«Mettez Fauci en face de Raoult, on verra combien de temps Raoult tiendra»

Conversation à bâtons rompus avec Quoc Dinh Nguyen, gériatre, épidémiologiste et ancien conseiller scientifique du gouvernement du Québec, à propos du Coronavirus, du bien-fondé du port du masque, de Didier Raoult et d’une deuxième vague.

Dr Quoc Dinh Nguyen, à Montréal. © Matthieu Delaunay Dr Quoc Dinh Nguyen, à Montréal. © Matthieu Delaunay

Pour une personne qui arriverait de Mars et n'aurait pas entendu parler de la COVID-19, comment synthétiserais-tu cette pandémie ?
La COVID-19 est une maladie infectieuse respiratoire qui se transmet facilement d'un humain à un autre. C'est une de ses particularités importantes. On craint beaucoup les pandémies, car leurs mutations font qu’elles passent en général d’un porc ou d’un oiseau à l'homme par exemple, mais pas d'homme à homme ou de femme à femme. À partir du moment où un nouveau virus se transmet de personne à personne et qu’il y a une nouvelle souche d'un virus respiratoire, il n'y pas d'immunité : une immense proportion de gens exposés va la contracter. C’est la pandémie « classique » qu’on craint depuis toujours. La particularité sournoise de la COVID-19 est que ce virus, contrairement à l'immense majorité des virus respiratoires, se transmet asymptomatique, c’est-à-dire que je peux ne pas avoir de symptômes et te la transmettre à l’heure où je te parle. Pour le commun des médecins ou des virologues, c’est complètement imprévu. Une autre particularité est qu'elle s'attaque nettement plus aux personnes âgées avec un gradient très important. C'est une maladie générationnelle. Quand on est âgé, elle est généralement sévère, mais ce n’est pas toujours le cas, certains en décèdent alors que d’autres survivent.

De quoi meurt-on ?
C’est une maladie respiratoire principale et donc comme toutes ces maladies aiguës qui tuent en quelques jours, les poumons se remplissent de pus et d’eau à cause de l’inflammation. L'échange d'air se fait de moins en moins bien. Quand il ne se fait plus, la saturation en oxygène baisse au point où ce n'est plus suffisant pour maintenir les fonctions corporelles. On meurt. Sans trop rentrer dans la nosologie, quand on décède en réanimation, c'est très syndromique, on n'aura pas une cause physiopathologique précise. Certains décèdent d'arythmie cardiaque : la COVID peut atteindre le cœur, qui ne bat pas aussi bien que normalement, donc la circulation ne se fait plus, et les gens peuvent en décéder. Certaines personnes décèdent aussi de thromboses, soit des caillots dans le sang qui vont notamment dans le poumon et bloquent la circulation du cœur. Je souhaite soulever un point : on décrit énormément de choses à propos de cette maladie. Premièrement, il y a tellement de gens atteints qu'une immense variabilité des syndromes COVID est relevée et fait la Une des médias ; deuxièmement on fait tellement de recherche qui fait qu'on découvre des choses qui seraient probablement vraies à propos d'autres virus, mais qu’on attribue spécialement et uniquement à la COVID. Peut-être que beaucoup de maladies respiratoires se comportent de la même façon que la COVID-19, mais que la recherche n’a pas été faite sur ces autres maladies.

Penses-tu qu'on classe dans les personnes décédées de la COVID-19 celles qui seraient mortes d'une autre maladie respiratoire, mais que, par simplification ou peut-être pour grossir les statistiques, on a préféré les comptabiliser "décès COVID-19" ?
Qu'entend-on par "mort de ?" La vraie réponse à ce genre de questions est toujours philosophique et fondamentale. Quand on décède d'une maladie, comme la COVID-19, la COVID va affaiblir nos fonctions, ici pulmonaire. Si les poumons sont déjà affaiblis par une autre maladie, doit-on attribuer le décès à la COVID ou à celle qui a affaibli le poumon ? Difficile à dire de façon définitive, non ? Un autre exemple. Je suis gériatre et traite souvent des patients ayant des démences très avancées, comme la maladie d’Alzheimer. Disons qu'une de mes patientes fait une pneumonie relativement banale, mais étant donné la faible qualité de vie, on décide de laisser cette personne partir. Elle décède. Est-ce que c'est Alzheimer qui explique le décès ou la pneumonie ? C'est sans doute un peu des deux aussi… Fondamentalement, il est très difficile de déterminer une cause unique à un décès. On souhaite le faire statistiquement, mais c'est un exercice difficile. Ce que je peux dire c'est que, de pays à pays, on compte les décès COVID de façon très différente. Certains États sont plus "libéraux" que d'autres : dès qu'il y a une mention COVID au dossier, on les range dans les morts dues à la pandémie, d'autres vont sous-compter.

