Se réinstituer ou se plateformiser?

Les perspectives de déconfinement induisent des problématiques spécifiques dans les domaines du soin et de l'éducation. Des choix vont devoir être revendiqués : faut-il poursuivre le télétravail? Ou convient-il prioritairement de renouer les liens et les pratiques sur le terrain, en se saisissant des normes de sécurité sur un mode créatif? Voici l'alternative : se reinstituer ou se plateformiser

Le 21 avril 2020, Sophie Cluzel déclarait que "la crise accélère la transformation de l'offre proposée aux personnes handicapées". En l’occurrence, on peut imaginer l’effet d’aubaine induit par le confinement pour toutes les orientations politiques prônant la désinstitutionnalisation comme mot d’ordre, à travers l’émergence de plate-formes, de numérisation et de démantèlement des dynamiques collectives…

Le COVID-19 impose de fait une expérimentation généralisée de ces processus, et il est à craindre que cette dématérialisation accélérée laisse des séquelles profondes, voire irréversible.
Si, pour Mme Cluzel, les personnes handicapées sont avant tout des « sujets de droit et non de soin », pourquoi maintenir des institutions soignantes? Il suffit tout simplement de garantir l’accès à des Droit abstraits et formels, et de mettre éventuellement en place des plate-formes numériques et des dispositifs d’accompagnement gérés en flux tendu par du personnel interchangeable. Les priorités sont effectivement d’« accompagner le choix des personnes et des familles, notamment au travers d'une communication accessible et adaptée, d'outils d'aide à la décision ainsi que de mesures de soutien renforcées ».

Car le soin est coûteux, sur le plan humain et des moyens à mobiliser. Il faut donc non seulement le démanteler, mais aussi faire passer cela comme une modernisation libératrice et une lutte contre les discriminations…

Ce que les ARS et les ministères cherchaient à détricoter progressivement depuis des années, voici qu’un pathogène microscopique le réalise du jour au lendemain : une dilution du cadre institutionnel, de la présence thérapeutique, des liens, etc.

Or, après maintenant de nombreuses semaines de confinement, on perçoit très clairement que la dynamique institutionnelle, si elle n’est pas habitée et incarnée, tend à la fois à se scléroser, à se pervertir, et à se dissoudre - étrange processus….

Une équipe pluridisciplinaire, ce sont aussi des moments partagés, des événements, des interactions tissées au quotidien, des petits rituels imperceptibles, des routines et des surprises, du conflit et des communions…Des coups de gueule et des solidarités, des vies qui s’entrecroisent dans l’étoffe de la durée et d’un travail partagé. Des perspectives et des espoirs communs. De la souffrance parfois, de la colère et des perplexités. Des sourires, des blagues déplacées, des malentendus, des réconciliations, et des animosités.
Du commun.
 
