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Billet de blog 26 juil. 2018

"Il n'y a pas d'indication d'hospitalisation en urgence"

Le caractère récurrent de cet avis donné par les psychiatres des urgences du service public pourrait être comique si la vie de personnes n'était pas en jeu. Dans cet article sont décrits deux cas qui illustrent parfaitement la situation intenable dans laquelle se trouvent mes collègues exerçant aux urgences et l'état désastreux de notre système de santé, autrefois tellement solidaire.

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Le suicide tue chaque année plus de 10 000 personnes en France. Dans la grande majorité des cas un problème de santé mentale en est au moins en partie responsable. Le phénomène est si grave que les plus hautes instances politiques du pays se sont saisi du dossier. L'exemple de la réussite en Australie de la politique anti-suicide a certainement poussé les autorités françaises dans cette voie.

Le plan anti-suicide 2011-2014 élaboré par le ministère de la Santé y décrit le rôle déterminant des services d'accueil des urgences qui "activent des protocoles de prise en charge des patients nécessitant des soins psychiatriques". En d'autres termes, les services des urgences sont tenus de protéger les personnes lorsque une prévention est nécessaire en activant le réseau de prévention adéquat. Mais cela n'est possible qu'à la condition que ces réseaux aient les possibilités matérielles d'accueil ou tout simplement... qu'ils existent !

Deux situations que je prends en charge actuellement illustrent les deux injonctions paradoxales dont sont victimes les soignants : la loi et les conséquences des restrictions budgétaires.

Ludivine L. (nom modifié) a 16 ans. Sa situation personnelle est difficile puisque son père est décédé avant sa naissance et que sa mère a des difficultés manifestes à s'occuper d'elle. L'adolescente a donc été placée en mars en accueil familial, puis en foyer. Elle souffre d'un problème de santé mentale qui la fragilise avec des idées suicidaires récurrentes et même des tentatives de suicide. Il est habituellement possible d'obtenir la rémission de cette pathologie, mais un contexte serein est le plus souvent indispensable. Malgré cinq situations de crise séparées (un passage aux urgences de mon fait à titre préventif, une tentative de suicide, un passage de l'adolescente demandant d'elle même de l'aide et deux appels de mon fait du psychiatre de permanence aux urgences), la conclusion des spécialistes aux urgences est toujours la même : "pas d'indication d'hospitalisation en urgence", voire "suicidalité chronique" ! Le ressenti de l'adolescente est le suivant : "j'ai l'impression qu'ils s'en foutent de ma situation". Ce n'est très probablement pas la réalité mais cela reste son vécu personnel. Les avis téléphoniques ne sont pas non plus dénués de cynisme : "nous sommes surpris que rien ne soit mis en place d'adéquat dans cette situation", "si l'état de l'adolescente n'est pas différent des autres fois elle ne sera pas hospitalisée". Mes collègues m'ont décrit lors de ces contacts des conditions matérielles aux urgences ne permettant pas d'apporter une réponse à ce type de situation, me précisant "qu'ils croulent sous les consultations". Bien que cette adolescente soit aidée par une structure spécialisée de prise en charge de crise et qu'une hospitalisation soit prévue, il ne semble pas encore y avoir la possibilité de la protéger lors des épisodes critiques qu'elle anticipe pourtant bien. 

Monsieur Louis A. (nom modifié) a 36 ans. il est sous tutelle. Il souffre d'un problème de santé mentale déclenchant parfois des crises dont il n'a pas le contrôle ni parfois le souvenir. Lors de ces épisodes il surconsomme souvent des psychotropes dont il parvient à s'approvisionner et se met en danger. En novembre 2016, un coma atoxique suite à un comportement de mise en danger aggrave considérablement son état de santé psychique. C'est dans un contexte de crises répétées qu'en janvier de cette année le service des urgences psychiatriques m'apporte son aide et l'hospitalise. Malheureusement son état de santé se dégrade à nouveau et en mai et je l'adresse par deux fois aux urgences, il ressort à chaque fois le lendemain, bien que le psychiatre responsable de secteur de l'hôpital public dont il dépend accepte de le recevoir par leur intermédiaire. Peu de temps après le SAMU l'emmène à l'accueil des urgences vitales dans le coma, il est sauvé puis les psychiatres le laissent à nouveau sortir. Je fais mon devoir et signale au procureur le cas de ce majeur fragile en situation de péril. La famille sollicite elle l'aide des autorités régionales de santé. Monsieur A. est allé depuis deux autres fois urgences. Il va maintenant un peu mieux. Le Tribunal a manifesté qu'il ne pouvait intervenir faute d'infraction. Il est rassurant de voir que les autorités judiciaires ont évalué la situation, peut-être inquiétant de voir qu'ils ont estimé leur impuissance. Quand aux autorités de santé, selon les informations données par la famille avant-hier, elles n'ont toujours pas apporté de réponse à la demande d'aide formulée en mai. Il s'agit là encore d'une personne fragile dont il est parfois possible d'anticiper les mises en danger, mais pour lesquelles les possibilités d'aide semblent nulles. 

Même si les spécialistes aux urgences indiquent "l'absence d'indication d'hospitalisation en urgence", la réalité du problème est bien l'absence de places et / ou de structures adéquates pour prendre en charge ces personnes en situation de grande fragilité. Car enfin, si leur parcours était vraiment traçable et si les conditions pour les recevoir étaient assurées, il serait certain que les psychiatres des urgences solliciteraient immédiatement les réseaux adéquats. Au lieu de donner un avis expert sur les solutions d'accompagnement et de prévention existant, leur travail se limite maintenant à déplacer un curseur séparant les situations les plus graves orientées vers les places libres de celles l'étant moins ne pouvant recevoir d'aide, au gré des places disponibles dans la région ! 

La commission européenne via les "grandes orientations de politique économique" impose l'équilibre budgétaire et la maîtrise (c'est à dire la diminution) des dépenses de santé. L'administration française s'exécute maintenant, alors qu'il était autrefois considéré comme admis que le budget de la santé, étant donné son importance cruciale, pouvait accuser un déficit. C'est par exemple actuellement le cas du Canada, qui accepte un déficit annuel au regard des retombées extrêmement positives.

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