Que signifient la sécurité sociale et l’assurance-maladie ?
C’est bien sur ces points que porte la confrontation qui a lieu de nos jours entre les médecins et le pouvoir politique. Il est donc important de bien comprendre la signification de ces termes et le rôle des institutions qu’ils représentent; D’abord, rappelons-nous l’histoire. C’est au sortir de la guerre de 1939-1945 qu’un haut fonctionnaire, Pierre Laroque (conseiller d’État, il n’était pas médecin, c’est important de le rappeler) s’attelle à donner une réalité à un grand projet, partagé par beaucoup d’acteurs politiques et échafaudé dans le programme du Conseil National de la Résistance pour le futur. L’élu communiste Ambroise Croizat contribuera de façon décisive au projet. Ce qui est important, une fois de plus, ce sont les mots. Le projet se voit donner le nom de sécurité. Or, il s’agit à la fois, au sortir des violences de la guerre, d’une nouvelle forme de sécurité, que l’on appelle sécurité sociale et il s’agit d’assurance-maladie, ce qui élargit le domaine de l’assurance au-delà de ses domaines traditionnels. Ce qui est fondamental dans le projet de P. Laroque et du C.N.R., qui sera, en quelque sorte, mis en musique à la Libération et ensuite, par de Gaulle et par les autres gouvernements qui se succèderont en cette période de refondation des institutions de notre pays, c’est que la médecine, la santé et les retraites se voient reconnaître un rôle dans le domaine de la sécurité, qui leur donne leur nom. Nous sortons d’une guerre de cinq ans d’une violence et d’une insécurité sans pareilles, et sans doute est-ce la raison pour laquelle les pouvoirs publics conçoivent le pacte médical comme une part de la sécurité, comme un des domaines de cette nouvelle guerre qui est devant nous : la violence de la maladie. Le pacte médical consiste dans cette nouvelle alliance, dans ce nouveau contrat social, que nous passons en toute liberté avec des institutions et des acteurs sociaux pour mettre en commun nos forces, ainsi mutualisées face à la violence du mal.
L’oubli du corps, l’oubli de la personne, l’oubli de la dimension politique de la médecine
Mais sans doute, pour s’engager dans une véritable réflexion sur la médecine, faut-il élaborer une réflexion sur la place de la personne dans le pacte médical. En effet, ce qui est en question dans le débat contemporain sur la médecine, c’est la place de la personne. Qu’il s’agisse de réfléchir à nos conceptions de la personne mises en jeu dans le débat sur le pacte médical, de repenser l’autonomie, l’indépendance, la liberté de la personne, de refonder les logiques du lien entre travail et santé, nous sommes confrontés à la question du corps. Et ce qui frappe, quand on réfléchit à ce que devient la médecine, c’est l’oubli du corps et de la personne, qui disparaissent derrière les technologies, les appareillages, les instruments, conduisant à une sorte d’industrialisation de la médecine et du soin médical. On en vient à ne plus se rendre compte que l’enjeu du pacte médical est une personne qui se trouve confrontée, dans le mal de son corps, à la médecine et au soin. Mais, de ce fait même, on en vient à négliger la dimension politique du pacte médical. Imaginer une « sécurité sociale » consistait, justement, après la guerre de 1939-1945, à inscrire la médecine dans le champ politique : en se voyant ainsi reconnaître une place dans les institutions, la médecine devenait un enjeu du politique, de la décision, des pouvoirs. Mais, peu à peu, l’emprise du libéralisme sur les approches dominantes du politique a fini par nous faire oublier que la médecine comme le pacte médical sont des expressions du politique. En même temps que, dans l’Antiquité qui a fondé une grande part de notre culture, naissait la personne, le premier zôon politikon, le premier être vivant politique, pour parler comme le penseur grec Aristote, le politique se voyait reconnaître le pouvoir sur nos identités, sur nos vies - et sur notre corps et notre santé. Si nous n’y prenons pas garde, le libéralisme est en passe de s’emparer de nos corps et de nos médecins, comme il est en train de s’emparer de notre économie et de nos projets politiques.
