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Billet de blog 17 nov. 2011

L'homme selon le DSM, le nouvel ordre psychiatrique, essai, Maurice Corcos

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Dans son livre, Maurice Corcos dénonce la doxa DSM, majoritaire dans la psychiatrie française, et ses conséquences néfastes dans la formation des médecins psychiatres, par suite dans la prise en charge clinique et thérapeutique des sujets psychiatrisés. Bien plus, l’auteur établit un rapport entre déshumanisation de la médecine, acquise à la logique du DSM, et nouveau symptôme dans la civilisation: l’oubli généralisé de l’humain au profit de politiques gestionnaire et de contrôle social.

L’emprise de la doxa, diffusée par le DSM (Diagnostic and Statistical Manual), est telle qu’il est devenu impossible de remettre en cause la validité de ses procédures, aussi bien d’interroger ses limites méthodologiques. Méthodes pourtant inaptes à rendre compte de la complexité et de la diversité de l’humain, a fortiori, concernant la psychiatrie, de la « folie ». D’ailleurs que le signifiant « folie » (2) soit aujourd’hui proscrit du discours médical, et peut-être bientôt du vocabulaire juridique, en dit long sur le rejet qui frappe la psychose comme fonctionnement psychique proprement humain. C’est comme si  la société occidentale n’acceptait plus l’idée de mystère liée à la psyché, envisagée désormais comme strictement objectivable et réglable. Et qu’importe si, dans toutes les époques et sociétés, la folie comme part incessible de l’humanité est reconnue selon des conceptions diverses qui, toutes, interrogent directement ou indirectement la norme !

Les DSM successifs (de I à IV ), grosso modo, c’est du pareil au même, question méthode, de là vient que Maurice Carcos a choisi l’appellation générique de DSM. Les différences entre DSM ne sont pas significatives. Seule vraie différence, la liste des troubles s’allonge toujours plus, de manuel en manuel. Le DSM énonce en guise de nosographie une kyrielle de périphrases. Ces périphrases (truismes à l’appui, comme seul contenu) forment l’armature conceptuelle des descriptions des troubles (de fait répétitives, et interchangeable à quelques éléments près). Leurs maîtres mots sont : trouble, déficit, attention, comportement, communication, acquisition, apprentissage, développement, retard, humeur, facteur, type, personnalité, affection médicale ». Lexèmes motivés par le choix de l’ évaluation multiaxiale (traduction : tous azimuts)et dont le sémantisme renvoie plus à la psychologie expérimentale (comportementaliste) qu’à la psychopathologie (étude des troubles mentaux) dont la psychiatrie constitue le traitement.

L’un des nombreux mérites de l’essai de M.Corcos est de pointer l’importance qu’ont les définitions en psychopathologie, tant du point de vue  théorique que clinique. Ce sont elles qui conditionnent le diagnostic, et à la suite, les traitements, aussi bien, le style d’accompagnement et de soin choisis et proposés par le psychiatre. Le DSM a émietté la psychopathologie en troubles divers et variés, non dialectisés (le malade est considéré hors histoire et social, et sans fonctionnement inconscient), auxquels la clinique DSM apporte des réponses thérapeutiques parcellaires, supposées objectives. Cas par exemple du traitement de la phobie par les TCC : le sujet est réduit à son trouble, nonobstant l’angoisse par rapport à laquelle la phobie constitue une défense. On soigne la partie de la maladie pour ce tout qu’est le malade, et le tour est joué ! En plus, le mode opératoire thérapeutique (désensibilisation) étant de courte durée, il constitue une solution rapide au moindre coût. Une telle approche peut avoir des conséquences autrement plus graves concernant les sujets psychosés et leur souffrance, mais également concernant les psychiatres chargés de les soigner.

L’homme selon de DSM épingle les impasses à la fois psychiatriques et sociétales auxquelles a conduit la doxa DSM. Pour Maurice Corcos, aujourd’hui les psychiatres ne soignent, ni efficacement, ni dignement, les psychotiques. Ils traitent les malades à coup de questionnaires (chiffrables) évaluatifs et auto-évaluatifs, -réduisent le qualitatif au quantitatif-, et par l’action exclusive des TCC et des médicaments. Le psychiatre, -médecin intéressé à la cause psychique, quand bien même celle-ci aurait un substrat génétique-,  trahit  son métier en éradiquant de sa pratique la question du sujet et de la subjectivité (du soignant et du soigné). Aujourd’hui, les psychiatres traitent les « psychiatrisés » avec ce qui est « déjà là » dans le DSM, cette sorte de  Reader’s Digest, dit l’auteur. Les critères diagnostiques simplificateurs y relèvent plus du discours idéologique que d’arguments réellement scientifiques. L’idée « d’enveloppe formelle du symptôme » (formule de G. de Clérambault, reprise par Lacan) a fait long feu. Sans doute trop subtile  pour la clinique psychiatrique actuelle!