Et tout cela manque beaucoup…Il faut parfois l’absence pour réaliser ce qui apparait tellement comme une évidence d’arrière-plan, comme une habitude, qu’on ne prend même plus la peine de le considérer.
En tant que praticien, j'aurais vraiment besoin de retrouver le sens de mon métier et de mon engagement : être auprès des familles, nouer un lien avec des enfants, dans la présence et l’engagement situationnel ; de revenir, non seulement pour relancer des processus thérapeutiques gelés, mais aussi pour retrouver l'institution et tout ce qu'elle porte. Un cadre, des finalités, des perspectives collectives…
D’un point de vue personnel, je sature de plus en plus du télétravail, en éprouvant de l'insatisfaction, de l'impuissance, voire un sentiment d’inutilité. Actuellement, je réalise en moyenne 40 « téléconsultations » par semaine, avec en plus une permanence hebdomadaire sur un CMPP, plusieurs synthèses institutionnelles, des réunions « dématérialisées » avec les partenaires (ASE, écoles, autres professionnels), l’organisation du déconfinement…Sans compter le temps informel pour organiser les rendez-vous, les échanges de mails sans limite d’horaires, les certificats et ordonnances à faire parvenir aux familles…Tout cela est très fastidieux, fatiguant, envahissant.
Et, de plus en plus, j’appréhende le caractère factice et limité de cette dématérialisation du soin. Les situations les plus difficiles sont littéralement laissées à l’abandon, et on tend à se satisfaire des suivis qui « fonctionnent » malgré tout, avec des patients capables d’élaborer, ayant des possibilités de représentation élargies, pouvant supporter l’absence et la discontinuité ; bref, ceux parmi nos patients qui pourraient tout aussi bien être suivis en libéral… Ceux qu’on lâche, ou qui disparaissent d’eux-mêmes, ou avec lesquels on maintient juste un lien palliatif, sont justement les enfants et familles qui ont vraiment besoin de la fonction phorique de l’institution : qui ont besoin d’être littéralement portés par une dynamique collective, qui ont besoin d’un cadre qui tienne et qu’on puisse éprouver, qui ont besoin d’abords pluridisciplinaires et de regards croisés, qui ont besoin d’échanges réguliers et d’ajustements entre les professionnels….
Au-delà des situations particulières d’enfants et de familles en déshérence, je suis très préoccupé par le devenir de nos institutions soignantes. Chaque semaine qui passe voit le fil du lien se déliter, à mesure que les présences s’évaporent ; chacun tend à organiser sa pratique dans son coin, en roue libre, sans référence à cet arrière-plan institutionnel qui garantit non seulement la pertinence des interventions cliniques, mais aussi le respect de certains principes déontologiques : qui organise une méditation, une tiercéité, entre le patient et le thérapeute et qui fait que celui-ci, aussi psychanalyste soit-il, ne puisse s’autoriser que de lui-même…
Je crains l’installation dans des routines paresseuses, voire confortables ; de fait, on élimine la confrontation avec les enfants les plus « difficiles », l’engagement des corps, la question de l’agressivité et de la violence. On évacue aussi la question de la responsabilité, de la culpabilité, des moyens à mobiliser. On dissipe la question des traces, des transmissions….

Certains collègues revendiquent le fait d’avoir trouvé un rythme. Dans la durée et la répétition, certains patients pourraient désormais se saisir du dispositif de « télé-suivi ». Or, c’est justement un risque tout à fait pernicieux…Car il justifie une certaine réticence à l’égard de la reprise du « présentiel », augurant d’une forme de chronicisation, avec des bénéfices évidents d’un certain point de vue.
En l’occurrence, une fois installé dans une routine, le coût psychique initial du télé-travail peut s’amoindrir, et on peut facilement se donner l’illusion que cela « roule » : les patients les plus compliqués sont filtrés, tant les praticiens que les familles peuvent y trouver des avantages (plus de déplacements, de difficultés d’organisation, de contraintes, etc), la conscience professionnelle est ménagée. Au fond, on préserve la chèvre et le choux : son confort personnel et le sentiment de maintenir son activité.

Alors que la perspective du « déconfinement » approche, nombreux sont les collègues qui, sous l’auspice des nécessaires mesures de protection, trainent franchement des pieds pour envisager une reprise institutionnelle. Au-delà des risques et des inquiétudes légitimes, je suis frappé par la timidité, pour ne pas dire par la vacuité, du « désir d’institution ».

