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Billet de blog 5 oct. 2021

Le Soin est-il soluble dans l’innovation ? (1) : soigner…

Alors que les pratiques soignantes sont de plus en plus mises à mal par des impératifs gestionnaires, il parait indispensable de se pencher sur ce qui fonde véritablement le Soin, au-delà de ses aspects opératoires. Car là se déploient des enjeux politiques qui touchent à la reconnaissance de notre vulnérabilité originaire.

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« Le soin est comme un travail de couture qui renoue le corps et la parole, le temps et le sens, et qui permet de composer avec l’absent en réinsufflant des forces de vie là où s’éprouve une mort intérieure » (Thomas Périlleux)

 Dans le déroulement des Assises de la Santé Mentale, la question du soin est apparue aux abonnés absents : on a pu revendiquer la prévention, le diagnostic précoce, l’inclusion, le repérage, l’innovation organisationnelle, la restructuration, le parcours de santé mentale, la coordination, la contractualisation, la réhabilitation, etc., sans jamais envisager ce qui fait réellement le cœur de notre métier de soignant.

De fait, surfant sur une vague démagogique, nos bons experts semblent même suggérer, la main sur le cœur, que prendre soin pourrait revenir à stigmatiser, et qu’il faudrait donc « protéger » les « usagers » de la reconnaissance d’une quelconque forme de vulnérabilité, perçue comme non inclusive et discriminante.

D’ailleurs, l’OPA du handicap sur le soin est à ce titre assez significative. Désormais, il faudrait revendiquer un préjudice subi de l’extérieur, en rapport exclusif avec les dimensions validistes et capacitistes de nos sociétés – éliminons les préjugés, mais ne touchons surtout pas à l’organisation socio-économique, et tout ira pour le mieux…-  plutôt que d’accepter l’insistance d’une fragilité nichée au sein de nous-même, dans notre intériorité, en attente de soins – quand bien même des déterminants sociaux et collectifs seraient évidemment impliqués dans la constitution de cette intimité singulière et souffrante.

Sur un plan purement anthropologique, on perçoit à quel point l’idéologie néolibérale s’impose à nouveau au rouleau compresseur, en déniant nos interdépendances, nos incomplétudes, et notre besoin essentiel d’une attention soignante pour « humaniser » nos existences. On pourrait suggérer qu’il s’agit là, ni plus ni moins, que d’un déni de notre condition humaine, de notre être-jeté là, de notre irréductible désarroi existentiel…Un désaveu de la folie inhérente à notre liberté et à notre conscience, ainsi que de notre état primordial d’Hilflosigkeit (désaide) et de déréliction….

Pourtant, le Soin est la condition même de notre existence du fait de notre dépendance originaire, de notre néoténie, mais aussi de notre aspiration à devenir, à développer notre créativité et notre subjectivité à travers l’étayage d’un autre et de plus d’un autre. Le lien soignant renvoie ainsi à notre « socle radical d’humanité – celui où chacun est dépouillé de son identité imaginaire pour se laisser altérer par la rencontre, qui fait émerger quelque chose de vivant entre les êtres » (Thomas Périlleux).

Ainsi, le soin est un vecteur de subjectivation ; notre individualité est d’ailleurs le fruit des soins qui nous ont été prodigués, et qui ont pu permis l’émergence d’un monde à explorer, dans lequel il est possible de créer, de jouer, un lieu où, à travers le partage, le sens en vient à se déployer.

 « La réussite de ce soin, c'est précisément un soi, c'est à dire un sujet qui agit et crée, et ne se sent vivant qu'à cette condition. La dépendance (ou la détresse) initiale de devient une aliénation que si elle ne conduit pas à cette création, à cette individuation, qui est aussi une autonomisation, dont elle est, paradoxalement, la condition » (Frédéric Worms)

A la place, s’impose néanmoins la représentation d’un individu totalement monadique, isolé, animé uniquement par l’intérêt et le calcul, utilitariste, cherchant à maximiser ses gains dans une logique de marché, transparent, sans histoire, sans épaisseur, sans identification, sans cicatrices, sans failles, sans contradictions, sans conflictualités, sans déchirements ; un individu performant, entreprenant, adaptable, flexible, avide et efficace ; la résultante de programmes neurodéveloppementaux automatisés, autonomes, à optimiser…En cas d’égarement, il faut alors remédier, reformater, corriger, par conditionnement comportemental ou régulation psychopharmacologique.

De fait, un tel individu n’a aucunement besoin de soins ; à la limite, un peu de maintenance, quelques contrôles techniques pour garantir la fonctionnalité et l’efficience ; quelques aménagements pour assurer son inclusion opérationnelle, et hop, dans le grand bain.