Peut-on encore appeler clinique  ( soit l’examen  direct du malade, sans appareil, ni examen de laboratoire), les prises en charge et prescriptions aujourd’hui proposées par le marché du mental et ses experts, imposées aux soignants comme aux malades sans qu’ils aient, les uns et les autres, leur mot à dire ? Les psychiatres sur le diagnostic : le diagnostic différentiel qui requiert temps et réflexion a disparu de l’abord de la psychose, avec des risques d’erreurs  à la clé.

Petite contribution personnelle : les malades ont beaucoup à dire, notamment sur leur traitement. Non pas qu’il faille confondre « médication » (nécessaire mais pas suffisante) et « camisole chimique », plutôt entendre et prendre en compte les souhaits des psychotiques au sujet de la thérapeutique, mais également ce qu’ils ont à dire sur eux-mêmes et leur vécu. Ils en connaissent un rayon sur la question de la maladie, du fait de leur expérience au long cours. Dans ce domaine, ils auraient beaucoup à apprendre aux psychistes de tous bords (du psychiatre au psychanalyste en passant par le psychologue). Le savoir est aussi du côté de la psychose… Outre qu’on peut être délirant et avoir un pied dans la réalité. Il existe toutes sortes de rationalité consistant à faire un pas de côté, voire un saut par rapport à la norme, à la règle. Cette question renvoie à la problématique du « normal et du pathologique », principes marqués par les idéaux de la société, aujourd’hui clairement inspirés du modèle standard qu’est « l’homme DSM », un homme sans autre qualité que l’adaptabilité.

La doxa DSM et ses conséquences

Le DSM  est un manuel de critères diagnostiques, fondé sur des statistiques et des listes de troubles, faciles à traiter grâce à la chimiothérapie et aux TTC. De fait,  le DSM est un outil de propagande, mis au service des laboratoires pharmaceutiques et de l’approche hégémonique de la psychiatrie américaine. Outil également politique, il prône la notion néolibérale d’un individu isolé, défini seulement par ses comportements et la façon (plus ou moins déficitaire) dont il perçoit et se représente la réalité. L’emprise doxique du DSM sur le discours commun (médias compris) montre que la culture tend aujourd’hui inéluctablement vers le posthumanisme sans s‘interroger  plus avant (3).

J’ai retenu l’excellente définition de la doxa donnée par Jacques Dubois dans son billet « le temps des francodoxes » (4). Si elle concerne les institutions de la francophonie, elle me semble tout à fait opérante pour « le nouvel ordre psychiatrique » inféodé au DSM dénoncé par M. Corcos. Le discours DSM est mis au service de l’économisme et du moralisme, nouveaux processus de rationalisation,  d’essence néolibérale.

Voici ce qu’écrit J. Dubois : « Hier on disait idéologie. Aujourd'hui on parle de doxa. Dans tous les cas, on désigne par là des discours trompeurs mis au service des instances de pouvoir et s'appuyant sur des argumentaires fallacieux aux fins de légitimer politiques contestables et institutions abusives. Ces discours-là nous envahissent. » La doxa évaluative, quantifiée et déshumanisante du DSM légitime les politiques gestionnaires des services publics dans le champ du mental et du social, la logique à l’œuvre dans le management des soignants et des soignés dans les institutions et la médicalisation technicienne des « corps et des  âmes ».

J. Dubois poursuit : « leur rhétorique trompeuse, (.. .) vise à unifier le corps social sur fond d'effets de croyance. Et nous savons mieux à présent que ce qui est discours «doxique» est également discours toxique en ce qu'il altère liberté et sens critique. »  C’est précisément ce que met au jour Maurice Corcos, concernant les effets de croyance du DSM et sa toxicité (altérant liberté et sens critique) dans le champ de la santé mentale et de la formation psychiatrique, sur la politique des services publics, et au-delà sur la conception que la culture se fait des citoyens les plus fragiles (« désadaptés », selon le DSM).

