Autisme et stand-up (5) : le néolibéralisme est-il impliqué dans le surdiagnostic ?

Visiblement, il y aurait une dimension très subversive et romanesque à suggérer la participation d’enjeux socio-politiques dans un phénomène épidémiologique incontestable : l’explosion des diagnostics d’autisme. Alors, esbroufe ou hypothèses nécessaires ?

Sur le plan épidémiologique, il parait relativement incontestable que nous assistons à une extension spectaculaire des diagnostics de « Trouble du Spectre autistique », et que la question d’un surdiagnostic devrait au moins être évoqué en tant qu’hypothèse heuristique. 
Cependant, ce constat a du mal a passé auprès de certains idéologues, très accrochés à leurs certitudes, consistant notamment à occulter l’influence éventuelle de facteurs socio-politiques non seulement dans les dynamiques développementales et l’émergence de certains troubles relationnels, mais aussi dans la dimension anthropologique des "procédures diagnostiques".

Revenons donc sur quelques critiques adressées à mon approche, glanées sur un réseau de défense des CMPP - dans ce genre de débats, peu importe l’identité des personnes, ce qui compte ce sont surtout la pertinence des idées, le souci de véracité ou l’analyse des conditions concrètes et réelles, au-delà des affirmations péremptoires et de la bien-pensance - cependant, il est parfois utile de savoir de quelle place s’exprime tel ou tel interlocuteur, et quels intérêts il peut ainsi être amené à défendre, parfois à son insu et avec les meilleures intentions du monde…


En tout cas, comme le rappelle Frédéric Lordon, « le moralisme, c’est l’oubli du transcendantal, le refus de penser les conditions de possibilité, avec la vague intuition, d’ailleurs pas fausse, qu’il s’y trouverait de quoi altérer la beauté de son geste. Ne pensons donc pas et contentons-nous de dire, pour jouir de ce que le moralisme autorise de plus typique : les postures de supériorité morale ». 


Ainsi, d’une part mon argumentaire reviendrait à désigner directement « le néolibéralisme comme cause du développement du diagnostic de l’autisme ». D’autre part, ce lien ne serait qu’un « acte de foi révolutionnaire » ou un « roman ». 
Et bien, en dépit de raccourcis quelque peu malhonnêtes, je ne désavouerai pas totalement ces contradictions - je dois tout de même avouer que certains arguments spécieux m’ont carrément fait m’esclaffer, comme par exemple le fait que la start-up nation macroniste serait une « Terre socialiste », qui ne devrait donc pas connaitre d’expansion du diagnostic d’autisme d’après ma « thèse »…


Quelques précisions s’imposent tout de même : ce qu’il s’agit de dénoncer, c’est un phénomène de surdiagnostic, en essayant d’en comprendre les enjeux, tant sur le plan épidémiologique, qu’épistémologique, mais aussi socio-politique. Il ne s’agit évidemment pas de remettre en cause la nécessité d’un repérage précoce des profils  développementaux à risque, de préconiser des mesures de prévention ainsi que des interventions précoces - ce qui, néanmoins, ne nécessite pas d’avoir figé les problématiques développementales au sein d’une catégorie nosographique. 
Par exemple, le dispositif PREAUT cherche à identifier des troubles précoces de la communication chez le bébé constituant d’éventuels signes d’alerte afin de favoriser la mise en place de soins immédiats permettant éventuellement d’éviter un « devenir autistique » ou en tout cas une aggravation de l’évitement relationnel.


Cependant, malgré toute la pertinence de ces dispositifs de dépistage et leur efficacité, il faut être bien naïf pour expliquer que cela suffirait à multiplier par 30 - d’après le Pr Laurent Mottron - la prévalence d’un diagnostic - en particulier dans la population adulte d’ailleurs.… A l’évidence, une once de rigueur ou d’honnêteté intellectuelle devrait contraindre à penser que d’autres facteurs rentrent en ligne de compte. A partir du moment où il est démontré que les procédures diagnostiques sont très contestables, tant sur le plan de leur fiabilité que de leur spécificité, et qu’en plus l’autisme est une entité clinique mal circonscrite, polymorphe, avec des contours à géométrie variable au niveau sémiologique et étiologique, on ne peut qu’envisager l’implication de déterminants socio-environnementaux dans un telle efflorescence : changements de définition clinique, évolution des demandes collectives, modifications des paradigmes médicaux, mutation des dispositifs institutionnels et de leurs finalités, etc. 


