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Billet de blog 13 déc. 2018

Ethique et politique de Médecins Sans Frontières à Gaza.

Dans un communiqué de presse délivré le 29 novembre 2018, l’Association Médecins Sans Frontières appelle aux dons pour soigner les blessés victimes de plaies par balles à Gaza, particulièrement depuis le début des « Marches du retour » le 30 Mars 2018. L’observation sur place de cette activité pose de sérieuses questions.

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Dans son communiqué, MSF annonce avoir traité 3 117 patients blessés par balles entre le 30 mars et le 31 octobre, sur un total de 5 866 blessés répertorié par le ministère de Santé.

Cette présentation porte à croire que MSF aurait pris en charge, à elle seule, la moitié des blessés. Or le chiffre des « traitements » annoncé par MSF correspond en réalité au renouvellement des pansements des blessés sortis de l’hôpital, geste certes éminemment utile afin de soulager les hôpitaux surchargés et de proposer aux patients des soins de proximité dans une ambiance paisible.

Mais la totalité des blessés a été prise en charge dès l’urgence dans les hôpitaux palestiniens par des chirurgiens palestiniens, et selon les standards chirurgicaux actuels.

Il s’est agi de blessures aux jambes, entraînant pour la moitié des fractures ouvertes, et pour l’autre de lésions graves des tissus, blessures complexes et graves difficiles à soigner. La gravité de ces blessures, combinée à l’absence de traitement adéquat au sein d’un système de santé extrêmement précaire.

Il est tout-à-fait inexact d’affirmer que le système de santé palestinien n’est pas capable de fournir un traitement adéquat. Outre l’orthopédie traumatologie, les équipes palestiniennes pratiquent depuis des années, par exemple, la chirurgie cardiaque ou les transplantations rénales.  Le tri et l’accueil des blessés en masse a fait l’objet de deux publications dans le Lancet, l’une des plus prestigieuses revues médicales du monde. L’hôpital Shifa, le plus important de Gaza, ouvre ses douze salles d’opération en cas d’afflux massif, avec toutes les équipes compétentes, avec jusqu’à 400 blessés hospitalisés en une journée, ce qu’aucun hôpital en France ne pourrait assurer. Des congrès de chirurgie intitulés « Surgery in Palestine » sont régulièrement organisés, le dernier il y a quelques semaines à peine, a réuni 400 participants locaux, les étrangers s’exprimant par vidéoconférence, siège oblige.

Le risque d’infection est très élevé, en particulier pour les patients avec des fractures ouvertes.

Cette affirmation n’est pas celle d’un chirurgien orthopédiste habitué au traitement des fractures ouvertes. Ces fractures ne sont pas initialement infectées, tout au plus contaminées. Selon les standards internationaux, le traitement chirurgical en urgence consiste à enlever tous les tissus musculaires détruits (et donc destinés à la nécrose), immobiliser les fractures par une fixation externe et réparer immédiatement les vaisseaux lorsque la vascularisation du pied est totalement absente. Tous les blessés ainsi traités, au moment crucial de l’urgence, l’ont été dans les hôpitaux palestiniens par des chirurgiens palestiniens.

 Il n’y a pas actuellement à Gaza la possibilité de diagnostiquer des infections osseuses, mais les estimations les plus conservatrices de MSF, basée sur son expérience, indiquent qu’au moins 25% des patients avec fractures ouvertes souffrent d’infections. Avec un total d’environ 3 000 fractures ouvertes, plus de 1 000 personnes seront probablement infectées.

MSF manque ici un épisode. Toujours selon les standards internationaux, après le traitement d’urgence, vient le temps du recouvrement de ces plaies ouvertes, dans les premiers jours ou au maximum les premières semaines, afin de conserver le maximum des fragments osseux (qui à ce stade ne sont pas encore infectés). La plaie est alors recouverte par des tissus vivants et vascularisés ce qu’on appelle des lambeaux, technique réalisée par des chirurgiens compétents.   Cette chirurgie que l’on peut qualifier de « secondaire précoce » a été parfaitement codifiée en France au début des années 70 par un célèbre chirurgien, Raymond Vilain, sous le nom d’urgences VOP (Vaisseaux, Os, Peau). Ironie du sort, l’un des élèves de Raymond Vilain est le chirurgien plasticien Jacques Bérès, l’un des quatre membres fondateurs … de Médecins sans Frontières !

Au moins 60% des blessés totaux auront besoin de soins chirurgicaux supplémentaires.

Absolument d’accord : il s’agit de cette chirurgie secondaire précoce de recouvrement qui va permettre de conserver le maximum d’os, permettre une consolidation de la fracture, au besoin en apportant de l’os prélevé ailleurs sur le malade, et évitera à terme la survenue d’une infection osseuse.

Une proportion significative de ces patients aura besoin de chirurgie reconstructive.

Vrai, mais il ne s’agit pas seulement de consolider l’os, mais aussi de réparer les nerfs fréquemment coupés par les balles, lésions qui produisent des paralysies et une insensibilité du pied. Cette perte de la sensibilité pouvant conduire parfois à l’amputation.

Les infections non soignées empêcheront toute possibilité de traitement.

