Anne Delègue, pédopsychiatre, intersecteur 74I01, le 13 décembre 2021
Une transformation de la psychiatrie publique ambulatoire dépendant du CHANGE (Centre Hospitalier Annecy Genevois) doit se faire actuellement au pas de charge, avec fusions-suppressions de CMP (centres médico-psychologiques) pour adultes, et pour enfants et adolescents et « révolution » dans l’organisation des soins. Nous décrivons ces « réorganisations » avec un zoom sur la pédopsychiatrie où nous travaillons.
Les « réorganisations » font suite à une inspection des structures ambulatoires du CHANGE par l’ARS (Agence Régionale de Santé) Auvergne Rhône Alpes en novembre 2019. Suite au rapport d’inspection, des transformations sont décidées par le PSM (Pôle Santé Mentale[1]) de l’hôpital pour l’ensemble des structures ambulatoires de psychiatrie, sans concertation préalable avec les acteurs de « terrain » pour la pédopsychiatrie, et au mépris du travail en intelligence de soignants en contact direct avec leurs patients, et qui bénéficient d’années d’expérience de la mise en place de soins sectorisés en psychiatrie, fondés sur des principes précieux (accessibilité, proximité, gratuité pour des soins dans la continuité). Elle est imposée aux équipes en passant par le secours d’un cabinet privé coûteux (ANCOE), payé par l’hôpital (deniers publics), sous la forme d’une pseudo-concertation. Ceci sans doute pour tenter de faire passer peu à peu dans les esprits les transformations, en paralysant les velléités d’action réelle, alors que les soignants déjà surchargés de travail sont « occupés » par les réflexions et controverses complexes que ces changements suscitent, tout en pensant que ces réunions pourront peut-être infléchir le cours des choses.
Au nom d’une modernité devant soudain faire table rase des organisations précédemment mises en place, les « réorganisations » sont présentées sous un vernis favorable, comme un « progrès » en adéquation avec les principes du secteur. Or elles désorganisent en profondeur ce qui existait, et des équipes qui, tant bien que mal, tentaient d’accomplir leurs missions de soins, malgré une absence instituée et pathétique de moyens.
La psychiatrie de secteur désigne les principes organisationnels de la psychiatrie publique française et la répartition des structures de soins de santé mentale, en secteurs adultes correspondant à des zones géo-démographique d’environ 70 000 habitants, et en intersecteurs ou secteurs de psychiatrie infanto-juvénile (PIJ), chacun correspondant à trois secteurs de psychiatrie adulte (soit environ 210 000 habitants). Une équipe pluridisciplinaire de professionnels soignants pour chaque secteur et intersecteur doit pouvoir assurer la continuité des soins. Le secteur psychiatrique a retrouvé un fondement législatif avec la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé[2]. Cette loi définit une mission de « psychiatrie de secteur », à exercer par l’offre de soins psychiatrique, consistant à garantir à l’ensemble de la population :
- un recours de proximité en soins psychiatriques ;
- l’accessibilité territoriale et financière des soins psychiatriques ;
- la continuité des soins psychiatriques.
Cet hôpital général a en charge trois secteurs de psychiatrie adulte et un intersecteur (ou secteur) de psychiatrie infanto-juvénile (PIJ). En terme de proximité et accessibilité, il existe actuellement quatre centres médico-psychologiques pour adultes (CMPA), et trois centres médico-psychologiques infanto-juvénile (CMP-IJ) (précisément : deux CMP-IJ à Annecy (la commune nouvelle d’Annecy est un domaine urbain étendu), et une « antenne » à Rumilly). Ce qui respecte déjà au minimum les termes précis de la circulaire du 14/3/1990 (Circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale, publiée au Journal Officiel de la République Française du 3 avril 1990) :
- pour la psychiatrie adulte : « …il convient qu’en tout secteur de psychiatrie générale existe au moins un centre médico-psychologique implanté au sein du secteur ou à proximité immédiate »,
- et pour la pédopsychiatrie : « En psychiatrie infanto-juvénile, l’équipe psychiatrique, pour être insérée dans le milieu naturel de l’enfant et de sa famille, doit disposer sur son terrain d’action d’au moins deux centres médico-psychologiques répondant aux critères déjà énoncés (sauf cas très particulier de secteur urbain peu étendu) ».
