La relation médicale
L’intervention du médecin repose sur sa relation à son patient : il s’agit d’une sorte de transfert, au cours duquel s’instaure entre le médecin et son patient une relation d’écoute et de confiance mutuelles. La relation médicale est instaurée entre la personne qui se met à la place du malade, parce qu’elle souffre, parce qu’elle est inquiète, parce qu’elle le sentiment que son corps lui échappe et qu’elle n’a plus la maîtrise sur lui, et une autre personne, le soignant, le médecin, que le malade vient chercher pour qu’elle l’aide à être libérée de cette souffrance. En ce sens, la relation médicale articule trois instances. La première est celle de l’autorité reconnue au médecin par le malade. La seconde est le lien, reconnu par le patient et par la société, entre le savoir du médecin et le corps. Enfin, la relation médicale tient aussi à la place du médecin dans la société - celle même qui est en question dans le mouvement de protestation des médecins. Cette place est exprimée, manifestée, comme souvent dans les liens professionnels, par la rémunération du médecin, qu’il s’agisse d’une sorte de contrat, de pacte, entre le médecin et la patient, ou d’une rémunération du médecin par une institution qui l’emploie.
Le pacte médical
Ce que je suggère de désigner par cette expression est ce que l’on peut considérer comme l’institutionnalisation de la relation entre le médecin et le patient, l’ensemble des logiques et des procédures qui donnent sa consistance au lien entre le médecin et la patient. Le pacte médical fait de cette relation une relation instituée : le pacte médical fait de la médecine une institution, et non un simple lien ou un simple ensemble de procédures. La relation du médecin au patient, notamment lors de ce que l’on appelle la consultation, est structurée par ce que l’on peut appeler une loi. Le pacte médical articule cette loi, qui, comme toutes les lois, repose sur une dimension collective, à la relation singulière entre le médecin et le patient : par le pacte médical, la médecine devient pleinement une institution, une médiation entre une dimension singulière et une dimension collective. Mais, dans le même temps, cette médiation instituée par le pacte médical devient une médiation symbolique : elle articule la dimension réelle du soin et de la relation au corps à la dimension symbolique de la parole et de l’écoute, qui donnent pleinement sa signification au malaise qui a conduit le patient à consulter le médecin et qui expriment en paroles et en mots à la fois le dit du mal par le patient qui explique ce qu’il éprouve et le dit du soin par le médecin qui articule le mal à sa culture médicale, fait de son savoir et à son expérience du soin.
Les mots
Selon le grand ouvrage d’E. Benveniste, Le vocabulaire des institutions européennes, notre mot « médecin », qui existe dès le latin « medicus », qui désigne le médecin, est issu d’une racine indo-européenne med, qui désigne l’autorité. Cette racine désigne le fait de pouvoir mesurer, savoir prendre les mesures qui s’imposent dans une situation. Il y a donc, dans ce terme, une articulation entre le savoir et la loi et entre des pratiques quotidiennes et le corps. Un autre mot désigne le médecin, le grec iatros. Ce dernier serait issu, pensent d’autres dictionnaires étymologiques, d’une racine signifiant « vivifier ». Cela désignerait le médecin d’une autre manière : plus que l’autorité dont on le reconnaît porteur, il serait celui qui donne la vie, qui permet au corps de la retrouver, de retrouver la pulsion qui le rend pleinement vivant. L’origine de nos termes désignant les médecins permet de mieux comprendre à quelle place ils se situent dans notre société. Ou il s’agit d’exercer une autorité, ou il s’agit de faire revenir une pulsion perdue. Mais on se rend compte que l’articulation entre ces deux significations situe le médecin à la place qui a été imaginée par Freud pour la psychanalyse, puisqu’elle renvoie, elle aussi, à la reconnaissance d’une autorité fondée sur un lien, que Freud et les analystes désignent par la figure du transfert, entre désir et autorité.