C’est là que des enjeux de gouvernance proprement néolibérale interviennent, pour peu que l’on puisse exercer une analyse un peu global d’un tel phénomène. Déjà, sur le plan des « innovations organisationnelles », des dynamiques managériales déployées, des logiques prédictives venant chercher à conformer les faits à des intérêts tout à fait manifestes…
Dans le champ de l’autisme, la majorité des investissements publics récents a consisté à favoriser les Centres Référents, les services experts, les plateformes diagnostiques, avec l’appui d’agences étatiques n’ayant aucune légitimité ni démocratique, ni scientifique. Il faut donc produire en priorité des statistiques de diagnostic conformes à ce qui est défini en amont par certains groupes d’intérêts. Car, en aval, ce qui est préconisé, c’est une privatisation extensive des soins, allant de pair avec l’ouverture d’un véritable marché lucratif - ce qui suppose au préalable une « innovation de la tarification », c’est à dire une contre-réforme du financement des institutions soignantes publiques en faveur de start-up en santé mentale ou d’autres organismes vendant des prestations « accréditées » et des méthodes « validées », comme le dénonce Mathieu Bellahsen


L’expertise en place de la rencontre, l’évaluation au détriment du soin, des prestations tarifées en remplacement des services publics, une gouvernance technocratique et biopolitique plutôt qu’un travail clinique et institutionnel…


Oui, il s’agit là, incontestablement, d’évolutions proprement néolibérales, qui ont évidemment un bénéfice certain à arraisonner les populations au sein de catégorisations nosographiques et normatives, instrumentalisant ainsi les désarrois subjectifs afin d’imposer des produits lucratifs adaptés aux profils les plus rentables - pour les autres, on leur vendra simplement des promesses inclusives. 


Évidemment, toute contradiction serait alors taxée d’archaïsme, d’anti-progressisme, de gauchisme, témoignant à l’évidence d’un caractère réactionnaire prononcé, voire d’une forme d’obscurantisme. Comment serait-il effectivement possible, autrement, de s’opposer à la marche du Bien et du Vrai ? 
Comme le révèle Frédéric Lordon : « le scoutisme, stade suprême du capitalisme ».


« Rappelons tout de même que « méchant » ne désigne jamais que l’aperception du conflit, et son assomption, c’est à dire la disposition à en penser les conséquences. Apparemment il y a des gentils indécrottables pour qui le franchissement de cet étape est impossible ». 


Par rapport à la dynamique néolibérale, il convient aussi de rappeler, après Foucault, Castoriadis, Dardot et Laval, entre autres, que nous sommes également confrontés à un processus global qui reconfigure les subjectivités à travers des significations imaginaires sociales et des dispositifs institutionnels spécifiques. Les fictions idéologiques et mythologies performatives érigées en faits de nature en viennent ainsi à favoriser l’émergence d’un Sujet normé et conformé par ces nouvelles matrices de subjectivations, à même non seulement de s’inscrire dans une logique consumériste extensive, mais aussi d’orienter son champ de désir sur un mode auto-entrepeneurial et à instrumentaliser le lien à l’autre sur un mode signalétique. Il ne s’agit pas là d’une cause d’autisme, dans sa définition clinique originelle, mais cela peut sans doute contribuer à une volonté d’être reconnue comme tel, tant sur le plan narcissique que de stratégies plus ou moins conscientes de rentabilisation et d’octroi de bénéfices - ce qui d’ailleurs ne doit pas épargner certaines familles.

ne-olibe-ralisme


Alors oui, être soignant, ou tout simplement citoyen, c’est aussi vouloir dénoncer cette gouvernance néolibérale, qui crée et oriente des modalités conformes d’être affecté, avant de proposer ses propres dispositifs de correction et de normalisation. 


« « Réparer » est devenu le mot fétiche du néolibéralisme à la graisse de care - prononce avec beaucoup d’empathie dans la voix, et un sincère souci de l’autre. On répare de tout, les corps et les esprits d’abord, c’est beau » (Frédéric Lordon).


Et, compte-tenu de la prégnance ubiquitaire des institutions néolibérales, il ne faudra sans doute pas moins qu’une révolution pour préserver, protéger, prendre soin, plutôt que de tenter de corriger les méfaits induits par cette logique folle. 


En ce qui concerne les troubles du spectre autistique, les méthodes thérapeutiques, quelle qu’en soit l’obédience, mobilisent toujours du lien, de l’échange, des interactions. Dès lors, il parait évident que, si c’est à travers la relation qu’on peut obtenir des évolutions favorables, on devrait entériner l’évidence que certaines configurations relationnelles, de part leurs caractéristiques singulières ou leur absence, doivent pouvoir contribuer à l’émergence, ou à l’intensification des troubles autistiques - ce qui n’évacue absolument pas la nécessité de prédispositions génétiques préalables, nécessaires mais peut-être pas suffisantes.
Dès lors, est-il si inenvisageable de penser que certaines conditions socio-historiques concrètes pourraient favoriser des constellations interactives spécifiques à même de contribuer à l’émergence de "processus autistisants " ? 
Rejeter d’emblée cette hypothèse serait de la pure idéologie, à moins de pouvoir la réfuter de façon fondée et explicite, ce qui est loin d’être le cas…


Voici un autre argument contradictoire opposé à mes approfondissements : « Donc le nombre d'autistes diagnostiqués augmente : ceux des cancers colorectaux aussi. Là, rien à voir avec le néoliberalisme, chacun s'accorde à y voir l'effet dessus campagnes de dépistage ». 