Comment faudrait-il compter ?
Les épidémiologistes pourraient donner la réponse ainsi : imaginons le monde où il n’y a jamais eu de COVID et un autre où il y en a une. Observons-les, voyons le nombre de morts (ou d’années de vie perdues), et comparons ces deux chiffres sur une période donnée. Prenons une personne avec la maladie d’Alzheimer dans un monde sans COVID et cette même personne dans un monde avec COVID. Il est possible que cette même personne, peu importe dans quel monde, serait décédée disons après 6 mois. Dire que la COVID a causé le décès serait erroné. À l’opposé, il se peut que cette personne dans le monde COVID décède plutôt à 2 mois. La COVID, malgré la maladie d’Alzheimer, aura coûté 4 mois de vie. Prenons maintenant le Québec et toutes ces personnes et tentons le même exercice. En faisant la soustraction des deux mondes, le résultat va nous donner la surmortalité. Comme l’exercice est impossible, on peut comparer la mortalité en 2020 par rapport à celle en 2019. Pour moi ce serait la bonne façon de déterminer le taux exact de décès COVID.

Nos vieux sont-ils "notre angle mort", comme tu l’écrivais dans ta tribune parue dans Le Devoir au mois d’avril ? En tant que gériatre, penses-tu que cette pandémie dit quelque chose de notre société ?
En ce qui a trait au soin de santé, la COVID révèle toutes nos défaillances. Des bons soins en situation de COVID, sont des bons soins en situation usuelle, et inversement. Le fait que dans les CHSLD (équivalent des EHPAD en France, ndlr), la situation a été catastrophique, c'est que des soins d'une certaine nature n’ont pu être prodigués, ce qui n’aurait jamais été accepté ailleurs dans la société. La COVID a imposé une pression qui n’a fait que révéler les défaillances. Pourquoi ces défaillances depuis des décennies ? C'est une constellation de nombreux éléments à mon avis. Le premier point serait pour moi le nombre de personnes en institutions ou en résidences à cause de changement dans le modèle d'unité familiale en 2020. Il est différent d'il y a 50 ans, notamment dû au fait que le nombre d'enfants par famille a baissé et que les femmes ont accédé au marché du travail. Il est devenu plus difficile de garder les personnes âgées à domicile. C'est clair que si on avait moins de gens en institution, en CHSLD, il y aurait eu moins de cas, parce que le virus se transmet en milieu de haute proximité. Il y a aussi des biais cognitifs associés au vieillissement, considéré, souvent à raison, comme une forme de déclin et d'accumulation de deuils. Est-on prêt à être témoin et acteur auprès de ce déclin alors que la société va de plus en plus vite et qu’on nous projette des images de jeunesses, de rapidité, en bref des standards qui ne correspondent pas à ce qu'on voit auprès des personnes âgées en général ? Médicalement parlant, traiter une personne âgée est plus complexes que traiter une personne jeune. Peut-être que les gens ont moins d'énergie à consacrer à nos aînés. C'est clair que c'est un angle mort que la COVID a fait ressortir.

Sur un plan politique, les conséquences de cette pandémie ne tombent pas du ciel. N’est-ce pas le résultat de politiques d’austérités, de coupes à blanc budgétaires ? Les institutions ont de moins en moins de moyens, le système de santé s'appauvrit et ne peut prodiguer les soins qui auraient pu permettre de sauver beaucoup de personnes âgées, ou de faire que leurs conditions de vie et de mort soient plus décentes. Pourquoi n’entend-t-on jamais une once de repentir de la part de nos pouvoirs publics ?
Je suis loin d'être assez expert pour revenir 40 ans en arrière et te faire un point sur ce sujet. Ce que je peux dire, c'est que je ne sais pas à quel point c'est une affaire de moyens pour les services de santé. En pourcentage du PIB ou de croissance des dépenses, j'ai du mal à me prononcer dans l'absolu. Ce qui est clair c'est qu'on ne finance pas beaucoup les soins à domicile, et qu’au Québec, mais j’imagine qu’en France c’est à peu près pareil, nous sommes très hospitalocentristes. Enfin, on ne priorise pas les personnes âgées et on fait trop peu de prévention. Le nœud se situe-t-il au niveau des coupures ou de l'organisation générale ? Je penche plutôt vers la seconde option.