Le corps dans la relation médicale
La différence majeure est peut-être là entre la médecine et les pratiques comme la psychanalyse : la réalité du corps est au cœur de la relation médicale. Ce qui caractérise l’identité professionnelle du médecin, c’est que sa relation au patient est fondée sur le lien entre son savoir et le corps. Tandis que le transfert fonde la relation entre l’analyste et l’analysant sur du désir et sur de la parole, ce qui fonde le pacte médical est un désir d’un autre ordre : le désir du patient est de retrouver l’usage de son corps, de ne plus être soumis à la maladie, et le désir du médecin est de comprendre la maladie, de lui donner du sens, afin de parvenir à mettre en œuvre un soin qui guérira le patient, qui le libérera de l’emprise du mal, mais, en même temps qui lui permettra de le comprendre, de lui donner du sens. Finalement, le pacte médical consiste à articuler pleinement l’expérience du corps et la signification de l’épreuve subie par le patient. Le pacte médical libère le patient de l’emprise du mal en la faisant passer du réel du mal au symbolique des mots et de la parole au cours de la consultation et à cette autre dimension symbolique qui consiste dans la mémoire du patient, dans ce qu’il sait de son corps. Au-delà, dans l’expérience de la médiation médicale, la parole du patient au sujet de son corps lui permet de l’inscrire dans sa culture personnelle et familiale de son corps. C’est en ce point que l’expérience de la cure médicale rejoint celle de la cure analytique : le lien du sujet à l’expérience et à la mémoire de sa filiation lui permet de situer son corps dans l’histoire des corps de sa famille de la même façon que la parole analytique permet au sujet de situer son désir dans l’histoire des filiations et des identités constitutives du lien familial œdipien. C’est en ce point qu’il importe de rappeler l’importance de la parole et de l’écoute dans le pacte médical.
Le pacte médical et la sémiologie
N’oublions pas qu’un des termes essentiels du pacte médical est la sémiologie. Ce terme fut d’abord employé dans le domaine médical, où il désigne les symptômes, ces événements du corps qui sont comme les signes de la survenue d’une maladie, avant d’être employé, par Saussure, au début du vingtième siècle, pour designer, dans le domaine des sciences du langage, l’analyse de la signification et les méthodes pour la penser et la comprendre. Cela explique la distinction entre le terme « sémiologie » et le terme médical, « sémeiologie ». Ce voisinage nous permet de comprendre que le rôle du pacte médical est de lire le corps, de donner une signification, souvent complète, aux événements qui surviennent dans notre corps et qui font de lui un espace de signification. La sémiologie médicale n’est pas autre chose qu’une activité consistant à donner du sens à l’histoire de notre corps et aux événements qui la scandent. De cette manière, on peut comprendre que le pacte médical consiste à articuler l’histoire du corps, ses événements et son histoire, les significations qui font de lui un espace symbolique.
Les médecins sont-ils en train de devenir des ingénieurs ?
C’est en ce point que la situation contemporaine de la médecine peut entraîner de l’inquiétude sur le devenir du pacte médical en notre temps. En effet, on peut avoir le sentiment que la médecine a été volée par les technocrates et les financiers des laboratoires : alors que la médecine est fondée sur une relation sur le pacte, elle risque de devenir une technique et l’autorité médicale fondée sur une relation et un savoir risque, elle-même, d’être remplacée par un pouvoir fondé sur de la technique et de l’institution. Cette sorte de fascination de notre monde contemporain par les technologies a déjà conduit à remplacer la parole par des technologies dans un grand nombre de domaines - à commencer par l’enseignement. Mais nous ne sommes pas loin d’une fascination du même genre dans le domaine de la médecine. Le recours à ce que l’on appelle les technologies de « téléconsultation » risque de mettre fin, si l’on n’y prend pas garde, au réel de la parole et de l’écoute constitutives du pacte médical. Les médecins risquent de devenir des ingénieurs ou des techniciens à la fois par la substitution des technologies au pacte médical et par la multiplication des « spécialités » qui donnent au médecin des domaines d’intervention de plus en plus restreints et par faire oublier la plénitude du corps, articulé à la dimension symbolique de la parole. Peu à peu, les médecins ne touchent plus le corps, ne recourant plus qu’à la technique pour le diagnostic. En courant le risque de faire des médecins des ingénieurs, une telle évolution risque, à terme, de nous faire oublier sur quoi repose la médecine : le pacte médical et l’échange des mots et des paroles entre le patient et le médecin sur un corps en base de disparaître. Or c’est ce qui fonde ce que l’on peut appeler le contrat social constitutif de l’institution médicale.