Je crains donc que la reprise soit difficile, lente et peu consensuelle, alors même que la situation, du point de vue épidémique sera la même pendant encore des mois…
De nombreuses familles risquent de ne plus vouloir venir et vont très bien s'arranger du télétravail, ou de l’interruption des soins - notamment les parents les plus réticents, car venant un peu contraints et forcés sur le CMPP, pour des raisons notamment de carences éducatives ou de maltraitance…
En tant que cliniciens intervenant en institution, il faut être très prudent de ne pas abîmer notre cadre de travail sur l’autel de nos angoisses collectives, aussi légitimes soient-elles.
Chaque semaine sans institution inscrit de nouveaux travers dans nos pratiques, et désavoue l’essence de notre intervention. Qu’elles que puissent être les créativités mobilisées pour entretenir le lien thérapeutique « à distance », il convient d’être lucide et de ne pas se bercer d’illusion.
Certains collègues brandissent les recommandations gouvernementales de privilégier le télétravail, « dans tous les cas où cela semble possible ». Dès lors, la question est très simple : notre activité de soins auprès des enfants et des familles peut-elle vraiment se déployer et se maintenir à distance? Si c’est le cas maintenant, pourquoi est-ce que cela ne le serait pas jusqu’en septembre? Et au-delà? Et tout le temps?…
Il s’agit là d’une question essentielle. Il va de soi qu’un chirurgien ne peut exercer sans contact. Quant est-il des pratiques du soin psychique?
Se contenter du télétravail, c’est prendre le risque d’entériner des modalités d’exercice qui vont nécessairement se pérenniser, qui vont s’instituer et devenir la norme à plus long terme…
C’est accepter un dévoiement de nos pratiques, c’est entériner le délaissement des enfants et des familles les plus fragiles et précaires, c’est accélérer une désinstitutionnalisation du soin, une plateformisation des dispositifs thérapeutiques…

Revendiquer la nécessité du lien et de la présence, avec tous les ajustements de cadre nécessaires pour garantir la sécurité des usagers et des professionnels, c’est au contraire affirmer la spécificité de nos métiers engagés dans le relationnel. C’est refuser la résignation et l’abandon de la clinique en faveur d’un fantasme de sécurisation parfois irrationnel.
L’état d’urgence sanitaire doit-il conduire à sacrifier notre ethos professionnel, la raison de notre engagement dans un métier, à court terme comme sur la durée?
Les personnels hospitaliers ont-ils fermé boutique, alors même que leurs conditions d’exercice étaient tout sauf adéquates?
La nécessité de protection va-t-elle se faire au détriment du soin? N’y a-t-il pas moyen de concilier les deux, sans pour autant se désavouer? Est-il possible d’être créatif dans les modalités de nos liens, sans pour autant les défaire?
Faut-il rappeler d’autres urgences : préserver les institutions soignantes? Garantir les pratiques thérapeutiques indispensables? Éviter l’aggravation des situations cliniques les plus préoccupantes? Maintenir nos dignités, le sens de nos métiers et notre éthique?

Comme le souligne Frédéric Gros, « un confinement confortable a permis à des milliers de privilégiés de retraduire leur égoïsme en souci des autres et de faire des leçons de morale calés depuis leur fauteuil de jardin. Pour paraphraser Alain, on est bien obligé d’admettre que, dans certaines situations, le civisme, c’est bon pour les riches. C’est un mythe de croire que les situations de pandémie nous mettraient à égalité. Cette crise, plus qu’aucune autre, creusera les inégalités sociales, jusqu’à un point intolérable ».

Refuser la relance des soins en institution, s’opposer à la reprise de l’école, est-ce vraiment s’inscrire dans une posture de désobéissance civile et de souci des autres, ou est-ce brandir de façon conformiste ses propres intérêts en cherchant à les généraliser, sans prendre en compte non seulement la situation des plus fragiles, mais aussi la préservation de nos cadres de travail?
Faut-il être taxé d’irresponsable parce que l’on prône la nécessité de renouer les liens thérapeutiques, dans le souci présent et futur de garantir la poursuite d’un soin authentique?
Faire du refus une nécessité peut aussi contribuer à nous enfermer dans « l’hyperindividualisme de nos petits vétos personnels » (Pierre Henri Tavoillot).
Au-delà du « Non » de principe, est-il aussi possible de résister en revendiquant un « Oui »!, même si nos motivations ne sont pas les mêmes que ceux qui nous y incitent?
Hors de toute héroïsme, il s’agit simplement de rester engager dans le souci et la responsabilité de nos pratiques.

