CORONAVIRUS. NE PLUS S'OCCUPER DES VIRGULES MAL PLACEES

en temps de guerre, les comités d’éthique et les Red Tapes des autorités sanitaires ne doivent plus s’occuper des virgules mal placées dans les protocoles d’études qui leur sont soumis.

LIMINAIRE DE L'1DEX : en temps de guerre, les comités d’éthique et les Red Tapes des autorités sanitaires ne doivent plus s’occuper des virgules mal placées dans les protocoles d’études qui leur sont soumis.

 

Soucieux de préserver les compétences propres à sa spécialité, de les mettre à disposition de la collectivité, de les approfondir et de les diffuser, le Professeur Jérôme Biollaz a œuvré sans relâche pour promouvoir des stratégies thérapeutiques rationnelles et optimales dans tous les domaines de la prescription. Au-delà des recherches visant la validation de nouveaux médicaments (études de phase I), Jérôme Biollaz s’est également intéressé à des questions plus fondamentales concernant les mécanismes d’action des médicaments, leurs éventuelles interactions, les analyses coût (risque) / bénéfice (utilité), etc. Il a, dans ce sens, toujours été attentif à développer des ponts entre pharmacologie fondamentale et pharmacologie clinique, et à faire évoluer les méthodes d’analyse nécessaires à la recherche en pharmacocinétique clinique et à mettre au point de nouveaux moyens d’exploration de l’action des médicaments sur le rein.

Jérôme Biollaz a été fortement impliqué dans l’enseignement pré- et postgradué tant à la Faculté de médecine qu’à l’Ecole de pharmacie. Il a supervisé de nombreuses thèses de médecins, de pharmaciens et de biologistes. Il a siégé durant de nombreuses années à la Commission fédérale des médicaments et a également fait partie de la Commission d’éthique de la recherche clinique du CHUV.

Spécialiste particulièrement compétent, Jérôme Biollaz a pleinement joué le rôle d’arbitre qui incombe au responsable d’un service universitaire de pharmacologie clinique placé au cœur d’un faisceau d’influences (prescripteurs, pharmaciens, firmes pharmaceutiques, assurances, médecins et patients) aux intérêts parfois divergents. C’est à cette mission qu’il a dédié son enthousiasme, ses compétences et une honnêteté intellectuelle à toute épreuve.

 

L'1Dex l'a interrogé.

 

Un débat mondial semble surgir entre les tenants de l’utilisation immédiate de la chloroquine pour lutter contre le coronavirus. Quelle est votre position personnelle sur le sujet ?

La question sous-tendant cette controverse peut se résumer ainsi : confronté à une affection avec une mortalité non négligeable, faut-il attendre le résultat d’études validées selon les critères scientifiques ou prescrire ce médicament sans disposer de preuves solides de son efficacité et « risquer » de guérir ou d’accélérer la guérison des patients, d'être inefficace voire nuisible ? Les médecins sont régulièrement confrontés à ce dilemme, car la pratique de la médecine ne peut pas toujours se fonder sur des preuves scientifiques solides.

Dans le cas particulier, l’existence de données animales et humaines suggérant une certaine efficacité antivirale et antiinflammatoire lors d’infection virale sont des arguments en faveur de l’utilisation de la chloroquine ou de sa forme hydroxylée, l’hydroxychloroquine, mais uniquement dans le cadre d’études cliniques méthodologiquement correctes. Le sentiment d’urgence ne saurait imposer l’abolition de la preuve scientifique. Il existe suffisamment de personnes formées à la méthodologie des études cliniques dans les universités, les centres hospitaliers universitaires et les industries de développement des médicaments pour mettre sur pied rapidement des protocoles d’études cliniques méthodologiquement et cliniquement adéquats. Je vois en revanche davantage un problème dans l’hyper-règlementation des autorités sanitaires et d’enregistrement et « l’éthique administrative et tatillonne » de certaines commissions d’éthique de la recherche clinique.