N'est-ce pas ton tropisme de médecin qui ressort ? Les médecins qui ont été dans les dernières années davantage financés hors de proportion au Québec ? Dans l’ensemble le personnel soignant a moins et doit faire autant, voire plus. Qui est responsable ?
Il y a évidemment matière à amélioration et à scandale. Une répartition plus raisonnable des deniers publics est nécessaire. La tarification pure à l'acte est une plaie, le principe de l'offre et de la demande, de compétition, le fait que l’on considère davantage un patient comme un client ne fonctionne pas dans le système de santé. Surtout lorsqu’on regarde aux États-Unis. La logique marchande ne fonctionne pas. Est-on trop dans cette logique ? Sans aucun doute. En CHSLD, ça ne marche pas, parce que les soins sont, non seulement chers, mais surtout complexes. Si on ne peut obliger le citoyen individuel à se soucier de ses vieux, la responsabilité doit être portée par la société, et donc par nos élus. Quand j'ai commencé ma gériatrie j'étais indigné par de nombreuses choses, que je trouvais inacceptables et que j’ai fini par accepter, hélas. C'est sans doute par ce processus que j'explique que ce qui était inacceptable l’est devenu au niveau personnel, puis d’une équipe de soins et du système de santé en général.

Concernant le port du masque, on sent que les gens sont très énervés ou que c’est un sujet à débat, qu’en penses-tu ?
Sont-ils vraiment énervés ? Je ne veux pas jouer au politicien, mais je crois que la plupart des Québécois le portent sans rechigner. L'épidémiologiste en moi aimerait avoir des données plus brutes et précises, mais en me promenant, je le constate. Mon empathie de gériatre me pousse à comprendre les gens qui ne veulent pas porter le masque, surtout ceux qui se disent qu'ils vont garder 2 mètres de distance avec les autres. Je ne suis en revanche pas en empathie avec ceux qui pensent que cette pandémie n'existe pas. Pour expliquer ces polémiques, je pense que les gens ne sont pas très sensibles aux risques faibles. Or, si le risque de mourir de la COVID est faible, celui de la donner est grand quand on l'a, même si, actuellement, on l'a peu. C’est ce que les gens se disent, et je les comprends. L’intérêt du masque est probablement plus grand en cas de deuxième vague et de grande incidence : en le portant tous, on finit par se protéger l’un l’autre. Enfin, comme gériatre, je dis à mes patients de sortir parce que la transmission est faible. Si on ne portait plus de masques, les hôpitaux ne déborderont sans doute pas tout de suite, mais je devrais dire aux personnes âgées de ne plus sortir car le risque sera dorénavant plus grand. Comme il y a imbrication d'autrui, du risque personnel et collectif, la problématique du port du masque est complexe. Et c'est pour ça que je suis prêt à m'asseoir avec des gens contre le masque pour discuter et bien comprendre. Trouvent-ils que le risque est tellement faible et qu'ils sont prêts à transmettre la maladie ou parce qu'ils pensent que la terre est plate ? Ce sont deux choses différentes.

Sur les réseaux sociaux, on monte dans des gammes d’insultes très aigües. On oscille entre le mépris de ceux qui pensent savoir à l'endroit de ceux taxés de complotistes et la rage de ces derniers qui pensent être des citoyens libres. Qu’en penses-tu ?
Il y a une tendance claire à la personnalisation de tout. Comme société, nous sommes beaucoup moins dans les idées que dans l'image et la personne. L’essayiste, romancière et militante Susan Sontag dans son essai On photography explique très bien que les images sont la plus belle forme de pollution mentale. J'attribue beaucoup de valeur à cette citation parce que, dans une société de l'instantané, être dans l'image est beaucoup plus facile. Il n’y a pas besoin de connaitre grand-chose, tu peux prendre une photo, c'est beau, on en parle. Tu peux parler d'une image sans rien connaitre d'un sujet, d’autant plus qu’une image se consomme très rapidement. Dans une culture de l’instantané, l’image n’est jamais loin de la personne : selfie, Facebook, TikTok, Instagram en sont des preuves. Pour revenir à la question, les complotistes font l'erreur, à mon avis, d’avoir une explication rationnelle et simple à des problèmes très complexes et ainsi de se sentir spéciaux. L'erreur de mépris du camp d’en face réside dans le fait de parler de la personne plutôt que de l'idée : « tu penses comme ça, tu es donc de telle façon et consomme telle chose ». Il est beaucoup plus facile de parler des caractéristiques d'une personne que du fond et des faits. Tout cela me semble pouvoir se régler d’une même façon : parler des idées qui sont les seules choses que l'on partage. Encore que les seules choses qu’on partage vraiment ce sont les faits, même s’il faut convenir ensemble des mêmes faits. Le reste (qui ne sont pas des faits) sert à s'entendre sur le terrain sur lequel on pourra naviguer et prendre des décisions. Le chroniqueur américain John Oliver fait la même erreur. Il a essayé de convaincre les complotistes qu'ils ont tort de croire que la COVID n'existe pas en prenant des vedettes, n'ayant aucune expertise en santé publique et en épidémiologie, et qui vont juste parler gentiment et proposer une réponse considérée comme vraie. C'est pour cela que je rêve de m'asseoir avec des gens qui ne pensent pas comme moi, mais d'avoir au moins dix minutes, sinon on va rester en surface. Il est plus simple d'être convaincu d'avoir raison quand les choses restent superficielles. Et puis, les gens sont polarisés plus que jamais. Je m'amuse à écouter Fox News et CNN en même temps, les deux couvrent le même sujet mais avec des angles radicalement différents. Comment penser qu'on a tort si on n’écoute que l'un ou l'autre de ces chaînes polarisées et polarisantes ?

