Pédopsychiatrie : on coule…

Les soins pédopsychiatriques sont en pleine déliquescence…De réformes en empêchements, la situation devient absolument dramatique pour de nombreux enfants et leurs familles, victimes d’un abandon systématique et délibéré. Panorama d’un naufrage.

Alors que s’approchent les fameuses « Assises de la Psychiatrie », un petit inventaire de la situation réelle de la pédopsychiatrie ne parait pas superflu – d’autant plus que l’on peut être quasiment certain que ces enjeux concrets ne seront pas abordés, ou alors de façon hors-sol, avec à la clé une accentuation désastreuse des orientations politiques ayant conduit à ce naufrage….

Pourtant, ces derniers mois, dans le contexte post-épidémique, tous les professionnels du champ pédopsychiatrique tirent la sonnette d'alarme : situations de plus en plus graves, saturation de tous les dispositifs de prise en charge, mise à mal des acteurs et des lieux de soin…

Voici donc un panorama de la situation actuelle, à partir des témoignages qui pleuvent dans la presse ou sur les réseaux de professionnels.

D'après un récent rapport de l'INSERM repris par le Sénat, "un enfant sur huit souffrirait d'un trouble mental, cette proportion devient de un sur cinq chez les adolescents". Ces troubles sont majoritairement de deux ordres : émotionnels (troubles anxieux ou de l'humeur) et comportementaux (hyperactivité, troubles oppositionnels).

Depuis 2010, les troubles ont progressé respectivement de 24 % pour les troubles intellectuels et cognitifs, de 54 % pour les troubles psychiques et de 94 % pour les troubles de la parole et du langage.

Entre 1980 et 2007, le diagnostic de trouble hyperactivité avec déficit de l’attention a augmenté de près de 800 %.

Aux États-Unis, 20% des enfants souffriraient d'un trouble neurodéveloppemental et, en France, la prévalence de ces troubles aurait progressé de 300% en 15 ans….

En 2016, le rapport Moro–Brison évaluait à un million le nombre d'usagers de la pédopsychiatrie, toutes prises en charge confondues. Ce même rapport estimait que, pour la psychiatrie hospitalière, environ 25% des patients étaient des mineurs.

Ainsi, la pédopsychiatrie est confrontée à une très forte hausse des demandes ainsi qu'à des troubles de plus en plus intenses en termes de gravité des symptômes ou de conséquences sur la socialisation. A cela, plusieurs hypothèses peuvent sans doute être formulées : fragilisation et précarité des cadres familiaux et des conditions de vie, mal-être collectif et anomie sociale, démantèlement des institutions socialisantes et éducatives, sacrifice de la médecine scolaire, des services de Protection Maternelle Infantile, de l'Aide Sociale à l'Enfance, effets nocifs de l'environnement avec majoration des "perturbateurs développementaux" et délitement des "écosystèmes attentionnels", médicalisation de problématiques socio-éducatives, etc.

Par exemple, d'après certaines études épidémiologiques, l'apparition des "réseaux sociaux" sur les smartphones des adolescents américains coïncide  avec une forte augmentation des automutilations et des gestes suicidaires - en particulier chez les filles -, ainsi qu'à une réduction très  significative des relations affectives...

Au final, les institutions pédopsychiatriques sont confrontées à des situations cliniques de plus en plus graves, nécessitant des soins de plus en plus intensifs. Ainsi, sur un CMPP, le nombre moyen "d'actes thérapeutiques" annuels par enfant a été multiplié par deux en une dizaine d'années...Les prises en charge sont donc plus lourdes, plus longues, alors même que les structures d'aval sont totalement saturées...

De surcroit, la profession pédopsychiatrique est en crise. Ainsi, sur 2.000 postes de praticiens hospitaliers, 600 ne sont pas pourvus.

En 10 ans, le nombre de professionnels s'est réduit de moitié, et la durée d'attente pour un premier rendez-vous dépasse régulièrement les dix-huits mois.

Whatsupdoc décrit ainsi une « pédopsychiatrie publique au bord du précipice », rappelant qu’ « en 2018, l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) dénombrait 700 000 jeunes patients dans la file active de la pédopsychiatrie française. Une masse difficile à encaisser qui n’a cessé de croître ces dernières décennies ».

Cet “embouteillage” se traduit ainsi par des « dilemmes quotidiens », c’est-à-dire par des logiques de tri, de filières et de dégradation de la qualité des soins.