Pourquoi vouloir que l’utilisation de ce médicament se fasse dans le cadre d’études cliniques ? Parce que c’est le seul moyen de répondre à la question de l’efficacité réelle du traitement dans une affection touchant une population très hétérogène et de gravité extrêmement variable. Ne pas le faire maintenant qu’un nombre important de patients est « disponible », permettant d’apporter une réponse rapide, c’est une perte de chance inacceptable aussi bien pour les futurs patients que pour la science médicale.

 

En quoi la chloroquine serait-elle une mesure appropriée dans la lutte contre le coronavirus ?

La chloroquine a été développée en Allemagne en 1934 et « redécouverte » par les Américains durant la 2ème guerre mondiale pour lutter contre la malaria. Elle possède outre son activité antiparasitaire (traitement de la malaria), une activité antivirale (inhibition de la réplication) et anti-inflammatoire, inhibitrice/destructrice de plusieurs enzymes et immunomodulatrice expliquant son utilisation dans d’autres pathologies (amibiase hépatique, arthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, sarcoïdose etc.).

Une activité « prophylactique et thérapeutique » a été mise en évidence dans des cellules pulmonaires mais uniquement « thérapeutique » dans un modèle animal, diminuant l’inflammation et la mortalité chez des souris infectées par le virus H5N1. La chloroquine a été étudiée chez l’homme comme traitement prophylactique du virus de la grippe mais n’a pas démontré d’effet satisfaisant.

Il existe donc une base rationnelle à l’utilisation de ce médicament dans le traitement d’infections virales (mais non en prophylaxie). Néanmoins un rationnel pharmacologique ne suffit pas et il faut impérativement démontrer une efficacité en clinique au moyen d’études méthodologiquement correctes. L’histoire de la médecine est là pour nous rappeler les catastrophes sanitaires survenues lors d’oubli de cette nécessité (voir un exemple ci-dessous « Deadly Medicine »).

 

Quelles seraient les possibles effets secondaires de ce médicament ?

Les effets indésirables dépendent à la fois de la dose administrée et de la voie d’administration. Si par voie orale les effets indésirables sont peu nombreux et certains observables uniquement lors d’administration à long terme et/ou à posologie élevée, une administration intraveineuse trop rapide ou à dose trop élevée peut entraîner une toxicité cardiovasculaire (vasodilatation importante, hypotension artérielle, diminution de la fonction du cœur, troubles du rythme cardiaque, arrêt cardiaque) et/ou neurologique (convulsions, coma).

 

Comment expliquer les réticences de certains scientifiques quant à l’utilisation de ce médicament ?

J’imagine que la réticence concerne davantage une utilisation hors de tout protocole d’étude clinique d’un médicament pour lequel on ne possède que fort peu de données sur son efficacité réelle dans ce contexte. Et je comprends parfaitement cette réticence. Favoriser l’utilisation d’un médicament dont l’efficacité n’a pas été démontrée de manière satisfaisante peut détourner l’attention et les ressources d’une recherche de traitement réellement efficace. Et cela ne me paraît pas recommandable.

 

Est-on dans une situation où l’on devrait réduire en Suisse les exigences de développement d’un nouveau médicament ou doit-on suivre strictement les règles légales existantes en la matière ?

Il ne faut en aucun cas diminuer ces exigences, à moins de vouloir conforter l’impression de nombreux professionnels de la santé qui estiment déjà que les autorités sanitaires se préoccupent davantage de la satisfaction des industriels du médicament que de celle des patients.

Dans le cas de la chloroquine, il s’agit d’un médicament qui existe depuis plus de 80 ans et donc pas d’un nouveau médicament. Les exigences ne concernent donc pas son développement mais son utilisation hors autorisation de mise sur le marché. Or l’article 71 de l’OAMal répond à cette exigence.

Les autorités sanitaires acceptent déjà depuis plusieurs années de plus en plus rapidement des nouveaux médicaments sur des évidences de plus en plus faibles. Cette érosion dans les exigences de mise sur le marché des nouveaux médicaments a des conséquences néfastes pour les patients mais aussi pour l’économie de la santé. Dix-huit de 36 médicaments anticancéreux enregistrés par la FDA entre 2008 et 2012, par exemple, n’ont démontré aucun bénéfice en termes de survie… mais pas en termes de retour financier pour les industriels…

 

Consultez-vous les réseaux sociaux ? Si oui, quelles seraient les video que vous conseilleriez aux citoyens de notre pays ?

