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Billet de blog 25 févr. 2022

Pour un service public de santé financé par une sécurité sociale intégrale

L’épidémie de coronavirus a touché la France alors que depuis près d’un an un mouvement de protestation mobilisait les professionnels de l’hôpital public. Face à cette crise, la réponse du gouvernement n’a pas été à la hauteur et surtout la politique de réduction des moyens du service public s’est poursuivie.

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L’épidémie de coronavirus a touché la France alors que depuis près d’un an un mouvement de protestation mobilisait les différents professionnels de l’hôpital public.

L’élément déclencheur a été l’engorgement des urgences lié à deux phénomènes aux effets additionnels catastrophiques. D’un côté une médecine de ville qui a délaissé ce qu’on appelle la permanence des soins, à savoir les consultations sans rendez-vous ainsi que les gardes de nuit et de week-end. En ce qui concerne ce dernier point, la catastrophe était prévisible.

En effet, elle découle d’une décision du ministre Jean-François Mattéi en 2002, qui sous la pression de la profession du fait d’une diminution du nombre de médecins généralistes, a accédé à la demande de supprimer l’obligation de la garde en ville, ne laissant perdurer qu’un système basé sur le volontariat.

À l’époque, avec Patrick Pelloux, président de l’Association des médecins urgentistes de France, nous avions alerté le ministre sur le fait que ce type de mesure allait provoquer un afflux de patients aux urgences. Malheureusement la vie nous a donné raison avec un nombre de passages qui a bondi de 12 millions en 2002 à près de 23 millions aujourd’hui.

D’un autre côté, depuis des années les urgentistes expliquaient que la diminution du nombre de lits provoquait un phénomène d’entonnoir dans les services d’urgence avec des patients en attente sur des brancards et des médecins qui passaient plus de temps au téléphone à chercher une place ou à organiser un transfert dans un autre établissement qu’à soigner les malades.

Aujourd’hui, deux ans après le début de l’épidémie, le constat que nous faisons est bien amer.

L’hôpital et le système de santé a tenu pour gérer l’épidémie mais avec de grandes difficultés et des effets collatéraux pour les patients non négligeables. Si nous avons pu éviter la catastrophe, c’est bien grâce à une mobilisation des personnels en poste qui ont accumulés les heures supplémentaires, les étudiants à qui il a été demandé de suspendre leurs formations pour venir suppléer le personnel manquant et l’appui de nombreux retraités.

Malheureusement, tous les moyens ont été mobilisés pour les malades COVID au détriment des autres patients, bien plus nombreux, pour lesquels les retards à la prise en charge, les déprogrammations, etc. commencent à avoir des effets, notamment pour ne citer qu’un seul exemple, la surmortalité prévisible du fait du retard au dépistage et au traitement des cancers.

Face à cette crise la réponse du gouvernement n’a pas été à la hauteur et surtout la politique de réduction des moyens du service public hospitalier s’est poursuivie.

Le marqueur dans ce domaine est le nombre de lits installés. Les chiffres sont sans appels : 100 000 lits fermés en 25 ans dont plus de 17 000 depuis l’arrivée au pouvoir d’Emmanuel Macron, plus précisément 5 700 pour la seule année 2020, c’est-à-dire en pleine épidémie alors que les hospitaliers protestaient contre le manque de lits !

L’argument du gouvernement a été de s’abriter derrière le constat du manque de personnels pour justement ouvrir des lits, tout en se défaussant sur les décisions politiques antérieures. Mais il faut souligner que quelle qu’ait été la couleur politique des gouvernements depuis 1983, c’est-à-dire le tournant de la rigueur initié par Pierre Bérégovoy, la logique a toujours été la même, à savoir diminuer les dépenses de santé prises en charge par la Sécurité sociale pour laisser la place progressivement au secteur marchand.

Ce qui a notamment été particulièrement flagrant dans la prise en charge de la dépendance avec le développement de groupes privés (Korian, Orpéa-Clinéa, DomusVi, etc.) qui n’existaient pas au début des années 1990, qui aujourd’hui affichent des chiffres d’affaires de plusieurs milliards d’euros et investissent les bénéfices faits en France dans de nombreux pays étrangers. Mais aussi dans le secteur des cliniques, initialement propriété des médecins qui les avaient fondées, qui aujourd’hui sont passées en plus grande partie dans les mains de grands investisseurs financiers.

Cette privatisation a montré ses effets négatifs lors de cette épidémie avec une gestion catastrophique de la crise dans certains EHPAD et des cliniques privées qui, malgré le fait qu’elles représentent 30 % des capacités en lits, n’ont pris en charge que 15 % des patients. La raison en est simple, ces établissements possèdent peu de lits de réanimation, activité très coûteuse et peu rentable, et concentrent leur offre de soins sur les secteurs les plus lucratifs que sont notamment la chirurgie ambulatoire, les chimiothérapies pour les cancers ou encore les dialyses pour les insuffisants rénaux.

