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Billet de blog 9 mai 2022

Destruction du soin psychique (2) : fugue

Comment déliter efficacement un service public de soins ? Rien de plus simple : grâce à l'utilisation intensive de techniques managériales, grâce à l'imposition d'un langage disruptif et de procédures conformes, vous pourrez rapidement sacrifier, dépecer, puis privatiser les parties rentables pour le plus grand bonheur de vos amis à but lucratif. En avant toute pour le profit !

Dr BB
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Après avoir abordé les enjeux et les conséquences des réformes en cours dans le champ du soin psychique, appréhendons désormais certains des soubassements idéologiques de ces orientations. De fait, au-delà des discours « modernisateurs », du vernis démagogique, du souci de la « qualité », toutes ces « transformations de l’offre », plébiscitées par la coalition entre les pouvoirs publics et certains groupes d’intérêts privés, sont en réalité vectorisées par des préoccupations gestionnaires, cherchant à imposer à tous les niveaux une austérité uniformisée et de la profitabilité. Car, incontestablement, il s’agit avant tout d’appliquer des préceptes essentiellement logistiques et managériaux, ayant comme finalité prioritaire de gérer des flux, de baliser les parcours, de normaliser des procédures et des protocoles, d’abraser les singularités, d’écraser les divergences, de consacrer une hétéronomie administrative autoritaire et toute-puissante, venant étouffer toute velléité d’expression subjective. 
Quand le scientisme, la bureaucratie, la privatisation lucrative, et le management néolibéral s’hybrident monstrueusement…et contribuent à faire de la psychiatrie un simple dispositif de contrôle social, de catégorisation et de normalisation. 


Comme le dénonce Emmanuel Venet, on nous concocte donc une « psychiatrie industrielle – normée, taylorisée, fondée sur des corrélations abusivement nommées ”preuves” », avec l’intervention active d’organisations humanistes comme FondaMental ou l’Institut Montaigne, la participation caritative de nombreux laboratoires pharmaceutique (dont Servier ou Lilly) et le généreux mécénat de grands groupes privés, tels que Bouygues et Dassault : que du rêve ! Afin d’imposer ces nouveaux paradigmes, il faut évidemment recourir à des signifiants qui s’apparentent davantage au monde du commerce et de la finance qu’à celui de la pensée ou du soin : open access, case managers, guide-line, cut-off, e.learning, big data, etc. Avec un objectif manifeste : « la cloroformisation de l’intelligence par les process » (Nicolas Boubou et Julia de Funès) ou par la gouvernementalité algorithmique.
Lucien Bonnafé s’insurgeait déjà face à cette parole hégémonique, « autoritaire, sectaire, dogmatique, ségrégative, discriminatoire, rejetante, réductrice, morcelante, démembrante », ignorant le doute, le conflit et les fulgurances ; abrasant les ambivalences, les circonvolutions et les persévérances ; effaçant les palpitations, les détours et les coagulations ; fustigeant les surgissements, les résistances et les opacités ; aplatissant les obscurités poétiques, les refus et les affirmations…


Car là s’appliquent toujours les mêmes méthodes, les mêmes recettes, quel que soit le champ d’application, indépendamment de toute spécificité et de toute prise en compte des réalités concrètes, incarnées, territorialisées, vécues. Soyons pragmatiques, il faut bien faire quelques sacrifices sur l’autel de la réalité… - « réalité :n.fém.syn.capitalisme financier : le patrimoine des riches doit toujours augmenter, les services aux pauvres toujours s'amenuiser pour que ça marche mieux -les marchés financiers assurent cette complémentarité ».
Voilà ce que nous rappelle Sandra Lucbert, pour nous sortir de cette léthargie du discours dominant. La littérature a effectivement ce pouvoir d’ébrécher cette langue hypnotique, ressassée, colonisatrice, intériorisée en chacun de nous. « Un ordre social est machinal. Il nous agit. On l'a toujours déjà oublié. Mais toute machine est machinée. Un ordre social est machiné par quelques hommes pour machiner tous les autres hommes. Et plus il va machinalement, moins il va humainement. Ainsi, des intérêts humains – très humains – produisent des rapports inhumains ». 
Ou encore : « un État ne se soutient pas uniquement par l'appareil de force, mais par l'assentiment passif des dominés. "le véritable ennemi c'est le gramophone dit Orwell ; ou "la voix de son maitre". Pour conduire les hommes à renoncer à leur faculté politique, Il a suffit d'une musique d’ambiance ». 
De fait, « le numéro est éprouvé : les moyens (gestionnaires) séparés de leurs fins (inavouables) finissent par devenir eux-mêmes des fins (indiscutables) – par ce que la-rationalité-supérieure-de-l’économie ». 


