Point d'étape - Covid-19

J’avais eu l’occasion de faire un premier point personnel sur la crise pandémique il y a quinze jours, voici une « mise à jour ».

Je rappelle que je ne suis pas médecin, épidémiologiste ou statisticien, donc non seulement mes opinions n’engagent que moi mais elles sont bien entendu discutables. En revanche il me semble intéressant de partager des informations, lorsqu’elles sont fiables et consultables, et à partir de là d’essayer de donner un panorama de la situation telle que je la perçois.Si vous avez aimé merci de partager, "liker" et commenter ! Portez-vous bien.

Chiffres

Il apparaît de plus en plus clairement que les chiffres de contamination et de décès pour le coronavirus sont faux. Ils ne constituent que la partie émergée de l’iceberg, plus particulièrement pour le nombre de personnes réellement contaminées. Ainsi l’Imperial College de Londres évoque un chiffre de 2 millions de personnes contaminées en France (versus 100 000 personnes officiellement recensées à ce jour), tandis qu’à Marseille où des tests massifs ont eu lieu on arrive à plus de 16% de personnes testées positives, ce qui à l’échelle du pays et même en minorant fortement ce pourcentage ferait là aussi plusieurs millions de personnes!

De façon plus empirique nous avons tous désormais dans notre entourage des personnes qui ont manifestement été contaminées mais qui ne sont pas comptabilisées car elles n’ont pas fait de test, et ce sans tenir compte de très nombreuses personnes asymptomatiques.

En ce qui concerne le nombre de décès il y a eu par exemple la « polémique » autour des chiffres chinois, qui sont à l’évidence largement sous-estimés (rappelons encore une fois que la Chine a essayé de minimiser la crise pendant plusieurs semaines), ou l’évolution du décompte français qui désormais inclut les personnes mortes en EPHAD.

Comme je l’évoquais dès le début de l’épidémie en France, ces deux données (nombre de personnes contaminées et décès) sont fondamentales pour in fine pouvoir mesurer le taux réel de létalité du Covid-19, dont le modèle le plus « approchant » à date est celui du bateau de croisière Diamond Princess avec un taux proche de 1%.

Il faudra du temps pour pouvoir disposer de chiffres plus fiables, notamment en comparant les chiffres de la mortalité 2019 et ceux de la mortalité 2020, et en évaluant ainsi la surmortalité due au coronavirus. A cet égard les chiffres pour la plus grande partie du mois de mars en France sont un peu surprenants, avec une mortalité très proche entre 2019 et 2020 (même si on perçoit une accélération sur la fin du mois de mars du nombre de décès) et inférieure à 2018 (forte épidémie de grippe). 

Inégalités

Nous ne sommes pas égaux devant la maladie et le Covid-19 frappe de manière particulièrement inégale en fonction de l’âge. Par exemple les formes graves de la maladie frappent 30 fois plus les personnes de plus de 75 ans (103 cas pour 100 000 personnes) que celles de moins de 15 ans (3,3 cas pour 100 000 personnes), avec une progression régulière des formes graves en fonction de l’âge.

De même le taux de décès selon une étude parue dans Lancet et réalisée sur des patients chinois varie de 0,145% pour les moins de 60 ans, à 3,28% pour les plus de 60 ans. Ou encore en France Sur un échantillon de 1.931 décès liés au Covid-19 enregistrés électroniquement, entre le 1er et le 31 mars, et recueillis par Santé publique France, 1.203 décès - soit 62,3 % du total - présentaient des comorbidités et l'âge moyen des patients décédés était quant à lui de 80,5 ans.

Plus on est vieux plus on a de risques d’avoir des formes graves du Covid19 et donc d’en mourir, et donc il est assez logique d’y associer fréquemment des facteurs de comorbidité, qui sont pour les personnes plus jeunes des facteurs de risque

Stratégies

Les pays qui ont le mieux maîtrisé l’épidémie jusqu’à présent (Corée du Sud, Taïwan, Allemagne, Singapour) ont misé sur plusieurs actions, qu’ils ont parfois combinées :

-         stratégie de dépistage massif (300 000 à 500 000 tests par semaine pour l’Allemagne),

-         un port du masque le plus marge possible, 

-         des mesures d’isolement des personnes contaminées.

-         Un traçage de tous les cas avec une utilisation massive des data.

Cela leur a permis notamment de ne pas saturer les systèmes de santé avec les patients gravement atteints.

A contrario les pays les plus touchés (pays du sud de l’Europe, USA, GB) sont ceux qui n’ont pas mis ces stratégies en place, par manque de moyens (pénurie de masques comme en France), impréparation, minimisation du risque (ah les tweets de Donal Trump !) ou encore désorganisation (peu de coordination public/privé). En outre dans tous ces pays l’hôpital public est en crise depuis de nombreuses années avec des fermetures massives de lits et des moyens en baisse. La stratégie de confinement est alors apparue comme la seule viable pour « lisser les courbes » et absorber l’augmentation exponentielle du nombre de cas graves.