Cette infrastructure est démolie, pour être remplacée par un seul CMPA centralisé et un seul CMP-IJ centralisé, projets déjà acceptés et financés par notre ARS, qui se trouve ainsi prise en flagrant délit de non conformité avec le même texte de loi qu’elle demande par ailleurs et soudainement de respecter scrupuleusement. Ainsi en est-il de l’obligation nouvelle qu’« un rendez-vous puisse être donné pour une première consultation dans un délai de quelques jours », selon les termes de cette même circulaire. Cette « prescription », n’est visiblement pas exigée par d’autres ARS (mais chaque ARS semble avoir le pouvoir de faire la pluie et le beau temps sur son territoire). L’hôpital est alors conduit, avec la raison donnée d’une mutualisation nécessaire des moyens, à proposer ces suppressions des centres médicaux-psychologiques (CMP) existants en les fusionnant, ce que l’ARS accepte et finance, dans la contradiction la plus absolue. Rappelons que les CMP sont les lieux « pivots » des soins en psychiatrie.
L’ARS se met encore en non conformité avec les principes du secteur qu’elle prône au sujet de la continuité des soins, en acceptant et finançant le contenu de projets conçus par le PSM de l’hôpital sous sa pression. En effet, ces projets instaurent une systématisation de la discontinuité relationnelle, en séparant ce qui serait du domaine de l’« accueil et évaluation rapide » (CMP-IJ) ou de la gestion de l’accueil, urgence et crise (CMPA) faits par certains soignants, suivie de « soins » confiés à d’autres (cf infra).
Finalement l’ARS utilise la législation à sa guise. Elle pointe les « écarts » de conformité avec celle-ci lorsqu’il s’agit de pousser à des restructurations, tout en omettant les nouveaux « écarts » créés par les projets régressifs qu’elle accepte et finance. Elle se soustrait aussi à l’obligation du respect des lois, qui l’amènerait à devoir reconnaître l’évidence de la carence des moyens alloués. L’organisation de « points de consultation avancé » (« PCA ») est à cet égard édifiante : pour la pédopsychiatrie, des « PCA » devront dorénavant être organisés un jour par quinzaine dans les bourgs de Faverges et Thônes, et un jour par mois à Cruseilles et Seyssel, avec une équipe réduite (sans les rééducateurs ni les secrétaires) et dans les locaux des antennes de psychiatrie adulte, ceci sans moyens humains supplémentaires : bien maigres solutions, et donnant un illusoire vernis de réponse aux besoins. L’effectivité d’un accueil et de soins coordonnés exige une augmentation très importante de moyens soignants : les soins en pédopsychiatrie sont très souvent pluriels, requérant l’association de différents professionnels et à proximité des populations. Finalement les « PCA » ne forment-ils pas une réponse à ces questions : comment ne pas faire de vraies antennes de CMP, ou encore les supprimer ?