Dans son dernier roman, Connemara, Nicolas Mathieu écrit également des pages saisissantes pour comprendre la logique des cabinets de conseil, appliquant partout leurs mêmes méthodes prédatrices, si chères à la start-up nation macroniste. 
Petits morceaux choisis : « On vend de l'expertise et de la servilité, j'ai aucune illusion sur le business ». « Avec la fusion des régions, on va vendre de l'organigramme à la tonne, du matriciel en silo, tout ce qu'on voudra (...).  L'ARS des Vosges et celle de Moselle ont appelé hier. Les mecs sont tellement à couteaux tirés, on peut leur vendre n'importe quoi ». Et ce malgré les « effets dévastateurs de ces refontes imposées en vertu de croyances nées la veille dans l'esprit d'économistes satellitaires ou dans les tréfonds de business schools au prestige indiscuté. Ces catéchismes managériaux variaient d'une année à l'autre, suivant le goût du moment et la couleur du ciel, mais les effets sur le terrain demeuraient invariables ». « Ainsi, selon les saisons, on se convertissait au lean management ou on s'attachait à dissocier les fonctions support, avant de les réintégrer, pour privilégier les organisations organiques ou en silos, décloisonner ou refondre, horizontaliser les verticales ou faire du rond avec des carrés, inverser les pyramides ou rehiérarchiser sur les cœurs de métier, déconcentrer, réarticuler, incrémenter, privilégier l'opérationnel ou la création de valeur, calquer le fonctionnement des entités sur la démarche qualité, intensifier le reporting ou instaurer un leadership collégial ». « Les salariés, continuellement aux prises avec ces soudaines réinventions, ne sachant plus où ils se trouvaient ni ce qu'ils devaient faire au juste, restaient toute leur vie des incompétents chroniques, bizutables à l’envi ». « Derrière l'armature mathématique, les théories managériales, les principes organisationnels (qui d'ailleurs pouvaient à l'occasion s'avérer d'une redoutable efficacité), ce qu'elle faisait relevait souvent du boniment de saloon. Les entreprises n'étaient jamais qu'un nouveau Far West pour les prédicateurs de son espèce et les administrations faisaient elles aussi d'excellentes églises pour ces prêches revisités. On vendait là les mêmes charlataneries que jadis à Tombstone ou Abilene. C'était un métier. Offrir des remèdes miracles, apporter à domicile des nouvelles de l'air du temps économique et acclimater dans ces fragiles écosystèmes les dernières créatures en date de la ménagerie néolibérale ». 
A chaque fois, il s’agit de « démontrer à coups de diagnostics irrévocables l'inadéquation des êtres et des nombres, expliquer aux salariés ce qu'ils font, comment il faudrait le faire mieux », en maniant une « psychologie tragique faite de lieux communs et de sommaire manipulation qui tien lieu de science dans les hauts lieux de la décision ». « Sous couvert de vendre de l'efficacité, de la performance, les cabinets promettaient en réalité des économies. Et ces économies, ils les facturaient au prix fort ». « Les leçons saxonnes sont bien apprises. Elles gagnent de proche en proche, dans les écoles, les palais, ruissellent ensuite dans les directions, gagnent les services, infusent les circuits de décisions, aboutissent dans chaque bureau, dans les agendas et, pour finir, dans les têtes, les artères, et voici un cœur qui palpite maintenant selon un rythme satisfaisant, un galop répétitif reproductible et efficace. Vous faites désormais partie du process ». 
« C’est une chose assez merveilleuse, quand on y pense, de voir quel chemin la règle parcourt, jusqu’à venir se loger dans un homme. A chaque fois, elle connait des résistances, car les mauvaises habitudes ont la vie dure. Mais peu à peu, elle s’impose, selon sa poussée catégorique. Et il n’a pas fallu le moindre canon, pas la plus petite escopette, pour opérer cette mutation gigantesque. Il a suffi de l’évidence des chiffres, car rien n’est impératif comme un objectif, personne ne vous tord mieux le bras qu’un indicateur. Le nombre est un maître qui ne se contredit guère, à moins de vouloir passer pour fou. Ou pire : rétrograde. 
Toutefois, les ordonnateurs de cette grande entreprise de rationalisation ont besoin, pour mener à bien cette révolution et orienter les efforts dans le bon sens, de toute une armée de conseillers et d’experts qui gagnent leur vie à faire baisser les coûts, font commerce de leur science des fonctionnements adéquats et vendent à prix d’or leur savoir de la mesure, de l’interprétation et du changement. Identifier, classer, prioriser, évaluer : à l’aide de quelques verbes du premier groupe, ils imposent le nouvel ordre scientifique, règne parfait de la performance appelé à durer toujours, puisqu’il n’est plus ni relatif, ni politique, ni historique, mais s’affirme comme le réel nu, devenu matière infiniment calculable ». 