Je ne les consulte que très peu.

 

Si vous exerciez encore dans votre ancienne fonction professionnelle, quelles auraient été, à l’aune de votre expérience, une journée-type d’activité en ces jours lugubres ?

Pour prendre la métaphore guerrière que l’on entend beaucoup ces jours face au virus SARS-Cov-2, le pharmacologue clinique peut être vu comme l’armurier. Il n’est pas en première ligne, mais règle les armes, les évalue sur leur champ d’application, veille à leur entretien et au bon emploi des munitions. Sa mission n’est pas de se substituer aux tireurs pour choisir les cibles et ajuster les tirs, mais son travail conditionne largement l’issue de la bataille. Il a aussi pour tâche de diffuser dans la troupe l’art du réglage des armes et son intervention est primordiale lors du développement ou de l’acquisition de nouvelles armes. Et ceci renvoie à la première question…

 

Quelle est votre appréciation extérieure sur le niveau de collaboration qui peut exister en ces temps de crise entre les pharmaciens, les médecins et l’industrie pharmaceutique suisse ?

J’ai l’impression que l’urgence sanitaire dans laquelle nous nous trouvons a effacé beaucoup de réactions corporatistes et que l’interprofessionalité est devenue une réalité. De même, la réaction des industriels du médicament mettant entre parenthèse pour l’instant leur rivalité et leurs intérêts financiers dans leur volonté de combattre le fléau qui s’abat sur la planète est nouvelle et agréable, même s’il ne faut guère se leurrer sur l’après Covid-19.

 

Quel(s) point(s), à l’aune de vos réflexions, devraient être privilégiées par les acteurs dominants pour lutter efficacement contre le coronavirus ?

Mon manque de compétences en gestion de crise ne me permet pas de répondre valablement à cette question. J’estime que la Confédération et la majorité des Cantons font un bon travail dans ce domaine.

 

Quelle est votre opinion quant au caractère approprié d’un confinement strict sur le plan strictement sanitaire ?

Sur le plan strictement sanitaire, le confinement strict est désirable lorsqu’il s’agit d’une épidémie hautement mortelle (comme celle du virus Ebola, par exemple). Avec le Covid-19, la mortalité est certes non négligeable, mais la grande majorité des personnes guérissent et certains demeurent même asymptomatiques. Un confinement absolument strict pourrait même être contre-productif, empêchant le développement d’une immunité dans une partie de la population. Nos autorités ont d’emblée annoncé un objectif clair : éviter un engorgement massif des hôpitaux et des lits de soins intensifs, de manière à pouvoir soigner la population qui nécessite ce genre de soin. Un confinement strict sur un pays entier, voire sur un continent est d’autre part impossible à maintenir longtemps. Je salue donc la décision mesurée de nos autorités.

 

A quelle question non posée auriez-vous voulu répondre pour améliorer la compréhension de ce qui se passe aujourd’hui en Valais ?

Cette question déborde le cadre du canton et touche le pays entier. Jusqu’il y a une vingtaine d’années, les hôpitaux universitaires possédaient des unités de fabrication de médicaments et de solutés de perfusion et pouvaient de ce fait pallier une rupture de stock, voire faire pression sur les prix. Pour des raisons économiques, ces centres ont été fermés, le matériel dispersé et les compétences perdues. Les ruptures d’approvisonnement de médicaments et de matériel sont devenues habituelles, les matières premières concentrées dans quelques pays lointains, dont la Chine, leur fabrication délocalisée, rationalisée, automatisée et leur prix augmenté. Chercher l’erreur. Actuellement, les hôpitaux, les pharmacies, la population craignent la pénurie de certains produits de fabrication aussi simple que le paracétamol… Le Canton de Vaud vient de réquisitionner l’hydroxy­chloroquine (Plaquénil)…

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