Ces « réorganisations » amène aussi à des désorganisations profondes des structures et des équipes avec modification des pratiques, sans réelle considération pour les patients en souffrance et leurs besoins, malgré les discours affichés. Il est vrai que depuis les bureaux des administrations il est sans doute difficile de se rendre compte de ce qu’est la souffrance psychique, ainsi que des réponses à mettre en place pour « soigner ». Comme l’écrivent très justement deux psychologues de CMPA ayant faire part de leurs réflexions dans un courrier à la Direction resté sans réponse : « Par notre expérience, nous affirmons que c’est la relation qui soutient le soin, une relation qui ne peut se construire que progressivement. La technique thérapeutique n’est rien sans la relation. »
Ainsi en est-il de la proposition du nouveau dispositif qui accompagne, pour la pédopsychiatrie, le regroupement des CMP-IJ : le « dispositif d’accueil rapide et d’évaluation » ou « DARE ». L’accueil et une « évaluation » rapide sont confiés, de façon systématique, à des binômes de soignants infirmiers et professionnels socio-éducatifs, sur un modèle proche de ce qui est proposé en psychiatrie adulte. Rapide, c’est-à-dire en trois séances, au terme desquelles devrait être conçu un « projet de soins », travaillé en réunion avec les psychologues cliniciens et pédopsychiatres, ceci sans nouveaux moyens donnés pour ces derniers, c’est-à-dire sans recrutements de ces « psys ». Les temps de réunions supplémentaires nécessaires devront donc prendre sur les temps de soins.
Or la pédopsychiatrie ne peut séparer l’« évaluation » des « soins » : ces deux processus sont conjoints et complexes ; ils requièrent l’appréciation clinique et les connaissances psychopathologiques des psychologues et pédopsychiatres et se déroulent dans la continuité relationnelle et la confiance mutuelle acquise avec les parents et les enfants. Ainsi, la «réorganisation » oblige, révolution copernicienne absurde et malheureuse, à fouler aux pieds les principes de base de notre discipline et de notre pratique. Pourtant les soignants qui seront impliqués dans le DARE (avec les nouveaux professionnels recrutés) effectuent déjà des premiers accueils, y compris en urgence, décidés en équipe, souvent pour les situations les plus « réactionnelles ». Chacun a sa place et sa fonction dans l’équipe soignante pluridisciplinaire. Le systématisme de ce nouvel accueil risque aussi de rendre ces soignants indisponibles pour les suivis et soins précieux et indispensables qu’ils octroient aux petits patients de tous âges, adolescents compris, dans le cadre du travail régulier d’équipe. De plus le temps de cette évaluation « rapide » sera de toutes façons redondant avec celui des « psys » qui devront refaire l’anamnèse pour appréhender finement la situation et établir la relation thérapeutique. Cet accueil-évaluation premier systématique n’est donc pas adapté en pédopsychiatrie. Si il s’agit de tendre à diminuer les temps d’attente pour les rendez-vous, ce qui est nécessaire et louable, et pour réaliser des évaluations-soins, pourquoi pas en binômes parfois, des recrutements de psychologues étaient donc absolument indispensables.
Les termes valorisés actuellement par les tutelles sont : « AAP », « aller vers », « PCA » (point de consultation avancé) et « équipe mobile ». Nous avons vu à quel point la locution PCA fonctionne comme un leurre, alors que les soins dans la continuité demandent des locaux et une équipe dédiée présente. Les « équipes mobiles » sont pourvues de personnel propre, elles « vont vers » les personnes souffrantes pour créer un lien et les amener aux soins. Le « secteur » quant à lui organisait les « visites à domicile » (VAD), différentes en ce sens qu’une émanation de soignants des équipes CMP, connaissant ou non déjà les patients et pouvant continuer à les suivre, vont à leur rencontre lorsque nécessaire. Le manque de moyens a pu amener les équipes de secteur à devoir restreindre ces actions. Dans l’expérience des équipes mobiles, les patients s’attachent à ces soignants et sont souvent réticents à rejoindre les structures de soins, démarche qui leur impose une discontinuité relationnelle ; les patients sont alors exposés à la rupture des soins, puisque ces équipes ne sont pas censées travailler au long cours avec les mêmes patients. Rappelons que la politique de secteur doit assurer la continuité des soins psychiatriques dans la mesure du possible.
