La santé du jeune enfant, grande oubliée de la campagne électorale, sera-t-elle enfin une priorité pour le nouveau gouvernement?

Pourquoi la santé me rétorquera-t-on puisque les jeunes enfants ne sont « malades » qu’exceptionnellement ? Si la bonne santé (du moins somatique) durant la petite enfance est un fait reconnu, il est vrai aussi qu’en France, où la culture de santé publique est plus que médiocre, on confond santé et médecine, on pense que la bonne santé ne se définit que par la non-maladie, ignorant le concept de santé globale proposé par l’OMS et intégré par de nombreux pays depuis plus de 50 ans. Qu’a dit l’OMS, dans sa constitution, en 1946 : « La santé est un état de bien être total physique, social et mental de la personne. Ce n'est pas la simple absence de maladie ou d'infirmité », ajoutant : « Le développement sain de l'enfant est d'une importance fondamentale ». On comprend bien qu’avec une définition aussi large de la santé, il est du devoir des États de veiller sur celle de l’enfant, objet d’une véritable responsabilité collective.

Ne pas s’intéresser aux enfants et à leur santé globale, c’est aussi oublier que, comme l’affirmait, au début du XXème siècle, Maria Montessori, médecin et pédagogue italienne : « l’enfant est une personne non seulement digne d’intérêt mais qu’il faut surtout considérer comme l’avenir de la société ». Et, dans l’exposé des motifs de l’Ordonnance de 1945 créant la justice des mineurs, Charles de Gaulle soulignait bien les liens étroits existant entre santé des plus jeunes et conséquences sociales pour un pays, lorsqu’il disait : « La France n’est pas assez riche d’enfants pour qu’elle ait le droit de négliger tout ce qui peut en faire des êtres sains ».

Or qu’a-t-on observé récemment et plus particulièrement depuis une dizaine d’années ? Une profonde méconnaissance épidémiologique de l’état de santé (physique et surtout mentale) des enfants en France (surtout dans la tranche d’âge des 2-9 ans qui nous intéresse ici), permettant mal la définition des politiques et programmes de santé et l’allocation des ressources correspondantes ; un détricotage systématique du système de santé dédié à l’enfance (PMI, santé scolaire, psychiatrie infanto-juvénile) ; de réels problèmes de compétences dans certaines prises en charge ; et enfin, des querelles dogmatiques entre secteurs professionnels qui se développent bien souvent aux détriments de l’intérêt de l’enfant. Tous ces problèmes sont intriqués entre eux et l’angoisse de nombreux parents est aggravée par le manque d’informations scientifiques de qualité, voire la désinformation plus ou moins délibérée, par certains médias (qui confondent avec une certaine perversité : dépistage et fichage, probabilité et prédiction, raisonnement probabiliste et causalité, héritabilité et hérédité… ; et qui se gardent bien de parler d’évaluation et de niveau de preuve, fondements du raisonnement scientifique dans le domaine de la santé). On est loin de ce que souhaitait l’OMS en 1946 : « une opinion publique éclairée et une coopération active de la part du public ».

Bien qu’on ne dispose pas d’une image complète de l’état de santé des jeunes enfants, certains faits inquiétants sont toutefois connus comme la fréquence des troubles psychologiques des enfants de 6 à 11 ans : 8 à 23 % selon les rares études existantes[1]. On n’est dès lors pas surpris d’apprendre que le volume de l’activité des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile a augmenté de 70% en 10 ans et malheureusement pas surpris non plus de lire dans un récent rapport[2] de la Cour des Comptes que l’hospitalisation complète supplante de plus en plus le traitement ambulatoire (en particulier pour les enfants) et qu’obtenir un rendez-vous rapide dans un CMP (centre médico-psychologique) relève du parcours du combattant. La fréquence de la maltraitance est probablement considérable[3], de l’ordre de 10 % comme dans les autres pays « à niveau de vie élevé »[4]. Pourtant face, à cette situation : on ne cesse de supprimer des postes de titulaires dans les équipes de santé scolaire (en 2005, il y avait 1 médecin titulaire ou vacataire pour 7 500 à 12 000 élèves selon les secteurs, alors que la moyenne recommandée est de 1 médecin pour 3 000 à 5 000 élèves) ; le taux de couverture national du bilan de santé obligatoire de la 6ème année est passé de 80% en 2000-2001 à 65% en 2008-2009 ; il est vivement conseillé, pour ces bilans, de « cibler les précaires », de même que pour les actions dela PMI, alors qu’il est scientifiquement démontré que certaines pathologies (notamment les troubles psychologiques et la maltraitance) traversent toutes les classes sociales.

La Haute Autoritéde Santé (HAS) vient de faire un pas de géant vers la notion du strict respect des compétences médicales grâce à ses recommandations sur la prise en charge de l’autisme. Dans ce texte, très mesuré et soigneusement documenté, il est admis que, en l’état actuel des connaissances, l’autisme ne peut pas être « guéri », et il est clairement indiqué que la psychanalyse ne saurait continuer à dominer le monde de la pédopsychiatrie en France dans le cas de cette maladie (probablement à forte composante génétique). En effet, quelle que soit son importance théorique, elle ne fait pas l’objet d’une évaluation scientifique de ses résultats. Cette option thérapeutique, dans ce cas précis, est considérée à l’étranger comme obscurantiste. La lecture des blogs faisant suite aux articles sur la prise de position dela HAS est bouleversante car on mesure combien de pères et de mères ont été humiliés et combien d’enfants ont perdu un temps précieux dans leur acquisition d’un minimum de communication sociale et d’intégration scolaire.

