons (jusqu’à quand?) à tenter de subvertir la mode des bilans multipliés pour un bénéfice réduit pour l’enfant lui-même; à diagnostiquer « suffisamment bien » et à traiter en conséquence; à tendre l’oreille, et la bonne, à chaque situation rencontrée; à soutenir les équipes et leur créativité, en présentant nos façons de faire dans une expression politiquement correcte ; à refuser la dichotomie causalité psychique, causalité neurologique dans laquelle on voudrait nous enfermer, pour rester sans ambiguïté dans une pratique de la relation, de ses médiations et de la parole, dans un travail qui intègre « avec le moins de mal possible » les signifiants véhiculés dans le monde actuel..
« Les neurones, vous dis-je  !» ?
Comme pour le « Poumon » de la Toinette de Molière, se rappeler que le discours scientifique n’est parfois que discours de l’imaginaire, même s’il croit prendre la place d’un savoir du réel.

 

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