 « Nous n’avons plus de place dans les hôpitaux de jour. On doit choisir en permanence », indique Maëva Ponce. « Est-ce qu’il faut augmenter le temps de soin pour un enfant en difficulté ou est-ce qu’on accueille deux enfants ?  illustre le Dr Guillaume Cézanne-Bert, membre du bureau national du Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux. Les équipes soignantes ont le sentiment de faire quotidiennement des choix douloureux et impossibles. »

Et, dans un contexte de pénurie chronique, ce sont toujours les plus démunis et les moins « visibilisés » qui se retrouvent sur le bord de la route : « dans les faits, l’enfant qui décroche la seule place disponible est souvent celui qui a les parents qui crient le plus fort. Ou alors celui qui vient aux Urgences car nous avons la pression de la pédiatrie ».

Dans une enquête récente pour Médiapart, Caroline Coq-Chodorge soulignait également l’engorgement inepte des structures pédopsychiatriques, amenant à une difficulté à « hiérarchiser les demandes », comme pouvait en témoigner une directrice de CMPP : « toutes sont urgentes. Et nous n’avons que 9,5 postes pour 362 enfants suivis. C’est le budget qui nous est alloué. »

Plutôt que de renforcer les moyens humains de ces lieux de soin surchargés, le gouvernement a préféré mettre en place des plateformes de coordination, ainsi qu’un « nouveau dispositif PsyEnfantAdo, qui permet aux enfants de 3 à 17 ans, présentant « une souffrance psychologique d’intensité légère à modérée », de bénéficier de 10 séances gratuites en libéral, de manière transitoire ».

Les professionnels ont évidemment protesté contre ce genre de mesures, qui constituent à l’évidence des cautères sur une jambe de bois. Ce n’est pas en proposant des séances très contraintes, réduites, sous-payées, éclatées, sans arrière-plan institutionnel, que l’on va pouvoir réellement prendre en charge la détresse des situations orientées vers la pédopsychiatrie

 « Ce défaut de soins bousille des familles, des enfants, l’école, disent ensemble la neuropsychologue, l’ergothérapeute, l’orthophoniste et l’infirmière coordonnatrice de la maison de santé. En France, on laisse moisir les situations, qui finissent aux urgences. Tout cela rend fou. »

De surcroit, à l’occasion de la crise sanitaire, les lieux de soins, déjà exsangues, se sont trouvés littéralement débordés, avec parfois des conséquences dramatiques.

Dans une tribune du « Monde », un collectif de professionnels dénonçait ainsi l’incapacité tragique à accueillir la souffrance actuelle des enfants et des adolescents, avec la nécessité d’instituer un tri inique. « Comment répondre à ce dilemme impossible : trier les enfants et adolescents que l’on va hospitaliser après un geste ou une intentionnalité suicidaire forte ? ».

« La seconde vague psychiatrique nous submerge, et nous, les pédopsychiatres, psychiatres, psychologues, acteurs du soin psychique, avec l’aide précieuse des pédiatres, malgré les alertes lancées depuis longtemps, écopons la catastrophe annoncée mais désormais quotidienne. Or, un geste ou une intention suicidaire, chez un enfant ou un adolescent, marque une détresse qui doit être immédiatement entendue, accompagnée, dans toute la complexité d’un environnement scolaire, familial, sociétal que le contexte actuel fragilise ».

« Il devient extrêmement difficile – voire impossible – d’hospitaliser rapidement un enfant ou un adolescent qui présente de telles pensées ou est passé à l’acte. Nous ne voulons pas « trier » les patients Covid-19, sommes-nous vraiment prêts à « trier » les enfants et adolescents suicidants ? ».

Constat qui rejoint celui-ci de Jean-Philippe Raynaud, chef de service au CHU de Toulouse : « les consultations des jeunes pour des troubles psychiatriques explosent. En raison du manque de moyens, des hospitalisations parfois urgentes sont repoussées ».

Car, outre le délitement structurel de la pédopsychiatrie, les circonstances collectives en rapport avec l’épidémie du COVID-19 sont venues aggravées la détresse infantile. Ainsi, selon une étude menée par le service d’urgences pédiatriques du CHU de Toulouse, un enfant sur cinq a été victime d’un stress post-traumatique durant le premier confinement. Relativement épargnés par le Coronavirus, les jeunes ont été lourdement impactés par les changements de modes de vies liés à la pandémie et par l’étendue des restrictions imposées à leur socialisation.

Outre l’émergence de profils psychopathologiques spécifiques, il est également constaté une aggravation de certaines symptomatologies : « nous avons beaucoup de consultations liées aux TCA (Troubles du Comportement Alimentaire). D’habitude, ils sont détectés très tôt et on nous les envoie en consultation. Là, ils arrivent dans des états déplorables ».

Ainsi, c’est tout « le quotidien de services pédopsychiatriques » déjà chroniquement engorgés qui s’est vu bouleversé. En région parisienne, les urgences sont saturées, des enfants en besoin de soins urgent ne peuvent être pris en charge… « D'autant que le service de pédopsychiatrie de la Pitié-Salpêtrière a vu arriver un nouveau type de patients avec la crise sanitaire. Des jeunes sans aucun antécédent ».