Ne penses-tu pas que l’on a tout à perdre à maintenir cette société des experts qui empêche d'avoir un débat que tout le monde pourrait s'approprier ? Il arrive souvent que les experts invités soient incompétents pour parler du sujet qu’ils traitent. Sauf que, s’ils sont sur ces plateaux de télévision, on pense qu'ils sont légitimes pour donner leur avis.
Il y a un aspect communicationnel et interdisciplinaire dans cette question. Sur un plan de communication, les scientifiques ont la responsabilité de parler à tout le monde et de se rendre intelligibles. Nous devons nous regarder dans le miroir et nous dire : « we've done science communication wrong ». Nous n’avons pas travaillé correctement puisque la société choisit de ne pas nous écouter. Il y a matière à amélioration, sans aucun doute. Il y aussi une problématique de surspécialisation. On ne forme effectivement pas nos étudiants en médecine ou nos experts de façon assez large avant qu'ils développement leurs propres expertises. Si on veut être un vrai expert, donc capable de contextualiser, il faut connaitre l'ensemble des champs de la pensée humaine. Ceci dit, il convient de rappeler que, pour être excellent, il faut inévitablement se spécialiser. Mais en se spécialisant dans des champs fins on a de la difficulté à communiquer entre experts et surtout avec le grand public. Aujourd'hui, les méthodes qui permettent des découvertes scientifiques sont probablement du 100 pour 1 en terme de complexité par rapport à la méthode de Descartes. Concernant le coronavirus, je pense que ça c'est mal passé parce que le nœud du problème était au croisement de la santé publique, des soins médicaux et des personnes âgées. Je prêche pour ma paroisse, puisque j’ai une formation dans ces trois volets, mais je suis convaincu qu’il faut avoir une assise assez solide pour contextualiser notre expertise et ses limites. Il faut aussi être expert de ses limites, donc connaitre autre chose que ce qu'on connait… pour savoir tout ce qu’on ne connait pas !

Crois-tu en une 2ème vague violente ? Est-ce qu’elle t’inquiète ?
Qu'entend-on par le terme 2ème vague ? La saison (et les variations de température/humidité), ou le comportement humain dans chacune des saisons ? Pour moi, c’est le mélange de tout cela. Le phénomène expliquant l’intensité de la 2ème vague, c'est l'ensemble de nos comportements, ce qu'on fait peut faire augmenter ou baisser la transmission. Prédire la 2ème vague, c’est prédire le comportement humain : donc c'est extrêmement difficile. Mais il est évident que la transmissibilité du virus va être plus grande. Le mot inquiet ne fait pas partie régulière de mon vocabulaire.

C'est à dire ?
Je m’inquiète surtout de choses que je contrôle. Je contrôlais un peu plus quand j'avais un mandat avec le ministère, mais aujourd'hui j'en ai moins. Beaucoup de leçons me semblent avoir été tirées et je ne pense pas qu'on va avoir la catastrophe qu'on a eu en mars, avril et mai. Je vais choisir un camp : je ne pense pas qu'au Québec, le nombre de cas et de décès directement lié à la COVID sera aussi grave. On a la capacité de suivre la situation, ce qui n’était pas le cas au départ. Pour les États-Unis, je suis en revanche extrêmement inquiet. Quand il y a un déni de la science, pas de suivi, que les gens sont polarisés, que la structure sociale et institutionnelle est faible, que le système de santé est disparate et non intégré, alors que le problème nécessite une réponse intégrée, les choses ne peuvent pas bien aller.