L’obscurantisme évoqué ci-dessus reste de mise pour d’autres problèmes de la pathologie du jeune l’enfant. Il en est ainsi des troubles du comportement et il faut s’interroger sur leur signification : très banals et fréquents, ils sont aussi extraordinairement peu spécifiques et peuvent recouvrir des réalités pour le moins hétérogènes. Sous un même trouble peuvent se dissimuler un déficit sensoriel (l’enfant s’agite et devient agressif car il ne comprend pas et ne peut « suivre » du fait d’un problème visuel ou auditif), une maladie mentale sévère et non diagnostiquée (l’autisme par exemple), une maltraitance (dont la fréquence est bien supérieure à ce qui est communément admis), un manque de sommeil du fait de conditions de logement difficiles, des troubles des apprentissages … et cette liste n’est bien sûr pas exhaustive. Il ne faut pas méconnaître certaines situations de souffrance qui pourraient bénéficier d’une prise en charge adaptée et il faut éviter l’écueil de la condamnation excessive, voire la diabolisation, de toute forme de repérage ou de dépistage scientifiques précoces, d’autant que les données de nombreuses cohortes de naissances britanniques, scandinaves et néo-zélandaises montrent, avec une grande homogénéité, la gravité à long terme des conséquences des troubles du comportement non repérés, diagnostiqués et pris en charge dans la petite enfance. En fait, loin de la stigmatisation des familles, brandie par certains professionnels, il est possible d’envisager des stratégies de dépistage qui reposent sur le strict respect du secret professionnel et ne permettent donc pas que certains élus deviennent dépositaires d’informations confidentielles. Il serait souhaitable qu’elles soient mises en œuvre par les médecins scolaires, sous certaines conditions : la collaboration entre équipes pédagogiques et « équipes de santé » pluridisciplinaires (associant médecin, infirmière, psychologue, travailleur social) ; des collaborations avec les structures de soins extérieures ; l’absence de ciblage, en particulier social et culturel ; l’information documentée des parents.

Au cours des dix dernières années on a peu, voire pas, entendu parler du petit enfant. On constate plutôt une polarisation sur la « jeunesse » qui a été discréditée, notamment par un vocabulaire insultant et outrancier présent dans les discours du chef de l’État lui-même (racaille, voyous, crapules…) au point qu’un sondage récent publié par le journal Le Monde indiquait que les Français jugeaient les jeunes égoïstes (63 %) et paresseux (53 %).

Il est vrai qu’il faut beaucoup de courage politique pour mettre en place des mesures dont on ne connaîtra pas les résultats au terme d’un mandat, voire de deux. C’est probablement l’une des grandes raisons du délaissement des enfants en tant que priorité politique, outre bien sûr le fait qu’ils ne votent pas. C’est bien aussi du courage politique qui est nécessaire pour défendre l’intérêt des enfants aux dépens de celui des familles et des enseignants et on se doute bien qu’il va être difficile de changer les rythmes scolaires alors même que les spécificités des rythmes biologiques du jeune enfant sont une réalité scientifique irréfutable et ne sont actuellement pas respectés. Il est revigorant d’entendre à nouveau parler de l’école maternelle et primaire, et en tant que pédiatre et chercheur ayant consacré toute sa vie à la réflexion sur le bien être des enfants, je ne peux que trouver heureuse l’idée de créer un nombre important de postes à l’Éducation nationale (60 000 si nécessaire) s’il peuvent aider les enseignants à être plus proches de leurs élèves, dans des classes moins surchargées, et les équipes pédagogiques et celles de santé à travailler ensemble avec les autres professionnels présents dans les écoles ainsi qu’avec les parents, ce qui est impensable actuellement dans l’état d’agonie de ces structures. Ce n’est pas si cher payer l’avenir de notre société.

 

[1] Fombonne E. TheChartres Study:I. Prevalence of psychiatric disorders among French School-aged children. Br J Psychiatry 1994; 164: 69-79.

Shojaei T. La santé mentale des enfants scolarisés dans les écoles primaires de la région Provence Alpes Côte d’Azur. Rapport dela Fondation MGENSanté Publique. Paris, 2006.

[2] Cour des Comptes. L’organisation des soins psychiatriques : les effets du plan « psychiatrie et santé mentale » 2005-2010. Rapport ,décembre 2011. www.ccomptes.fr

[3] Tursz A. Les oubliés. Enfants maltraités en France et parla France. Paris, 2010. Seuil.

[4] Gilbert R, Widom CS, Browne K, Fergusson D, Webb E, Janson S. Child Maltreatment 1. Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. 3 December 2008.  www.thelancet.com. 2009; 3;373(9657): 68-81.

 

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