S’il est vrai que la diminution du numerus clausus est ancienne et que le temps de formation d’un médecin est de presque dix ans, plusieurs leviers n’ont pas été activés.

D’une part, il est possible de modifier le nombre d’internes par spécialité dont le choix se fait en fin de 6e année d’études. Or le nombre de réanimateurs formés était limité en 2020 à 75 par an pour toute la France alors que la profession chiffre le déficit de médecins pour faire fonctionner les 5 500 lits actuellement ouverts à environ 1 500. Même si ce quota a été légèrement augmenté, il reste très insuffisant. En effet, les internes constituent une ressource médicale essentielle et immédiatement disponible sur le terrain.

En ce qui concerne les paramédicaux, plusieurs éléments sont à prendre en compte. D’une part stopper l’hémorragie de démissions et de renoncement au métier. On estime qu’il existe aujourd’hui entre 150 000 et 200 000 infirmières en âge de travailler qui ont abandonné leur métier.

Par ailleurs, du fait de la fuite des personnels, le nombre de soignants en poste fin 2021 est inférieur à ce qui existait en janvier 2020, soit avant la première vague de l’épidémie. Il est par ailleurs utile de rappeler au gouvernement qu’une des revendications posées dès le début du mouvement en 2019 était la formation et l’embauche de personnels. Or il faut un an pour former une aide-soignante et trois pour une infirmière. Donc si les bonnes décisions avaient été prises dès cette date, nous aurions déjà les premières promotions en poste et qui arriveraient dans les services.

Faisons maintenant un petit détour par le fameux Ségur de la santé qui, selon le ministre Olivier Véran, est censé répondre à tous les problèmes.

L’essentiel de ce plan à visée essentiellement médiatique se résume à une augmentation de salaire de 183 euros octroyée initialement à une partie seulement des personnels. Bien entendu, ce bonus a été jugé comme bon à prendre, cependant du fait de l’exclusion de très nombreux salariés, de multiples mobilisations en ont résulté depuis plus d’un an et certains en restent encore privés aujourd’hui. Par ailleurs, quand on calcule bien, cela ne correspond qu’à la compensation du blocage quasi complet des salaires depuis 2010.

D’ailleurs, la comparaison avec les autres professionnels des pays de l’OCDE est sans appel, puisque les infirmières françaises, malgré cette augmentation, restent encore moins bien payées que leurs collègues mexicaines.

Les autres mesures ne sont que des promesses sans effets immédiats et qui pour certaines risquent de ne pas être tenues. Il est annoncé notamment une reprise de la dette des hôpitaux. Il s’agit de la reprise de seulement un tiers de celle-ci, ce qui laisse une charge d’emprunts annuel de plus de 700 millions d’euros aux hôpitaux.

Le plan d’investissement annoncé est plus que nécessaire au regard de l’état de dégradation du bâti hospitalier, très mal entretenu depuis deux décennies du fait du manque de crédits. Mais ce plan est étalé sur dix ans et le tour de France effectué récemment par Jean Castex et Olivier Véran pour répartir, région par région, les allocations, ne constitue qu’un effet d’annonce à visée électorale à quelques mois des présidentielles.

Enfin, le plus scandaleux dans ce plan, est que sur les deux questions essentielles que sont les emplois et les lits, il n’y a quasiment rien, si ce n’est la promesse de l’ouverture de 4 000 lits dits saisonniers et l’embauche de seulement 15 000 soignants, principalement sur les postes déjà budgétés mais vacants.

Face à ce constat les solutions ne manquent pas et ont été largement développés par les organisations en mouvement depuis 2019, notamment la CGT. En ce qui concerne les emplois, il est réclamé un plan de formation massif de 400 000 personnels, 100 000 à l’hôpital, 200 000 en EHPAD et 100 000 dans le secteur social et de l’aide à domicile.

Cela peut paraître beaucoup, mais en fait pour l’hôpital, il ne s’agit que d’une augmentation de moins de 10 % des effectifs, pour les EHPAD de répondre à l’objectif d’un soignant par résident (quota validé par un rapport parlementaire et un autre du CESE) et pour le secteur social et l’aide à domicile, nous pensons être en dessous des besoins face aux objectifs du maintien le plus longtemps possible au domicile. La revendication initiale sur les salaires était une augmentation immédiate de 300 euros pour tous avant une remise à plat des grilles de rémunérations.

Ici aussi, grande déception, avec 183 euros et encore pas pour tous et une refonte express des grilles qui ne bénéficiera qu’à une minorité des personnels uniquement en fin de carrière. En conclusion, le bilan est une grande insatisfaction des professionnels, de l’aide-soignante au médecin, sans compter les personnels administratifs et techniques, qui se traduit par des mouvements de protestation auxquels participent même des organisations signataires de ces accords et qui à l’époque tenaient des propos dithyrambiques sur ces derniers.