Quel regard portes-tu sur Didier Raoult et les polémiques qui ont été associées à cette personne ?
J’aimerais m'asseoir avec des gens qui croient en lui pour comprendre, parce que j’ai beaucoup à dire (c’est souvent le cas !). Voilà ce que serait ma première perche, assez fondamentale : il faut s’entendre qu’être expert de maladie infectieuse ne veut pas dire que tu es expert de la COVID, et ne veut pas non plus dire que tu es expert des médicaments qui fonctionnent pour elle. En d'autres termes, un cardiologue peut être expert des artères bouchées, mais peut ne pas connaitre la pharmacologie avancée du médicament qui peut traiter l’artère bouchée, ni les meilleures méthodes statistiques pour les études randomisées. Pour quelqu'un qui n’y connait pas grand-chose, un médecin, c'est un médecin. Mais les branches se distinguent beaucoup ! Raoult est un expert dans son domaine. Il a découvert des parasites et des virus et a fait de belles choses pour la science, mais cela ne lui donne pas le droit de tout dire. Point numéro deux : quand l'être humain a l'impression qu'un médicament fonctionne, il y a au moins dix, voire cent raisons pour lesquelles il peut le croire, alors que c'est faux. La plupart des gens survivent au coronavirus, sans aucun traitement. Si je l’avais eu et en avais guéri, est-ce que ça aurait changé quelque chose si j'avais pris de l'hydroxychloroquine ? Pour savoir si un médicament fonctionne ou pas, l'être humain a trouvé une seule et bonne façon de le déterminer hors de tout doute : l'étude randomisée contrôlée. Cela consiste à donner un placebo à quelqu'un, et un médicament à un autre, sans savoir qui a quoi, et regarder après X temps les deux groupes. Pour éliminer 100 % des doutes, voilà la seule méthode. Didier Raoult n’a pas fait d'étude de ce type. Note d’ailleurs que, quand les gens étaient très malades, il les enlevait de son étude. Beaucoup disent : « tu comprends mal, le traitement doit s’administrer à telle heure, etc ». Très bien, je comprends mal ces éléments. En revanche, ce que je sais, c'est que les études randomisées contrôlées sont la seule bonne façon d’éliminer tout biais et d’arriver à la vérité. En prenant cette méthode, beaucoup d’études ont prouvé que l'hydroxychloroquine n'était pas supérieure à un placebo. Là, les gens vont me dire : « je ne fais pas confiance aux études ». OK, mais je dois m'arrêter à un moment. Je dirai quand même que je connais personnellement des gens qui ont fait cette étude-là, qui ne sont pas pro-vaccin ou pro Big Pharma, qui ont publié dans leur vie quantités d'études positives et négatives sur toutes les sortes de sujet et donc n'ont pas d’intérêt particulier. Si on ne me croit toujours pas, je m'arrêterais probablement là.

Que penses-tu de la polémique autour du journal The Lancet ?
Que ça n’est pas un argument fort en lien avec ta question précédente, que c’est un mauvais article avec des données frauduleuses, que c'était une erreur, mais que d'autres études randomisées ont prouvé que l’hydroxychloroquine ne fonctionnait pas. Je n'ai personnellement jamais cru en ce traitement. Dans mon expérience, j'ai été tellement souvent déçu par tous ces petits signaux des études observationnelles que les études randomisées contrôlées ont finalement jetées à la poubelle, que je suis devenu méfiant : Vitamine D, E, bêta-carotène, sélénium, les exemples sont légions ! Les médicaments qui marchent, c'est rare et c'est difficile. Partons de ça : la vie, c'est compliqué ! Les seules données fiables sont celles d'études randomisées contrôlées, dont les résultats démontrent que le traitement du professeur Raoult ne fonctionne pas. Le reste, « la mafia, les lobbys, les études financées par » ... Peut-être… Je n'ai pas d'arguments massue contre ça, à part que, je le répète, je connais des gens qui ont réalisé ces études et qui ne sont pas biaisés. Les études randomisées contrôlées, c'est une épistémologie béton. Je n'en connais pas d'autres aussi forte ! Leur seule faiblesse est qu'il y a des choses qu'on ne peut pas randomiser, il faut alors rentrer dans des débats autres. Et puis je termine en disant que pour contrer l'aplomb du professeur Raoult, il faut mettre quelqu’un de compétent en face. Je ne l'ai pas assez écouté mais n’ai pas l'impression qu’on lui a mis des opposants de taille. Mettez Anthony Fauci en face de lui, et on verra combien de temps Didier Raoult tiendra.

 

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