Ce qui présente par ailleurs certains bénéfices considérables : en effet, un tel individu ne peut « dérailler » qu’à travers le plantage de ses rouages neuronaux ou de sa machinerie cérébrale, ce qui contribue d’emblée à absoudre toutes les causalités sociales, politiques, l’aliénation, la précarisation, la désinstitutionalisation, etc. dans l’émergence de la souffrance subjective.

Dès lors, comme le dénonce Mathieu Bellahsen, il s’agit tout simplement d’effacer les enjeux de la souffrance psychique, en faveur de la Santé Mentale, « qui n’a désormais que peu à voir avec les souffrances et les soins car elle se concentre désormais sur « le bien-être » et « la qualité de la vie » », avec comme objectif affiché de « remplir les objectifs stratégiques de l’Union Européenne » et de réduire le « fardeau » économique des troubles psychiatriques….

Ainsi, selon Jean-Claude Polack, un certain dévoiement de la pratique médicale l’amène non pas à répondre à « une demande de soins », mais à exercer un triage, en filtrant dans les « besoins de santé » ceux qui peuvent soutenir la « réhabilitation » et l’adaptation aux mots d’ordre néolibéraux et à la logique capitaliste.

Pourtant, comme le souligne Florent Gabarron-Garcia en reprenant les perspectives du SPK (Sozialistisches PatientenKollectiv) dans son « Histoire populaire de la psychanalyse », tout soignant qui « s’occupe sérieusement des symptômes » a forcément « affaire à la violence de la société capitaliste ». « Au besoin de plus-value du capital correspond le besoin de vie de l’individu ; le symptôme est l’unité sensible, immédiate et perceptible de cette contradiction » (SPK, « Faire de la maladie une arme »). De fait, « avant d’être un fait organique, la maladie et ses symptômes sont un fait politique, et même le fait politique par excellence. C’est donc la conception même de la santé en régime capitaliste qu’il faut reconsidérer, de même qu’il faut expliquer comment et pourquoi les acteurs du champ médical aussi bien que leurs patients méconnaissent le processus d’aliénation politique dont ils sont les objets » (Florent Gabarron-Garcia).

Dès lors, « l’activité progressiste du médecin ne peut que viser à supprimer sa fonction orientée sur le capital et objectivement hostile aux patients et aux malades, c’est-à-dire qu’elle ne peut que tendre à la transformation de cette société et non pas – comme on l’entend et le pratique sous une forme bâtarde – au rétablissement de la « santé » du patient et à l’élimination passagère du besoin de « traitement » qu’il y a chez chaque patient » (SPK).

Il n’y a donc pas de Soin sans un arrière-plan social et politique, sans significations imaginaires sociales (Castoriadis) qui déterminent les possibilités d’un accueil et d’une hospitalité, mais aussi d’une reconnaissance inconditionnelle de la dignité de l’être souffrant.

Indubitablement, il faut considérer que le soin se tisse à l’interstice du collectif et du singulier, du social et du subjectif. Car, une posture soignante suppose à la fois des conditions concrètes pour se réaliser, mais aussi une sensibilité plus individuelle – qui dépend elle-même de certaines modalités de subjectivation favorisant l’investissement authentique de la rencontre et des liens, et rendues possibles par certaines conditions collectives spécifiques.

Ainsi, d'après Frédéric Worms, le soin suppose véritablement une politique, un « soin du soin, (un) soutien du soutien, (une) reconnaissance des relations de reconnaissance, (un) pouvoir sur les relations de pouvoir, leurs abus et leurs limites, (une) institution des principes dont il faut prendre soin, (une) création d'un monde naturel et culturel qui est comme l'horizon du soin, entre les hommes ».

C’est la condition pour que le Soin ne soit pas seulement un secours ponctuel, mais un soutien effectif, adressé à un sujet reconnu dans ses besoins singuliers. Soigner suppose à la fois une création, sans cesse renouvelée, et une institution qui puisse porter concrètement ce souci orienté vers un autre « soi-même ».

Dans sa conférence de 1970 intitulée « Cure », Donald W. Winnicott évoque la nécessité d’un « jeu d’identifications croisées dans le soin », c’est-à-dire la conscience sensible d’une condition commune, d’une vulnérabilité partagée et d’un besoin « anthropologique » de pouvoir s’appuyer sur un lien de confiance et de fiabilité, sur un holding. « Ce qui importe, c’est la relation interpersonnelle, avec toute la richesse et la complexité des nuances humaines que cela implique ». Dès lors, il ne peut y avoir de soin sans confiance, qui en constitue à la fois le fondement et la visée. Comme le soulignait Canguilhem, toute pathologie constitue un remaniement global de la personne, et, dès lors, il parait inenvisageable de se polariser exclusivement sur des coordonnées localisées et circonscrites : la relation soignante mobilise un lien étendu, affectif, corporel, symbolique, et pas seulement opératoire et technique. Il s’agit là d’un point d’ancrage, qui doit permettre que la maladie ne soit pas vécue comme un naufrage, que du sens, de l’espoir, du devenir puissent émerger.