Les équipes proposent souvent actuellement des « AAP » dans le but d’obtenir des moyens, reprenant ces locutions valorisées actuellement (« aller vers », « point de consultation avancé », et « équipes mobiles » partout mises en place), ce qui finit par participer à cette désorganisation progressive, avec multiples couches et dispositifs ne permettant pourtant pas toujours une cohérence et une meilleure efficacité.
Nous avons dû abandonner les visites à domicile (VAD) faute de personnel suffisant. Mais celles-ci auraient pu être simplement réintroduites si les moyens avaient été octroyés, et elles assurent mieux, à la différence des « équipes mobiles », la continuité des soins.
Trois « appels à projet » (« AAP ») ont été récemment acceptés par l’ARS Auvergne Rhône Alpes pour la pédopsychiatrie au CHANGE, et les recrutements ont lieu ces temps-ci. Pour celui que nous venons de décrire (CMP-IJ central-DARE-renforcement des CMP-IJ), trois infirmières et une éducatrice sont recrutés, ainsi qu’un poste de cadre supplémentaire, le « DARE » devant démarrer début janvier 2022. Le « lieu central » n’est pas encore trouvé, mais l’hôpital le rechercherait activement. Les deux autres AAP sont à l’initiative des équipes de pédopsychiatrie : un nouveau projet de « périnatalité » (autour de la naissance) répondant à un vrai besoin, et une « équipe mobile adolescents ». La nouvelle « équipe mobile adolescents » a été recrutée récemment au complet. Le projet « périnatalité » n’obtient que des « miettes » par rapport à son projet initial, et il n’est plus fait mention du reste du « renforcement des CMPI », prévu avec le projet « DARE », notamment des recrutements de psychologues et d’un ergothérapeute. Il était aussi prévu que le « CMPI centralisé » fonctionne en « filières d’âge » avec accueil différencié, par trois équipes différentes, des 0-3 ans, 3-11 ans, et des adolescents. Ceci implique une nouvelle discontinuité des soins et une surspécialisation des soignants néfaste à la richesse et l’expérience professionnelle nécessaires à la pratique (ceci en dehors du projet spécifique périnatalité « autour de la naissance »). Enfin ce dernier projet comporte également une mutualisation des secrétariats en un « guichet unique secrétariat unique », fonctionnant pour tout le service de pédopsychiatrie, alors que les secrétaires de chaque CMP-IJ et de chacune des autres unités du service connaissent les patients et les familles, les partenaires extérieurs avec qui faire les liens etc. et ont un rôle fondamental pour un accueil humain, non anonyme et l’« huilage » harmonieux du travail des soignants.
La réunion des CMP-IJ en un « CMP-IJ central » dévoile enfin son vrai visage à travers la situation de l’antenne de Rumilly, dont la forte activité serait démantelée. Situé idéalement dans le bourg au milieu des écoles, collège et lycée, dans un local prêté gratuitement par la Mairie, son activité se trouvera dans le projet amputée de moitié (deux jours par semaine au lieu de quatre), l’équipe réduite (sans les rééducateurs et la secrétaire) devant partager les locaux du CMPA. Ce partage des lieux obligera aussi à la réduction de présence de l’équipe de psychiatrie adulte dans ses locaux. Les habitants de Rumilly seront alors invités à rejoindre les CMP-IJ et CMPA centraux à Annecy.
Une vraie politique publique de soins en psychiatrie aurait consisté à donner depuis longtemps des moyens au fur et à mesure des besoins (ce qui n’a pas été fait), en demandant aux équipes d’intégrer peu à peu les nouveaux soignants dans leurs organisations, s’intégrant aux modalités habituelles, tout en continuant de tâcher d’améliorer tel ou tel point, et en créant de vraies antennes dans les localités trop distantes. Nous avions d’ailleurs fait un AAP (appel à projet) allant dans le sens d’un renforcement global des moyens du service à l’attention de tous les patients, mais celui-ci n’a pas été pris en compte, au profit de celui qui s'impose. Le « projet » (simple) de « renforcement des moyens » ne suffit visiblement pas, il faut des dispositifs (soit-disant) « innovants ».