Allons dans le sens d'Alain Damasio : « en acceptant de changer d’échelle, de partir de là où l’on est, où l’on vit, où l’on lutte, de nos tissus fluents de liens déjà actifs, on peut parvenir à mobiliser avec une vraie focale et une vraie force des communautés affines avec nos combats et motivées ».
Nos résistances ne peuvent se déployer qu’à partir de nos pratiques, en refusant qu’elles se trouvent dévoyées et détournées. Il convient donc déjà de se désintoxiquer, de retrouver le sens des priorités collectives, au-delà des injonctions paradoxales du type « abandonner c’est préserver »…
Ce qui protège de l’inanité, de l’insignifiance, c’est toujours la volonté de faire du travail de qualité, de préserver le sens, les finalités et les modalités spécifiques de nos actions, d’en éprouver une certaine satisfaction et une forme de reconnaissance.

Comme le souligne Marie Pezé, « la psychodynamique du travail démontre depuis 30 ans que le travail est une activité centrale dans la vie des humains, que le travail construit et transforme non seulement le monde mais aussi les travailleurs eux-mêmes, dans leur psychisme comme dans les dynamiques collectives. Que ce travail est une source de souffrance quand il s’agit de se confronter soi-même à la dureté de la maladie, mais qu’il est aussi l’occasion extraordinaire de se dépasser, et une source inépuisable de constructions collectives ».

 

Aussi, j’ai été particulièrement intéressé par l’initiative lancée par la SFPEADA de mener une enquête auprès des pédopsychiatres pour évaluer l’impact du télétravail sur nos pratiques.
Voici l’argumentaire de l’étude : « Depuis le début de la crise Covid-19, les soins pédopsychiatriques ont connu un large recours aux téléconsultations. La perturbation des modalités habituelles d’accompagnement des enfants et adolescents en souffrance psychique, ainsi que le stress généré au sein de la cellule familiale par le confinement risquent d’augmenter les besoins en téléconsultation, a fortiori dans la perspective d’une crise qui devrait durer plusieurs mois. Ces modalités nouvelles de consultation suscitent des controverses au sein des professionnels de la santé psychique de l’enfant et de l’adolescent. Certains déplorent une perte de ce qui fait l’essence de la rencontre clinique, une virtualisation toujours plus grande des rapports humains et une complexité croissante d’utilisation, au détriment du temps passé avec les patients. D’autres au contraire en soulignent non seulement la nécessité en temps de crise mais également l’intérêt potentiel lorsque les choses seront revenues « à la normale », et insistent sur les perspectives ouvertes par ces nouveaux outils.
 Dans ce contexte, cette étude a deux objectifs :
1.      décrire le déploiement des téléconsultations chez les pédopsychiatres français et ses modalités ;
2.      décrire le vécu des pédopsychiatres vis-à-vis de ces nouvelles modalités d’interaction clinique et d’accompagnement et en déterminer les facteurs explicatifs. »
 
Ce questionnaire demandait notamment aux praticiens d’évaluer les conséquences sur leur pratique clinique du télétravail. Voici les éléments de réponse que j’ai pu, entre autres, transmettre : « disparition de la présence et du cadre institutionnel ; manque de contenance psychique ; évacuation des enjeux interactionnels, émotionnels et corporels ; difficultés pour travailler avec les enfants les plus jeunes et les plus en difficultés sur le plan de la symbolisation ; perte du lien avec les familles les plus précaires ; enjeux de transfert très difficiles à contrôler ; délitement du travail d'équipe et de l'abord pluridisciplinaire »…
 De fait je m’inquiète des « perspectives ouvertes par ces nouveaux outils », et de la complaisance que je peux observer vis-à-vis de ces modalités de travail. Parfois, les intérêts concrets des praticiens peuvent les amener à justifier des pratiques qui vont à l’encontre même de la clinique et du lien thérapeutique.
Il faut donc être très prudent pour ne pas entériner et banaliser des dispositifs qui viendraient s’attaquer à ce que nous cherchons justement à défendre face à des injonctions technocratiques de plus en plus pressantes…. La stratégie du choc décrite par Naomi Klein pourrait effectivement faire de la crise épidémique une opportunité indéniable pour éradiquer les derniers germes de résistance cherchant à préserver un soin humaniste et relationnel face aux assauts d’une biopolitique digitale…
Comme s'en inquiète le philosophe Byung-Chul Han, « pour contrecarrer toute menace à notre survie, nous sommes prêts à sacrifier, volontairement, tout ce qui donne de la valeur à la vie. Ce combat acharné pour la survie s’intensifie, aujourd’hui, à cause du virus. Sans résistance, nous nous soumettons à l’état d’exception. Sans nous questionner, nous acceptons les restrictions des droits fondamentaux. La société entière se métamorphose en un système de quarantaine. Telle est la variante libérale du camp, dans lequel règne la vie nue. Le camp de travail s’appelle désormais télétravail, et ne se distingue des camps de travail du passé que par l’idéologie de la santé et de la survie qui le soutient »…