Comme le rappelle Jean-Pierre Lehmann« l’impact psychique déstructurant de l’irruption de la maladie est susceptible de délier les pulsions destructrices, de les désintriquer des pulsions de vie. Pour les soignants, prendre soin d’un patient, tout comme le font les parents avec leurs enfants, vise à lier la destructivité potentielle des uns et des autres, à faire obstacle à la désintrication, intrapsychiquement et intersubjectivement, en liant les pulsions destructrices à un objet capable de reconnaissance et de sollicitude ».

De manière comparable au maternage, la prise en charge du besoin de dépendance mobilise inévitablement des affects éprouvants, de l’ambivalence, du négatif, de l’idéalisation, etc., qu’il convient de pouvoir « traiter », d’assumer. « Or, c’est bien de cette partie éprouvante de la relation soignant-patient que la médecine contemporaine essaie de faire l’économie parce qu’elle demande du temps, une attention singulière, et parce qu’elle épuise le soignant » (Claire Marin).

Être soignant suppose effectivement de déployer une « hypersensibilité » particulière aux ressentis, une capacité à être touché, à tolérer les mises à mal et les « épreuves », sans pour autant se laisser déborder. A l’instar de la préoccupation maternelle primaire, la relation soignant-soigné suppose donc de pouvoir faire un pas de côté par rapport aux relations sociales « normales », de façon à pouvoir s’immerger dans une dynamique identificatoire potentiellement ébranlante.

Cette fiabilité et cette empathie supposent certaines conditions institutionnelles d’arrière-plan, à même de soutenir ce processus. Une tranquillité, une confiance, une sérénité, un portage…Mais aussi un plaisir à rencontrer, à partager, à vibrer, à espérer, à désirer, à sortir de soi, à jouer dans le lien, à tenir une responsabilité, à répondre de ses actes…

« Soigner, c’est à la fois maintenir l’autre dans la vie en l’inscrivant dans une relation qui le soutient, l’embrasse et le contient, et se sentir soi-même particulièrement vivant dans ce lien qui donne sens et intensité à noter existence » (Claire Marin).

De fait, le Soin suppose un engagement, une responsabilité, une sollicitude. Une posture de présence, d’attention et d’attente, dans la mesure où de nombreux éléments essentiels dans la dynamique soignante sont incommensurables, informels, et s’étendent sur des courants non circonscrits. Il faut donc pouvoir saisir l’instant propice, le kaïros, tout en s’absorbant dans la durée.

Le Soin suppose également la capacité d’être affecté, de se faire du souci, d’éprouver de l’espoir. De s’indigner, d’intervenir…D’être-là, de s’impliquer.

D’être disponible pour l’immersion, pour le partage, pour le désarroi.

De faire preuve d’humilité, de tact, de détermination, de patience…

Le Soin ne peut se draper de neutralité, de distance ou d’expertise.

Soigner c’est aussi reconnaître et accepter les failles et les refus…Au-delà des fantasmes de maîtrise instrumentale, il s’agit, humblement, de ne pas s’illusionner face à l’emprise du négatif, de la destructivité, du masochisme, etc. Soigner implique d’accepter la vulnérabilité, la nôtre et celle de l’autre, nos défaillances, tout en préservant toujours l’intimité, le secret, la confiance, et la décence.

Le Soin ne peut se dissoudre dans une évaluation, une procédure diagnostique, un protocole, une catégorisation, un surplomb, des preuves statistiques….

Selon Adam Philips, pour être soignant, il faut pouvoir tolérer une certaine capacité négative, c’est-à-dire la « qualité qui contribue à former un homme accompli lorsqu’il est capable d’être dans l’incertitude, les mystères, les doutes sans courir avec irritation après le fait et la raison ». Ainsi, un soignant doit pouvoir se confronter au fait d’être dans l’embarras, de se sentir perdu ou impuissant…

Ce qui implique évidemment de pouvoir mobiliser des connaissances, un savoir-faire, une expérience, tout en les dialectisant en permanence avec ce qui peut se déployer dans cette rencontre-là, avec cette personne singulière et incarnée – et avec tout ce que cela peut mobiliser dans notre propre subjectivité et nos éprouvés, avec toutes nos résonnances.

Mais le soignant a également besoin d’espaces « tiers » pour élaborer, tisser du sens, dépêtrer ses propres mouvements et éprouvés, faire un pas-de-côté, ne pas se sentir esseulé face à la détresse. On ne soigne pas seul. On doit forcément mobiliser du collectif, que ce soit à travers l’implication effective d’une équipe ou en sollicitant ses propres « groupalités » internes. Il y a donc toujours une dynamique sociale, à la fois dans la pratique soignante, mais aussi dans ses finalités.