Cette « flambée » touche toutes les régions, comme par exemple en Nouvelle-Aquitaine : « depuis novembre, l'hôpital psychiatrique Charles-Perrens de Bordeaux assiste à une hausse de 65 % des hospitalisations », « toutes les urgences pédiatriques et psychiatriques sont saturées ». Par ailleurs, « 40 % des jeunes admis aux urgences présentent des troubles graves et ce sont des primo-consultations, c'est-à-dire qu'ils n'avaient jusque-là aucun problème de santé. Ils étaient inconnus des services ».

« Il y a même des enfants de 8-10 ans qui manifestent une détresse psychiatrique ».

« Ce pic touche des filles, particulièrement entre 11 et 15 ans. Les troubles sont graves : pensées suicidaires, passages à l’acte par strangulation, scarifications sur le corps, et beaucoup de troubles de l’alimentation, des formes sévères d'anorexie mentale qui nécessitent des hospitalisations ».

Même constat en Occitanie : dès le mois de décembre, le CHU de Toulouse a dû prendre en charge plusieurs gestes suicidaires gravissimes dans la population infantile, comme par exemple des tentatives de pendaison chez des enfants de 6-7ans. Il est également noté « une hausse de 80% des passages aux urgences pour des troubles de l’humeur, par rapport à janvier 2020 ». Évidemment, ce sont les situations les plus exposées qui ont décompensé à l’occasion de la crise sanitaire : les jeunes ayant ressenti le plus de détresse sont ceux issus des familles les plus « fragilisées » comme les « monoparentales, avec un niveau d’étude plus faible, davantage ouvriers ou employés, nés à l’étranger, et en situation d’isolement social », indique Santé Publique France.

Le Pr Priscille Gerardin, responsable des unités universitaires de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent du Rouvray et de la Maison de l'adolescent à Rouen, observe également un « contrecoup » depuis septembre dernier : hausse des idées suicidaires de 63%, des troubles anxieux et dépressifs de 96%, des Troubles du Comportement Alimentaire de 68%....

Le 22 mars, Angèle Consoli, pédopsychiatre et membre du Conseil scientifique, annonçait sur France Inter que les hospitalisations des jeunes de moins de 15 ans pour motif psychiatrique étaient "en hausse de 80%", avec une tendance à la dépression très marquée chez les 12-17 ans et une inflation des « crises suicidaires ».

Profondément marquée par la crise du coronavirus mais longtemps négligée, la jeunesse confinée a manifestement souffert, avec une dimension traumatique souvent exacerbée dans l’après-coup.

Dans une lettre ouverte, 60 pédopsychiatres ont ainsi alerté sur les conséquences psychiques de la pandémie sur les enfants et les adolescents. « Au sein de nos consultations pédopsychiatriques, si la première vague a amené des enfants maltraités dans la solitude d’appartements clos, sans oxygène, ni pour les enfants ni pour les parents ; elle a également amené son lot de patients anxieux, entre les TOCS de lavage de mains et les angoisses de mort démesurées. Des enfants n’osant plus sortir de chez eux pour jouer en rue, de peur de transmettre la covid, et donc la mort, à leurs familles ».

Et pour tous ceux qui manifestent bruyamment leur mal-être à travers des comportements retentissants, combien se retrouvent plus insidieusement en situation de repli, de désinvestissement, et sortent des radars, pour le moment….

En effet, « il y a aussi ceux qui sont anormalement « bien » dans la situation actuelle, sous leur couette, devant réseaux sociaux et streaming. Comment les jeunes souffrant de phobie sociale et scolaire vont-ils sortir de leur chambre quand « tout sera fini ? ». Quelles conséquences à long terme pour le devenir de ces jeunes en rupture de socialisation ? Pour tous ceux qui sont en situation de décrochage scolaire et qui n’arrive plus à reprendre une vie collective ?

Les répercussions de cette crise s’étendront manifestement sur de nombreuses années…Au moins, il aura pu être affirmé de façon définitive que le lien social est un facteur de protection essentiel vis à vis de la souffrance psychique.

Santé publique France, dans une étude baptisée Confeado, menée auprès de 3 898 jeunes âgés de 9 à 18 ans entre juin et septembre, a confirmé l'impact du contexte épidémique sur la santé mentale des adolescents : « le sommeil a notamment été touché puisque 30 % des 13-18 ans disent avoir rencontré des difficultés à s’endormir, 12,5 % avoir fait plus de cauchemars et 18,3 % avoir eu davantage de réveils nocturnes (contre respectivement 27,2 %, 9,5 % et 11,4 % chez les 9-12 ans). Le confinement a également eu des conséquences sur leur moral puisque 7 % se sentaient plus tristes le matin, 10,8 % plus préoccupés, 13,1 % nerveux, 5,2 % avaient très peur (contre respectivement 2,2 %, 4,5 % 5,2 % et 4,6 % chez les enfants) ».