Si le DSM est une doxa, et non une science , c’est du fait de l’indigence de sa théorie (la description factuelle et la classification prévalent sur l’analyse), de sa pensée binaire (normal/pathologique, binaire requalifié, en adaptation/inadaptation, et moralisme postmoderne oblige, en bien/mal), de son objectivation des faits au détriment de la réalité subjective (psychique), de son éparpillement nosographiqueen subdivisions diagnostiques, enfin de son réductionnisme. Du fait également que le DSM se présente comme vérité dans une époque qui valorise via les medias et le développement de la novlangue anglo-américaine les argumentaires simplificateurs, truffés d’acronymes. Leur emploi fait scientifique même s’ils vident les sujets de leur part d’humaine subjectivité (TOC, TED, TDHA, NSSI). On peut leur préférer les belles formules de G. de Clérambault ou P. Sérieux et J. Capgras, du temps où la psychiatrie française avait encore du style (5). Et comme disait Proust, le style est une question non de technique mais de vision

Grâce à la logique classificatoire du DSM, la recherche pharmaceutique et les thérapies cognitivo-comportementalistes apportent des réponses adaptées (ciblées). Les labos pharmaceutiques se frottent les mains, les officines neuroscientistes également. Le DSM, les TCC et le « localisationnisme cérébral », ces 3 branches des neurosciences, lancées comme nouveaux produits dès les années 80 sur le marché mental, sont aujourd’hui adoptés  à peu près partout, et pas seulement dans l’institution psychiatrique .

Pas besoin de gamberger longtemps pour comprendre que le sujet malade, saucissonné et découpé en rondelles en fonction de ses troubles en quelque sorte additionnés, disparaît derrière eux, et sa souffrance avec. Restent ses désordres ou dysfonctionnements mentaux (cognitifs et neurologiques) et comportementaux (sociaux),  facilement identifiables, donc supposés facilement guérissables. L’homme selon le DSM est un individu bio (neuronal)/  psycho (cognitif)/  social (interagissant avec ses congénères). Les désordres de la machinerie humaine sont définis en fonction du binaire normal/pathologique, et celui-ci est construit par  rapport à des échelles psychométriques et des questionnaires (QCM), base incontournable de la standardisation du comportement individuel, dont les « normopathes » sont paradigmatiques : « ces patients-là, écrit Maurice Corcos, ne coteront jamais à la nouvelle catégorie reine du DSM : les « troubles de l’adaptation ». Pourtant poursuit-il, « L’ hyperadaptation mimétique  à laquelle ils consentent, jusqu’au conformisme,  masque leur problématique foncière de dépendance, et leur permet de se  contenir en se contraignant et en amputant une part essentielle de leur liberté. »

La causalité de la souffrance humaine et des maladies psychiques ne renvoie plus à l’aliénation sociale et à sa violence. De sorte que la société comme entité politique et institutionnelle n’est pas impliquée dans l’aliénation individuelle. Où l’on voit qu’une théorie scientifique peut servir une idéologie politique. Si l’on est atteint de troubles de la pensée et du comportement, c’est que l’on a un déficit d’adaptation par rapport aux idéaux sociaux contemporains.  Ce déficit est présenté le plus souvent comme d’origine organogénétique, lié également à l’évolution génétique (néo-darwinisme) et combiné a minima à des facteurs environnementaux. L’inné prime sur l’acquis et l’environnement. On naît fou plus qu’on ne le devient. Jamais il n’est dit que le désespoir, la souffrance et la violence s’acquièrent. Ilsuffit donc de proposer des méthodes rééducatives, plus des traitements moléculaires, pour que le sujet souffrant et récalcitrant, après autoévaluation (sorte de nouvelle servitude volontaire), s’autorégule, se resocialise, en tenant compte de ses difficultés qu’il est sommé de dépasser grâce à la connaissance de son propre fonctionnement puis à sa maîtrise (empowerment). Si un tel dressage se fait dans la douleur, et grâce au sadisme de soignants aussi omnipotents qu’ignorants, (souvent désemparés, comme le montre Maurice Corcos à propos des internes de son département psychiatrique), c’est pour la bonne cause : une société où les populations à risque sont placées sous contrôle gestionnaire auquel participe le nouvel ordre psychiatrique, lui-même renforcé par la panoplie « psychotechnologique ».