Faux, correctement traités en urgence (c’est le cas) et traités secondairement dans les délais, la grande majorité de ces blessés n’est pas destinée à l’infection osseuse. L’infection s’installe si et seulement si la chirurgie secondaire est retardée ou non faite.

Cette charge est trop lourde à supporter pour le système de santé tel qu’il existe à Gaza,  

Faux, le « système de santé » n’est pas en cause, mais la masse de patients à traiter secondairement, la suroccupation des salles d’opération. Le Dr Ashraf El Joma, spécialiste avec le Dr Riad al Nahaoui de ces traitements secondaires, a ainsi une liste d’attente de 250 patients.

 MSF a déjà triplé sa capacité à Gaza, mais le volume nécessaire de chirurgie, d’antibiotiques rigoureusement gérés, de soins intensifs infirmiers et de physiothérapie de long terme est sidérant.  

Faux, non seulement les chirurgiens de MSF ne répondent pas aux besoins chirurgicaux des patients de Gaza (ils se cantonnent à des renouvellements de pansements) faute de compétence, mais ils perturbent le « système de santé » en occupant indument des salles d’opération dans les hôpitaux palestiniens.

Le traitement des infections osseuses est préventif, par une chirurgie adaptée, et non pas curatif par des antibiotiques quels qu’ils soient. Ce qui est « sidérant », c’est d’entendre le médecin infectiologue de MSF sur place à Gaza déclarer « que les chirurgiens locaux ne sont pas compétents », alors qu’il est installé derrière son ordinateur dans la salle de repos d’un bloc opératoire où, d’un côté les Palestiniens font de la vraie chirurgie reconstructive, alors que de l’autre l’équipe de MSF fait des pansements.

Ce qui est « sidérant » c’est aussi, selon les équipes palestiniennes, que les prélèvements faits sur les plaies des patients pour identifier le microbe de passage sont « envoyés obligatoirement à Tel Aviv ». Il est regrettable que MSF ne se soit pas rapproché au minimum du Pr Abdel Rauf, leader de l’infectiologie à Gaza, ou du Dr Adnan al Hindi, président de l’Institut des Sciences de la santé, auteur de nombreux travaux de recherche en collaboration avec des équipes étrangères et auquel l’éditeur médical Elsevier vient de confier la corédaction d’un livre sur les anthropozoonoses, ces curieuses infections touchant à la fois l’homme et l’animal. 

Cela n’empêche pas l’infectiologue expatriée de MSF de signaler candidement : « il s’agit de prélèvements considérés comme des tissus humains, et chaque transfert nécessite une autorisation israélienne. Or ces prélèvements doivent être acheminés en quelques heures. Compte tenu des heures d’attente pour passer la frontière entre Gaza et Israël, c’est difficile ».
.

Ce qui s’impose maintenant c’est que les autorités israéliennes et palestiniennes fassent leur possible pour faciliter l’accès et le travail de tous les acteurs de santé qui essayent de renforcer les capacités de prise en charge sur place.

Ainsi les autorités palestiniennes nuisent à l’accès à la bande de Gaza ?

Les autres pays de la région et du monde doivent se porter volontaires et offrir des financements et/ou de l’espace dans les hôpitaux où existent des capacités chirurgicales avancées.

Certainement pas. A l’hôpital Shifa une salle d’opération est dédiée à la Croix rouge internationale qui, avec parfois l’aide d'un chirurgien généraliste, se limite à quelques curetages, quand la salle n’est pas laissée inoccupée.

Dans une autre salle d’opération l’association britannique MAP pratique des « transferts osseux », une technique longue (un an), douloureuse, nécessitant plusieurs interventions, chargée de complications, nécessitants un suivi rigoureux par le chirurgien lui-même, et réservée aujourd’hui à des cas exceptionnels. Autre activité de MAP : arroser les plaies avec du sulfate de calcium (stimuline) sorte d’eau bénite à laquelle il faut croire. Mais le programme de l’équipe MAP à Gaza, intitulé judicieusement « Reconstruction des membres », a de quoi attirer les donateurs.

Les autorités en Palestine et en Israël doivent faciliter le transfert de ces patients à l’étranger ».

Faux, pour avoir opéré nombre de ces patients revenus de l’étranger, les chirurgiens palestiniens ont constaté que les patients évacués à l’étranger avaient alors la même chance de tomber sur un chirurgien compétent qu’avec MSF à Gaza.

Alors se pose la question : pourquoi les autorités sanitaires de Gaza acceptent-elles cette situation ?

La réponse est donnée avec franchise par un haut responsable de la santé.

« Nous suivons parfaitement, et depuis longtemps, l’activité des ONG. Les activités de MSF nous soulagent indiscutablement en dispensant des soins infirmiers. Ils fournissent le matériel nécessaire. Ils rémunèrent des infirmiers et infirmières palestiniennes alors même que nos budgets ne nous permettent pas de recruter les infirmières qui sortent de nos écoles. Les ONG louent une partie de nos locaux, et surtout certaines participent à des financements cruciaux pour nous tels que l’entretien voire la reconstruction de locaux obsolètes, le remplacement d’appareils médicaux, etc.

Par ailleurs, imaginez l’impact politique négatif que constituerait pour nous le refus d’accès à Gaza de certaines ONG ».

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