Dans cet immense jeu de dupes, il ne faudrait surtout pas faire un pas-de-côté réflexif pour questionner le sens et les finalités  ; car, alors, tout s’effondrerait, tel un château de cartes branlant, ne tenant encore que par une superbe vanité à même de dissimuler ses abysses de vacuité.

« Notre boulot, ça consiste quand même à ranger des pièces vides »
« Un consultant, c’est un mec qui t’emprunte ta montre pour te dire l’heure et qui se tire ensuite avec la montre ».

Mais la langue est la pour tenir, pour convaincre, et pour faire taire. Comme le rappelait Victor Klemperer, elle « 
ne se contente pas de poétiser et de penser à ma place, elle dirige aussi mes sentiments, elle régit tout mon être moral surtout si je m’en remets inconsciemment à elle. »
Ces impératifs linguistiques hégémoniques constituent donc un dispositif de gouvernementalité en soi, qui, in fine, en arrive à aligner les subjectivités, que se soit par infusion passive, par incorporation, ou par appropriation volontaire et enrôlement. Au fond, ce sont jusqu’aux manières mêmes d’être affectés qui en viennent à être reconfigurées par certaines façons de s’exprimer ; car nos ressentis les plus intimes s’éprouvent à travers des mots. Ainsi, selon Georges Didi-Huberman, « à toute tyrannie effective correspond le substrat d’une tyrannie affective que manifeste, dans l’espace public, un certain usage de la langue ». 
Le caractère hégémonique de la langue peut donc aboutir à une forme de fascisation, en réorientant les psychés selon ses propres normes. De façon symptomatique, certains affects se voient alors fétichisés, rendus obligatoires, mais complètement délimités dans leurs formes et leurs modalités d’expression, en tant qu’avant-postes d’une certaine idéologie politique. A travers cette logique, l’ouverture à l’altérité, aux brèches, à l’éthique ou à la poésie, se trouve absolument entravée. Le dire, le sentir sont donc réduits, empoisonnés, empêchant toute dimension contemplative, tout recul. Comme le soulignait Klemperer, « tout le vocabulaire du nazisme est dominé par la volonté de mouvement et d’action » - notamment pour étouffer toute velléité de penser qui supposerait un minimum de mise à distance et de ralentissement. 
Dès lors, on impose l’encadrement des subjectivités par des méthodes managériales basées sur l’acte : il faut en permanence évaluer, comparer, améliorer, sans considération quant aux finalités de l’activité.
Et, comme l’a montré Anne-Marie Dujarier (Le management désincarné, Paris, La Découverte, 2015), une multiplicité de  « dispositifs de procédés » (méthodes, protocoles, procédures, démarches, etc.) visent également à standardiser les pratiques, en fixant les manières d’appliquer, d’interagir, de dire, de penser…En arrière-plan, des « scripts langagiers managériaux » ont déjà colonisé l’espace psychique des acteurs, et notamment leurs instances surmoïques, mettant l’accent sur la nécessité de se conformer, de s’adapter, d’être performant, de s’engager en faveur des innovations, etc. Insidieusement, ces injonctions ont parasité les esprits, les mots et les gestes.
Cette rationalisation normative de l’activité professionnelle amène finalement à une perte de vue des enjeux concrets de l’activité, celle-ci devenant une donnée de plus en plus abstraite, impersonnelle, désincarnée, quantifiable, interchangeable…qui ne laisse plus de prise à la contradiction, à la conflictualité, à la rugosité du réel, aux luttes et aux résistances. Tout est aplani, désormais. Transférable. rentabilisé. Conforme. 
Dès lors, comme le souligne Marion Minari, dans la Revue Pratiques de janvier 2022 intitulée "Un pognon de dingue", les institutions se mettent à fonctionner « en faux self avec la logique du "as if" ; ou sur un monde pervers avec l'idée du "je sais bien mais quand même" ». Et les activités les plus rétives a priori à ces mutations sont désormais contaminées à leur tour : l’éducation, le social, le soin. 
Ainsi, peu importe désormais le secteur d’activité : ce qui compte, c’est que l’activité réelle, quelle qu’en soit la nature, puisse se dissoudre dans le cadre fictionnel du management à travers des indicateurs de performance et de qualité - au prix d’un déni massif concernant l’écart entre ce qui doit être et ce qui est, entre les tableaux power point et les réalités du terrain. De toute façon, la bureaucratisation n’a pas pour objectif de soutenir les pratiques concrètes, mais de déliter, de « réorganiser » pour réussir à extraire de la plus-value.