Cette affirmation péremptoire est fausse à plusieurs niveaux : 


- sur le plan imaginaire, je laisserai les lecteurs déployées leurs propres interprétations quant à cette comparaison entre le diagnostic de l’autisme et le dépistage du cancer colorectal


- sur le plan épistémologique : cette comparaison suggère qu’il y aurait équivalence entre les deux modalités de dépistage. Or, c’est absolument incommensurable. En ce qui concerne les troubles autistiques, nous avons déjà démontré l’absence de marqueur fiable, les très grandes imprécisions quant à la définition clinique, le caractère nécessairement arbitraire des critères diagnostics, la participation d’une dimension subjective plus ou moins élaborée dans la démarche diagnostique, la présence de faux positifs, la pression de groupe d’intérêts et de l’imaginaire collectif pour obtenir une extension du diagnostic, etc. Dans le cadre du cancer colorectal, le dépistage en passe dans un premier temps par la détection de sang dans les selles. Puis une coloscopie est réalisée, avec prélèvements étagés, notamment au niveau des polypes suspects. Après une analyse histologique cherchant à mettre en évidence des cellules cancéreuses et dysplasiques, selon des critères très précis et consensuels sur le plan scientifique, le diagnostic définitif sera obtenu par l’anatomopathologie au décours d'une exérèse chirurgicale . Et un bilan d’extension sera alors réalisé avec des examens biologiques et radiologiques calibrés. En pratique, il y a peu de doutes cliniques quand les résultats sont positifs. Le risque serait plutôt de passer à côté du diagnostic formel, c’est-à-dire d’avoir des faux négatifs. 


- sur le plan du vécu : autant le diagnostic d’autisme peut-il être activement recherché, revendiqué et sollicité, sur le mode d’un baptême identitaire ouvrant des droits en termes de prestations et de reconnaissance, autant le diagnostic de cancer n’apparait pratiquement jamais comme une bonne nouvelle - au niveau conscient en tout cas…


- sur le plan épidémiologique : l’augmentation des cas de cancers colorectaux ne serait liée qu’à l’amélioration du dépistage ? Et bien, c’est malheureusement faux…Des études scientifiques montrent une hausse du cancer colorectal entre 20 et 50 ans depuis les années 90. Sur la période 2004-2016, le nombre de cas de cancer colorectal a augmenté de 7,9 % par an en moyenne chez les 20-29 ans, de près de 5 % par an chez les 30-39 ans et 1,6 % par an chez les 40-49 ans - évidemment, cette augmentation, quoique très significative, n’a rien à voir avec l’explosion quasi surréaliste des cas d’autisme. 


- sur le plan des causalités : plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer cette évolution, notamment l’obésité, la sédentarité, le tabagisme, la consommation d’alcool, de viande rouge, de produits industriels transformés. Tiens tiens…Mais ne serait-ce pas là certaines caractéristiques des évolutions contemporaines - et néolibérales - de nos sociétés. N’en déplaise à notre contradicteur et à ses certitudes bornées, l’augmentation du diagnostic des cancers colo-rectaux pourrait bien être, parmi d’autres raisons, en rapport avec le néolibéralisme, du fait de ses conséquences sur notre environnement et nos modes de vie….

 Alors oui, peut-être que mêler des enjeux politiques à des problèmes aussi "sérieux", concernant avant tout les vrais spécialistes - scientifiques médiatiques, experts associatifs et familiaux, technocrates éclairés, managers altruistes, politiciens sensibilités, marchands de méthodes - peut paraitre bien archaïque et dépassé…Cependant, en tant que soignant de terrain, comment pourrait-on ne pas penser de la sorte lorsqu’il s’agit d’accompagner des familles maltraitées, précarisées, négligées, instrumentalisées, bafouées, méprisées, avec toutes les conséquences que cela peut avoir en termes de pronostic pour leur enfant ? Comment ne pas s’insurger face aux politiques de désinstitutionnalisation systématique, en faveur d’offres plateformisées, privatisées, pseudo-inclusives qui serviront en priorité les plus dotés et intégrés ? N’y-a-il vraiment aucune alternative, où est-ce ce que l’on cherche sans cesse à nous faire gober ? 
A vous de voir…


Afin d’avancer dans cette réflexion, il faudra désormais aborder les conséquences concrètes de cette inflation diagnostique
A suivre ….

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