Pourtant le recrutement des différents professionnels permettrait d’organiser mieux l’accessibilité, avec un accueil non anonymisé humain contraire à la « mutualisation des secrétariats » et de réduire des délais d’attente très dommageables pour les premiers rendez-vous et l’ensemble des soins.
Au vu de cette histoire annécienne, les enjeux sous-jacents méritent d’être éclaircis. Cette histoire ne fait d’ailleurs qu’en copier d’autres, ces multiples réorganisations mutualisations suppressions de structures se déroulant sur tout le territoire. Nous nous résolvons à penser que le modèle du soin n’est pas actuellement orienté par un souci éthique, mais par des perspectives bureaucratiques et gestionnaires[3], au mépris du patient et de ses besoins. Nous nous questionnons également sur les orientations nouvelles de l’organisation des soins, où la part de la psychologie, de la relation, donc des soins d’ordre proprement psychothérapiques semble se réduire, avec l’évidence systématique du non recrutement de psychologues. Nous soulignons à ce propos que les psychiatres et les pédopsychiatres manquent de plus en plus. Leurs postes vacants pourraient aussi servir pour un recrutement alternatif de psychologues cliniciens, alors que les moyens afférents sont visiblement utilisés à d’autres fins au CHANGE. L’accent est mis sur les « évaluations » rapides et la gestion de la crise et de l’urgence, avec sans doute à la clé, à la place de la compréhension progressive dans la confiance des liens, un recours plus facile et massif aux médications, assorti de l’abandon des patients. Et comme le formule très bien encore cette fameuse circulaire du 14/3/1990 : « Une bonne accessibilité des services et la disponibilité des équipes, organisée dans les centres médico-psychologiques, doivent réduire le recours aux soins par les voies de l’urgence ». Il est à craindre que ce qui est écrit là se vérifie de plus en plus, mais par sa négative.
Nous avons vu que l’ARS Auvergne Rhône Alpes finance des projets de destruction d’infrastructures, la mettant ainsi que l’hôpital en contradiction précise avec les textes légaux dont elle se réclame pour impulser les réorganisations. Nous espérons que la mise en évidence et la révélation de ces contradictions pourra constituer un vrai levier d’action, permettant d’obtenir l’arrêt de ces projets régressifs, au profit d’un soutien et de réels moyens alloués pour des « soins » pensés en collaboration avec les équipes de terrain.
Acronymes utilisés, dans l’ordre de leur apparition :
- CHANGE : Centre Hospitalier Annecy Genevois
- CMP : Centre médico-psychologique
- ARS : Agence Régionale de Santé
- PSM : pôle santé mentale
- Loi HPST : Loi « Hôpital Patient Santé Territoire » (dite loi « Bachelot »)
- PIJ : psychiatrie infanto-juvénile
- CMPA : Centre médico-psychologique pour adultes
- CMP-IJ : Centre médico-psychologique infanto-juvénile
- PCA : « point de consultation avancé »
- DARE : « dispositif d’accueil rapide et d’évaluation »
- AAP : appel à projet
- VAD : visite à domicile
[1] Dans les hôpitaux, les « pôles » regroupant les « services » ont été instaurés avec la loi HPST, « Hôpital Patient Santé Territoire » (dite loi « Bachelot »)
[2] Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960, établi par Alain LOPEZ, Gaëlle TURAN-PELLETIER, Membres de l’Inspection générale des affaires sociales, TOME 2 ANNEXES-Novembre 2017–-N°2017-064R-, p. 15. https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2017-064R-Tome_II_annexes.pdf
[3] On peut lire par exemple : Peoc’h M et al, « Perspective économique et/ou orientation thérapeutique en psychiatrie ? L’information psychiatrique 2020 ; 96 (4) ; p 261-268.