Maurice Corcos nous met en garde. Le traitement de la maladie sans prise en compte du malade comme sujet, n’est que ruine du soin (la médecine n’est plus un art mais a une fonctionnalité essentiellement technique), voire peut mener au pire   : « On en revient à une croyance toute religieuse d’une innocence enfantine pour certains et d’une déviance native à même de se révéler pour d’autres. Terreau d’un racisme social justifiant un capitalisme aussi pragmatique que sauvage. »

Extrait en forme de conclusion:

Face à l’oubli de la clinique et de l’humain, (oubli paradigmatique de la culture d’aujourd’hui, et nouveau symptôme dans la civilisation), « face à cette manie classificatoire »,  développe M. Corcos, qui « semble organiser la psyché de l’homme occidental (…) on peut avoir la nostalgie de l’art de nos maîtres s’exerçant sur la nature humaine. La nostalgie de leur sens clinique, nourri tant de l’expérience que de l’intuition laissée suffisamment libre, et celle de leur absence de parti pris idéologique. On pense plus particulièrement à Henri Ey qui dénonçait « la mythologie de la négation culturaliste ou politico-sociale de la maladie mentale. » Et ci-après : « force est de constater que seule la psychanalyse marque, sans éluder une perspective génétique développementale, un intérêt pour l‘histoire transgénérationnelle, socioculturelle et individuelle (pulsionnelle et affective) du sujet. Et que celle-ci, quand elle n’est pas rejetée au profit d’essais thérapeutiques, ouvre à une compréhension profonde du sujet et de son affection. Surtout, si engagé dans la relation soignante, le psychiatre se donne le temps de la rencontre et du dialogue avant que de l’action, c’est-à-dire qu’il se dégage du fantasme médical d’un test clinique ou d’une imagerie qui déterminerait chez l’homme la propension à s’élever plutôt qu’à tomber, à s’adapter plutôt qu’à sombrer, le fantasme d’une hormone ou d’un neuromédiateur généré par son organisme malade qui expliquerait la régression de certains individus particuliers, tandis que d’autres indemnes poursuivraient leur ascension sur la courbe d’évolution propre à une espèce adaptée, forte ou survivante. »

Un ouvrage salutaire en ces temps de consensus doxique (et toxique) sur la médicalisation des individus et de « leurs états d’âme », prônée par les experts du DSM. Maurice Corcos y passe au crible de sa longue expérience de praticien les tenants et aboutissants du triomphe du DSM.

A lire également, la postface de Roger Misès (professeur émérite de pédopsychiatrie à l’université Paris-Sud ; concepteur de la classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA). « Comment, conclut-il, avons-nous pu accepter que le psychisme humain et l’esprit qu’il génère soient évalués avec un aussi « misérable instrument » ? Comment avons-nous pu croire à ces nouvelles prophéties de la science, sans voir qu’elles sont mises au service du contrôle social ? Comment avons-nous pu tolérer que les praticiens deviennent des comptables au nom de la rentabilité ? Peut-on espérer encore que les psychiatres oseront  dénoncer le nouveau « contrat social » qui tend ainsi à les aliéner ? »

Notes :

1-            Maurice Corcos, professeur de psychiatrie infanto-juvénile, à l’université Paris-Descarte, dirige le département de psychiatrie de l’adolescent et de l’adulte jeune à l’Institut mutualiste Montsouris (Paris). Bibliographie de Maurice Corcos: www.librairiedialogues.fr/.../maurice-corcos/784673/

2-             Le mot « folie » trop généraliste (universel se conjuguant en destins singuliers et conceptions culturelles diverses) est devenu un mot médicalement, économiquement et moralement incorrect, les experts DSM lui préfèrent des périphrases pseudo-scientifiques : « troubles envahissants du développement, déficit de l’attention et comportement perturbateur, mouvements stéréotypés, modification de la personnalité, plus, type :labile/ désinhibé/ agressif/ apathique/ paranoïaque/ autre type/ type combiné/ type non spécifié .

3-            Post-humanisme - Wikipédiafr.wikipedia.org/wiki/Post-humanisme)..

4-             blogs.mediapart.fr/edition/bookclub/article/.../le-temps-des-francodoxes)

5-            Citons pour mémoire : P.Sérieux et J. Capgras, « découvreurs » en 1909 du « délire d’interprétation » dans la paranoïa (expurgée du DSM, comme l’hystérie). G. de Clérambault (maître de Lacan), découvreur de « l’automatisme mental » et du « délire passionnel » (érotomanie) en 1921. Ces syndromes sont magistralement décrits et analysés et leur lecture passionnante.  Intelligente étude encore, en 1873, de « l’anorexie hystérique », par Lasègue,  toujours d’actualité. Avec le DSM, on a jeté le bébé avec l’eau du bain…

L'homme selon le DSM, le nouvel ordre psychiatrique,

Albin Michel, novembre 2011, Maurice Corcos, 20€. 

Lien: Collectif des 39 Contre la Nuit Sécuritaire a publié un nouvel article, '>Comment les centres psychiatriques rendent les gens... fous  (Le Plus Nouvel Observateur)


Vous pouvez consulter cet article ici :
http://www.collectifpsychiatrie.fr/?p=2677 

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