Car, en définitive, la visée du soin n’est pas l’adaptation, la « normalisation » ou l’inclusion conformiste, mais l’extension de la liberté et de la puissance d’agir, en son nom propre, et par rapport à un horizon collectif. Il s’agit d’élargir les capacités à se raconter, à désirer, à affirmer sa singularité et ses décisions, ses défaillances, à assumer un devenir, à assumer son altérité ; à être soi-même capable de prendre soin des autres. De façon plus humble, soigner consiste parfois à faire advenir une conscience moins altérée (Céline Lefève) ou aliénée, à atténuer le spectre des répétitions mortifères, à éroder l’impact des empêchements, à restaurer l’espoir et à soutenir les submersions, à prolonger l’ineffable, et à tisser du sens par-delà les affres incontournables de la souffrance…

Soigner devrait aussi impliquer de s’indigner lorsque les espaces « thérapeutiques » deviennent des lieux de non-soin, de non-reconnaissance, de non-accueil, voire de maltraitance – sous prétexte de rationalisation, de modernisation, et de mise en conformité avec des recommandations normatives et idéologiques, malgré leur alibi "scientifique".

Voici par exemple la dénonciation tragique qu’en fait Lionel Degouy Pinheiro à propos du suicide d’une proche : « la science est là, c'est sûr. Ainsi, par exemple, bien trop souvent le désespoir est appelé « mélancolie » ou « dépression », et la révolte, nécessairement éparse en ces temps de grand désarroi, porte le nom de « délire aigu » ».

« On peut déplorer qu'il soit si facile aux médecins de confondre cause et effet : Cécile avait peur. Elle avait peur d'y retourner, dans ce service, tout simplement. Par les médicaments qu'on lui donnait elle avait perdu la possibilité d'avoir des enfants ; par ces médicaments, ou d'autres, elle avait perdu le droit de faire l'amour, aussi. Ces mêmes médicaments avec lesquels elle s'est donnée la mort. De plus, l'enfermement, non voulu d'elle, et vécu chaque fois si difficilement, était perçu comme une menace par ses fonctions vitales, par sa capacité à imaginer l'avenir autrement que sous la dépendance totale des médecins. Tout cela devait cesser. Selon elle ».

« Quand, donc, la psychiatrie comprendra-t-elle qu'elle ne peut rien résoudre, dans ces conditions et avec ces méthodes, du drame existentiel qui la dépasse comme il nous dépasse tous, et qui crée ses angoisses ? Sa raison de vivre n'est pas son savoir, mais sa détresse, son ignorance. Il est parfois regrettable qu'elle ne le sache pas ».

Voici également le témoignage poignant de Bertille Michelet concernant les conditions de non-soin à l’hôpital psychiatrique : « De son nom d’hôpital il s’octroie l’arrogance de guérir mais peut-on vraiment me l’affirmer encore ? » 

« Un enfermement, sans soin, c’est ce qu’on m’a offert là-bas. Sans suivi psychologique, sans aucun plan thérapeutique (hormis les médocs) »

« Les rendez-vous (trois fois cinq minutes dans tout mon séjour) consistaient à savoir comment je supportais le traitement. Il me disait les subtilités de l’anti-dépresseur qu’il avait choisi, comment ses molécules allaient combiner leur effet à l’anxiolytique qu’il avait choisi. Il m’expliquait comment il allait droguer mon cerveau quotidiennement. Comment il allait artificialiser mes émotions. Lorsqu’on cessait de parler du traitement (je m’appliquais à dire qu’il me convenait : oui je dors bien, oui je me sens bien), il me demandait en prenant des notes ce que je comptais faire en sortant. Il fallait justifier de projets dont il jugeait la pertinence (au nom de quel tribunal s’accordait-il ce rôle ?) »

« Pour quil me laisse sortir.  Je montrais ce quil voulait voir, fabriquais dans les règles mon passeport pour la sortie (pauvre mascarade où nous nous livrions.) »

« Ainsi mon salut était-il moléculaire, et il prévoyait comme solution à mes maux de me remplir les poches de médicaments, moi qui venais justement den utiliser pour frôler la mort dangereusement. Qui est lirresponsable ? »

« Qui sest vraiment soucié de moi ? A quel moment ce système a-t-il pensé vraiment mon bien, et non le camouflage de ma détresse ? » 

« Jai eu peur d’être oubliée »….

Malheureusement, cette peur tragique est désormais une réalité instituée : on oublie, on délaisse, on invisibilise - au nom du réalisme, de la raison et du progrès….

« La-réalité-telle-qu’elle-est : syn. hégémonie, se dit de l’accommodation onirique de la réalité dans un jeu de langage (cf. Wittgenstein) néolibéral » (Sandra Lucbert)

Que faut-il donc espérer du fétichisme de l’innovation dans le domaine du Soin ?

A suivre…

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