Les différentes logiques de la médecine
C’est en ce point qu’il importe de réfléchir à la multiplication des méthodes et des logiques de la médecine. Pour toutes sortes de raisons, nos approches du pacte médical ont rencontré de nouvelles conceptions de la place du médecin dans la société et dans le domaine du soin. Le geste médical n’est plus le même que celui qu’il était il y a encore peu de temps. D’abord, la médecine est devenu le champ social et politique dans lequel se confrontent des conceptions différentes de ce que l’on peut appeler l’économie politique de la médecine et de la santé. À des conceptions libérales de cette économie, fondées sur la recherche du profit par certaines entreprises et certains acteurs de la santé, s’opposent, pour d’autres acteurs sociaux, des institutions dont le projet est la recherche de la connaissance et du bien-être et de la santé des femmes et des hommes et des médecins qui travaillent, hors des institutions, à améliorer les méthodes du soin dans des conceptions du pacte médical fondées sur la solidarité. Mais cet espace public de l’économie politique de la santé est aussi structuré par d’autres divergences et d’autres confrontations, entre différentes conceptions de la médecine et du pacte médical issues d’autres cultures que la nôtre. Une véritable anthropologie des cultures médicales est en train de se construire, nous permettant de prendre une distance critique face aux conceptions de la médecine et du pacte médical dont la diversité même nous permet de nous rendre compte de l’importance même de cette pluralité. Entre les logiques de la médecine et toute leur diversité, cette anthropologie du pacte médical fonde un regard pluriel sur le corps, sur la maladie et sur le soin qui enrichit nos conceptions de la médecine se fondant désormais sur un regard multiple.
Que sont devenus les hôpitaux et les cliniques ?
Depuis longtemps voire depuis toujours, l’hôpital a toujours désigné un espace de soin et de solidarité. Au début, l’hôpital, espace où l’on accueille les malades en ayant à leur égard des méthodes et des regards d’hospitalité, était un peu à la frontière des villes : il suffit de regarder des plans historiques pour s’en rendre compte. C’est que les hôpitaux étaient essentiellement des espaces où l’on accueillait celles et ceux qui n’avaient pas les moyens d’avoir recours à la médecine du pacte. C’est plus tard, avec le développement de la recherche et le lien entre les hôpitaux et les universités que, devenant un espace de formation, mais aussi de recherche et de réflexion, l’hôpital a trouvé une nouvelle forme de noblesse, s’est vu reconnaître un statut social important. Mais, dans ce temps même, une petite musique a commencé, depuis maintenant un moment, à se faire entendre, qui consiste à séparer deux sortes d’établissements de soins : les hôpitaux publics, qui deviennent peu à peu de véritables usines à soins, et les cliniques privées, qui deviennent des établissements fondés sur une conception financière de la santé, des sortes de banques du soin, des établissements commerciaux du soin. Ce commerce de la santé met fin, peu à peu, à la signification du pacte médical. En effet, tandis que le pacte médical est un lien, un échange, entre soignants et patients, le commerce de la santé consiste dans des échanges entre des marchands et des clients. C’est ainsi que l’égalité sociale garantie d’un côté par l’assurance-maladie et la sécurité sociale et, de l’autre, par l’importance des hôpitaux et des savants, est menacée par l’emprise du libéralisme sur la santé et sur la médecine. Si nous n’y prenons pas garde, un écart risque de se creuser entre la médecine pour les riches et la médecine pour les autres. C’est maintenant, en ce sens, que la médecine se trouve face à une nouvelle urgence, mais il s’agit pas d’une urgence médicale, mais d’une urgence politique. Face à cette urgence-là, médecins et patients, nous devons manifester ensemble notre solidarité et la force du pacte médical.