Même Le Figaro s’alarme de la situation : « les crises suicidaires (tentatives et idées suicidaires), les troubles anxieux avec somatisation (douleurs physiques inexpliquées) et les troubles anorexiques se multiplient, chez les adolescents ».

Et, dans Madame Figaro, Marie Rose Moro explique également les enjeux de cette « vague psychiatrique » : pour les adolescents, « la pandémie va à l'encontre de ce mouvement d'affirmation de soi et également de structuration de leur vie par eux-mêmes ». Cette insécurité collective surgit « à un moment de leur vie où ils entrent dans le monde, deviennent actifs », avec de potentielles répercussions tant à très court terme qu’à des échéances plus lointaines….

Dès lors, dans ce contexte particulier, la saturation des lieux de soin n’en est apparue que plus flagrante et insupportable. Ainsi, « la crise Covid ne fait qu'exacerber les tensions du système hospitalier », explique Angèle Consoli.

En Belgique aussi, les professionnels se sont désespérés d’une situation qui contraint à des choix cornéliens : « les services hospitaliers pédopsychiatrique sont l’équivalent des soins intensifs par temps de Covid : peu de places disponibles, temps de prise en charge prolongé, nécessité d’un personnel extrêmement spécialisé et donc rare, il est impossible de multiplier ces disponibilités » (Dr Maes).

« Malgré nous, malgré notre désir de soignants d’offrir de l’aide à toute personne qui en demande, nous avons dû commencer à trier les souffrances, à hiérarchiser l’urgence, à limiter le temps dont un jeune peut bénéficier dans notre service… »

Cependant, comme on l’a déjà souligné, les conséquences ne se situent pas exclusivement dans le domaine de l’urgence et des réactions immédiates.

En effet, on peut craindre des répercussions sur le long terme, du fait notamment de la désocialisation, du délitement des liens, de l’exacerbation des difficultés familiales, etc. Ainsi, « on a vu augmenter le nombre de consultations pour des retards de langage, pour des troubles du sommeil et des conflits intra-familiaux" chez les 0-3 ans ».

Quels effets durables le confinement, les masques, la discontinuité des attachements, l’isolement, pourront-ils avoir sur le développement des enfants les plus jeunes et les plus vulnérables ?

À cet égard, il importe de rappeler que ce sont les enfants les plus fragiles sur le plan social qui ont le plus souffert de la situation épidémique ; « cette crise est en réalité un cruel révélateur des inégalités sociales et territoriales ». Par exemple, « quand les politiques publiques ont laissé se creuser de tels écarts de richesse et se concentrer au même endroit des élèves en grande difficulté sociale ou victimes de la ségrégation ethnique, il est plus difficile de créer une dynamique pédagogique » - mais aussi de bénéficier d'un environnement sécure, stable, à même de protéger des angoisses collectives et de préserver une certaine insouciance.

Ainsi, Catherine Zittoun, pédopsychiatre, chef de pôle GHU Paris Psychiatrie Neurosciences, le souligne : « les besoins de soins se multiplient pour des jeunes, sans antécédents notables, déclarant des troubles anxieux axés souvent autour de phobies diverses ». Car, il est parfois utile de le rappeler : « un enfant est tributaire de son environnement, ses parents en premier lieu, et poreux à leur état mental. Or les adultes sont affectés à plusieurs égards par cette crise du Covid et ses conséquences sociales ».

Dans ce climat, les familles souffrent à l'évidence de la restriction des perspectives collectives, de la dématérialisation des liens externes, du repli, de la désocialisation, du délitement des rituels communs, de l'angoisse généralisée, etc. « Contraint à la promiscuité, un adolescent déprime ou décompense sur un mode bruyant, un autre rejoint l’espace virtuel des jeux vidéo au détriment du travail scolaire. Inquiets, les parents le bousculent, font intrusion dans son espace intime, se replient sur des positions autoritaires, poussant l’adolescent à des réactions explosives; on entre ainsi dans un engrenage qui nécessite au minimum l’intervention d’un tiers ».

Dès lors, « les services de psychiatrie infanto-juvéniles sont débordés par un afflux de demandes alors qu’ils alertaient, avant cette épidémie, sur leur manque de moyens ».

Car, cette crise n’est effectivement que la partie émergée d’une situation pathétique de naufrage, dans un climat de désintéressement généralisé… À suivre

 

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