A ce titre on peut considérer que les premiers résultats du confinement se font heureusement sentir en Italie, en Espagne et en France avec des perspectives plus optimistes dans les prochaines semaines (sur le graphique du Financial Times on voit bien l’aplatissement des courbes pour ces pays qui correspond bien à l’objectif recherché d’aplatissement des courbes)

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Mais, quelle que soit la stratégie choisie, la question de la sortie de crise va se poser avec la même acuité pour tous ; en effet tant qu’il n y a pas de traitement ou de vaccin il faut éviter les contaminations, et donc soit prolonger la stratégie du confinement, soit maintenir un niveau de contrôle social (masques, traçage, isolement) très fort.

Ici on peut évoquer une piste pour le « déconfinement » qui est liée au taux de létalité du virus : comme nous l’avons vu il frappe de façon très différente en fonction de l’âge*. Dès lors on pourrait considérer qu’il faut absolument protéger en priorité les personnes à risque et notamment les plus âgées. Concrètement il faudrait que ces dernières restent confinées ; seules les personnes testées et non porteuses du virus pourraient les voir – cela serait déjà un énorme progrès pour les personnes dans les EPHAD qui aujourd’hui ne peuvent voir personne.

Pour les autres le port du masque serait obligatoire et l’isolement (non pas le confinement) requis pendant 2 semaines à compter d’un test positif (confiner quelqu’un avec sa famille a pour effet principal de contaminer tout le monde autour de lui ! Dans ce cas il faut donc isoler et non pas confiner). Avec ces mesures et des gestes barrière on limiterait fortement les contaminations dans les populations « déconfinées », et comme elles sont beaucoup moins susceptibles de développer des formes graves de la maladie, au total le nombre de décès serait relativement faible.

Dans tous les cas pour mettre en œuvre un plan de ce type il faut absolument des masques en quantité massive et des capacités de test très significatives. Or aujourd’hui cela ne semble toujours pas être le cas dans notre pays (on parle de livraison de masques en quantité s’étalant jusque fin juin !)

Thérapies

A date aucun traitement ou vaccin n’existe. Des essais ont lieu partout et dans le cadre européen on parle notamment de l’essai clinique Discovery qui teste 4 molécules, avec 800 patients en France. Des thérapies plus originales vont être évaluées comme l’utilisation du plasma de patients guéris ou encore le sang de ver marin pour améliorer l’oxygénation des patients en difficulté respiratoire.

La controverse sur l’utilisation de l’hydroxychloroquine a continué en France, mais de nombreux pays ont choisi de l’essayer comme traitement (USA, Maroc, Italie..), y compris en autorisant les médecins de ville à la prescrire, ce qui laisse perplexe sur le choix français de la prescrire dans des conditions très restrictives. Rappelons ici que le protocole préconisé par le Dr Raoult – qu’il utilise à Marseille avec des résultats très probants selon lui, puisqu’il évoque un taux de létalité inférieur à 0,5% - est l’association l’hydroxychloroquine ET azithromycine, administrée à des patients dès les premiers symptômes (ce qui ne correspond pas à ce qui est testé dans l’essai Dicovery, qui teste l’hydroxychloroquine seule et sur des patients très atteints, et conclura donc à un échec de ce traitement).

L’engouement sur tel ou tel thérapie conduira (c’est déjà le cas pour l’hydroxychloroquine) inévitablement à une tension forte sur le marché du médicament, et là encore les gouvernements seront confrontés à des défis d’approvisionnements lorsqu’une molécule montrera son efficacité. D’ores et déjà des pénuries menacent sur les médicaments utilisés pour les traiter les symptômes des patients graves atteints par le Covid-19.

Sur ce sujet il reste à espérer que de bonnes nouvelles arriveront vite.

Crise économique

La crise économique va être d’une très grande ampleur. Je ne vais pas développer ce sujet ici mais ce qu’on sait c’est qu’une dégradation des conditions économiques (chômage, baisse des revenus..) entraine une détérioration des conditions de santé, et provoque indirectement des morts. Dans ce cadre le nombre directement causés par le Covid19 – quelques centaines de milliers au niveau mondial ?– pourrait, hélas, être bien inférieur aux « morts économiques du Covid19 ».

 * Une stratégie plus radicale consisterait à rechercher l'immunité collective au sein de la population déconfinée, c'est à dire celle qu'on considère la moins à risque. Mais là il ne faut vraiment pas sous-évaluer le taux de létalité dans cette population sous peine d'un nombre de morts terrible.

 

 

 

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