 

Dans le contexte de la crise épidémique, la secrétaire d’État en charge du handicap a pu réaffirmer l’exigence d'accompagnement renforcé, tenant compte d'une fragilité intrinsèque pour certaines personnes face au Covid-19 et d'une vulnérabilité contextuelle liée au confinement, en promettant une prise en charge ajustée des situations et des besoins spécifiques. « Aucune personne en situation de handicap ne se verra imposer de confinement prolongé », a ainsi affirmé Sophie Cluzel dans un communiqué. Le président Macron avait lui-même adressé le 2 avril une lettre à toutes les personnes qui vivent avec l’autisme, en leur proposant par exemple de « maintenir le lien avec les personnes qui vous manquent », « de garder des repères ».

Cependant, les solutions proposées de façon concrète se font toujours plus sur le mode de la plateforme, avec des personnes interchangeables, sans continuité des investissements relationnels. Voici par exemple ce que propose la plateforme Autisme Info Service : « la Délégation interministérielle collectera tous les jours les questions des personnes et des associations qui ne trouvent pas de réponses évidentes, pour les analyser et enrichir une rubrique « questions/réponses » en constitution. Avec la mobilisation des associations sur le terrain et une plateforme nationale d’information renforcée, aucune famille ne doit se sentir isolée ».

Concrètement, les services thérapeutiques qui accueillaient habituellement des enfants ont pu être « réquisitionnés » pour proposer des solutions de répit, avec des personnels venant de différentes institutions. Ainsi, les enfants peuvent se trouver hébergés sur d’autres lieux que leurs institutions habituelles, avec d’autres accompagnants, sans souci de cohérence, de stabilité ou de pertinence sur le plan soignant. Ce qui compte, c’est la gestion des places en flux tendu, ce sont les effets d’annonce (on trouve des solutions!) ; quant à ce qui se passe sur le terrain…
Il suffit de recueillir le témoignage de familles pour constater que les organisations hors-sol se font toujours au détriment des besoins réels : « car si l'IME comprend notre situation, la suit en temps réel et a l'envie sincère de nous aider, l'ARS elle depuis son télébureau, télédécide ce qu'elle va accorder aux téléfamilles qui se téléplaignent comme la notre »….

Dans quelles mesure peut-on invoquer et généraliser le droit de retrait, lorsqu’on exerce une fonction de soin ou d’éducation? N’est-ce pas là une forme de négligence non seulement par rapport aux enfants que l’on est censé soutenir, mais aussi par rapport au devenir des institutions soignantes et éducatives? N’y a-t-il pas le risque de mettre à mal nos pratiques, nos cadres de travail? De se dématérialiser, de devenir interchangeable, de se « plateformiser »? Quelle est notre responsabilité par rapport à ces menaces? Faut-il accepter d’être distribué, réparti, réquisitionné? Faut-il se retirer, au risque de délaisser et de favoriser la désinstitutionnalisation en cours?…