En ce qui concerne le financement il est réclamé depuis maintenant des années des mesures immédiates en urgence avant une réforme complète, supprimant la tarification à l’activité à l’hôpital et la rémunération à l’acte en ville. Il s’agit notamment de la suppression de la taxe sur les salaires, d’un montant de près de 4,5 milliards d’euros, qui constitue un impôt prélevé sur l’hôpital donc sur les cotisations sociales. Cette somme correspond exactement au coût de la création de 100 000 emplois (coût moyen annuel d’un emploi à l’hôpital environ 43 000 euros, cotisations sociales incluses).

Une autre source est l’allègement des charges d’emprunt par une reprise de la totalité de la dette des hôpitaux dans une structure de défaisance géré par l’Etat, comme cela à été mis en place pour Réseau ferré de France. Il est également possible d’exonérer de la TVA les investissements hospitaliers, ce que représente 20 % des coûts.

Un plan massif de formation et d’embauche est également une urgence.

Pour cela, nous proposons la généralisation des contrats d’études dans toutes les écoles de formation. Ce dispositif est très simple et existait jusqu’au début des années 1980 du fait des difficultés de recrutement des hôpitaux. Cela consiste à rémunérer les étudiants pendant leurs études (nous proposons une rémunération au SMIC) contre un engagement à servir dans l’établissement ou le groupe d’établissement qui a participé à ce financement.

Cela constitue une véritable politique prévisionnelle des emplois garantissant aux personnels en poste qu’ils seront rapidement secondés par des collègues qui viendront compléter les équipes. En effet, une des raisons des démissions actuelles est l’absence de perspectives d’amélioration des conditions de travail du fait des sous-effectifs qui ne cessent de s’aggraver.

La troisième urgence est un moratoire à toutes les restructurations et fermetures de lits afin de pouvoir engager un débat public dans chaque territoire sur les besoins de santé tant en ville qu’à l’hôpital, sans opposer les deux, pour pouvoir ensuite décider de la meilleure réponse possible.

La question qui se pose maintenant est de savoir quelle est l’évolution nécessaire à moyen et long terme. Le premier principe intangible est que le secteur de la santé incluant le médico-social doit relever exclusivement du secteur public. Cela signifie la fin du financement par la sécurité sociale de toutes les activités privées lucratives tant dans le domaine de l'offre hospitalière que dans le domaine des EHPAD.

Cette question est d'ailleurs complètement d'actualité à la suite du scandale touchant le groupe ORPEA révélé par le l'ouvrage du journaliste Victor Castanet.

En ce qui concerne la ville, la proposition est de créer un service public de santé ambulatoire intégré avec le service public hospitalier, permettant d’assurer une réponse complète et coordonnée dans des territoires prenant en compte les réalités géographiques pour assurer une offre de proximité, y compris dans les zones à faible densité de population. Il est donc nécessaire de faire évoluer l’exercice en ville en développant des centres de santé avec des professionnels salariés, disposant d’un plateau technique, avec des heures d’ouverture élargies.

Ces centres devront travailler en réseau avec des hôpitaux de premier niveau disposant obligatoirement d’un service d’urgence ouvert 24 h sur 24, d’une maternité et d’une activité de chirurgie de premier recours. J’utilise la qualification de premier niveau car celle de proximité et été galvaudé par la dernière loi de santé en les réduisant à des structures de comportant que des lits de médecine et de gériatrie.

Le deuxième pilier est celui du financement. Il s’agit ici de revenir aux objectifs premiers de la fondation de la Sécurité sociale qui doit devenir le collecteur unique des cotisations et le payeur unique des prestations.

La CGT utilise le terme de sécurité sociale intégrale car le « 100 % sécu » est devenu un slogan utilisé y compris par Emmanuel Macron avec un contenu très différent. Le termes cotisations est essentiel car il signifie la suppression de l’impôt affecté que constitue la CSG et de revenir à des ressources assises intégralement sur des prélèvements sur les revenus salariaux et non-salariaux d’activité. Payeur unique signifie l’extinction de l’assurance maladie complémentaire qui est un système inégalitaire et à la gestion très coûteuse. D’ailleurs la dernière période a montré l’efficacité d’une prise en charge intégrale des frais par la Sécurité sociale.

N’en déplaise au président de la République, ce ne sont pas ses prestations télévisuelles qui ont permis les bons résultats de notre pays, tant en termes de tests que de vaccination, mais bien le fait qu’il n’existait aucune limitation financière pour les citoyens qui souhaitaient bénéficier de ces services et qui ont été très nombreux au rendez-vous.

L’autre évolution essentielle est de revenir à une gestion de la Sécurité sociale par les représentants des assurés sociaux. Bien évidemment, ces évolutions pour lesquelles je n’ai tracé que les grandes lignes nécessitent l’instauration d’un vaste débat démocratique pour que ces orientations politiques soient clairement validées par la population afin d’en assurer leur mise en place structurelle définitive.

Christophe Prudhomme

Médecin urgentiste

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