En 2003, voici ce qu’énonçait la FCPE, la principale organisation de parents d’élèves dans l’enseignement public, par rapport au droit de retrait des enseignants : « Depuis quelques mois se généralisent des arrêts de travail d’enseignants qui invoquent le droit de retrait [...] Cette disposition concerne les situations où l’utilisation d’une machine peut se révéler dangereuse pour la santé et la vie du travailleur. Appliquée à l’éducation, cette notion porte les germes d’une redoutable ambiguïté. Juridiquement, cette notion habille ce qui devrait être une grève et ce qu’elle implique, notamment sur le plan financier. Mais c’est surtout ce qu’elle révèle comme représentation de la vie scolaire et du rapport à l’enfant qui est profondément préoccupant. Les élèves ne sont pas des outils de production, ni des machines dont on pourrait se retirer en cas de danger ; ou alors c’est concevoir les jeunes comme potentiellement dangereux pour les adultes et dont il faudrait se préserver ».
Les enfants doivent-ils devenir la variable d’ajustement des légitimes critiques dénonçant la gestion gouvernementale de la crise épidémique? Les travailleurs du soin et de l’éducation peuvent-ils manifester leurs protestations en se retirant? La dynamique des luttes ne doit-elle pas se déployer sur le terrain, dans l’engagement concret des pratiques, quitte à mobiliser le détournement et le « refusement » - I would prefer not to? à rester créatifs, mais dans la présence et l’engagement, et non dans le repli - tout en respectant évidemment les mesures de sécurité?

Selon Santé Publique France, « les études de modélisation indiquent que l’effet de la fermeture des écoles sur l’atténuation du pic épidémique est limité ».
« Dans plusieurs séries, la majorité (près de 90 %) des enfants infectés l’ont été par l’intermédiaire d’une exposition intrafamiliale à un cas suspecté ou confirmé chez un adulte. La transmission à partir d’enfants infectés, éventuellement asymptomatiques, est possible mais n’a pas été observée ».
Par ailleurs, « la fermeture des écoles et le confinement, par l’impact qu’ils entraînent sur les déterminants psycho-sociaux, sociaux et environnementaux de la santé, peuvent avoir des conséquences sur la santé physique, mentale et le bien-être des enfants aujourd’hui et à long terme ».
« Ces conséquences ne seront pas uniformément réparties dans la population et un creusement des inégalités sociales de santé, déjà fortes chez les enfants, est à prévoir »
« Les effets du confinement ne seront pas uniformément répartis dans la population, les populations les plus précaires économiquement seront les plus impactées et cela aura des conséquences sur le développement et la santé de leurs enfants, venant creuser les inégalités sociales de santé déjà très fortes ».
Enfin, « il est ici utile de rappeler qu’en France 2,8 millions d’enfants, soit un enfant sur cinq, vivent dans un foyer sous le seuil de pauvreté (moins de 60 % du niveau de vie médian de la population) et que ces inégalités sociales se doublent de fortes inégalités sociales de santé, celles-ci se construisant dès la période préscolaire et se maintenant après l’entrée à l’école ».

Faut-il donc se résigner? Se résoudre à appliquer des protocoles irréalistes et inadaptés ou à battre en retraite ? A entériner des procédures technocratiques qui démantèlent les liens et le sens, qui gèrent des flux, et non des personnes? Peut-on garantir des distances physiques protectrices, sans pour autant prôner la distanciation sociale? Entre l’acceptation docile et le repli, n’y-t-il pas des alternatives à penser in situ, des émergences et des dynamiques relationnelles à ensemencer, tout en respectant les mesures de protection individuelles et collectives?

Alors oui, plus que jamais, il faut soutenir ce qui fait le sens de nos pratiques soignantes, le lien, la présence, la continuité, la confiance, le souci et la responsabilité, la prise en compte des enjeux réels, des vécus, l’intimité partagée, la reconnaissance, l’engagement…
Plus que jamais il faut lutter contre la déshumanisation, la dématérialisation, la protocolisation, la rentabilisation, la privatisation, l’interchangeabilité, la fluidité...

Désormais, il va falloir choisir : se réinstituer ou se plateformiser!

Le Club est l'espace de libre expression des abonnés de Mediapart. Ses contenus n'engagent pas la rédaction.