Dans le même numéro de Pratiques, Julie Gervais, Claire Lermercier, Willy Pelletier décrivent d’ailleurs les différents étapes de « mise en faillite » des institutions publiques, qui s’apparentent à la « stratégie de l'agresseur qui place sa victime sous son emprise par l'isolement, la dévalorisation, l'inversion de la culpabilité et la menace, puis préserve son impunité en la décrédibilisant ». 
Ainsi, « les modernisateurs fragilisent le service public ciblé en le désintégrant: ses activités sont morcelées. Ils séparent les agents, sapent leurs identités collectives et détruisent leurs liens de solidarité. Cela permet, souvent, de préparer la cession d'une partie des activités au secteur privé. Les structures en déficit sont ainsi séparées de celles qui sont profitables ». 


A travers l’illusion d’une forme d’autonomisation, il s’agit en réalité de vulnérabiliser en introduisant la menace d’une perte de financement, voire de faillite. Pour cela, rien de plus simple : il suffit d’allouer des enveloppes budgétaires dont les montant sont indéniablement inférieurs aux besoins réels pour maintenir les missions. Un véritable injonction paradoxale se déploie ainsi : on exige une mise en conformité, une montée en gamme, des critères de qualité, un élargissement de l’activité, une réactivité immédiate, tout en diminuant les moyens effectifs…Dès lors, on peut allègrement dévaloriser, pointer les défauts de performance, l’incompétence et, in fine, placer sous tutelle…De surcroit, et là se situe toute la perversité de la manœuvre, on peut également faire porter la responsabilité des dysfonctionnements à ceux-là même qu’on a empêché d’exercer, en garantissant par cet astucieux tour de passe-passe sa complète impunité, la main sur le cœur, avec un air bien contrit et culculisé jusqu’à la nausée. Dernière étape : on segmente, on découpe, puis on externalise les activités rentables en les offrant par tranche au secteur privé lucratif. Quant aux autres, les « déficitaires », et bien on s’en passera…
Et puis, si au passage on sécrète un peu de souffrance au travail, on proposera éventuellement l'intervention d'un ”chief happiness officers”...


Comme le regrettait d’ailleurs Didier Migaud, ce grand humaniste président de la cour des comptes, en 2015 : "l’État ne peut pas se permettre de poursuivre des missions dont l'utilité n'est plus démontrée » - c’est à dire profitables, monnayables, privatisables, pourvoyeuses de dividendes, etc.


« Donc : accroitre les marges diminuer les coûts faire travailler toujours plus toujours plus plus longtemps plus vite accroitre les cadences compresser le temps porter atteinte à la santé à la vie psychique sociale familiale au sommeil à l'intégrité à la dignité. Accumuler » (Ludivine Bantigny, l'ensauvagement du capital).


Rappelons, au passage, qu’en France, il existe actuellement 170 cliniques  psychiatriques privées à but lucratif, qui appartiennent à trois multinationales (CLINEA rattaché au groupe ORPEA, Ramsay Santé, et INICEA, du groupe Korian), totalisant chaque année 100 000 hospitalisations. De beaux dividendes faits sur le dos de la souffrance psychique…
Ainsi, on peut véritablement, et on doit, tout transformer en valeur marchande : le mal-être, les enfants, la pauvreté, les traumatismes, les abus, le handicap, etc.


Justement, un récent rapport de l’IGAS propose une logique managériale implacable dans la gestion du handicap, en préconisant une désinstitutionnalisation toujours plus poussée. Désormais, il conviendra donc de réduire les temps d’accueil et d’accompagnement dans les institutions, en développant largement le temps partiel, le séquentiel, tout en transférant le temps ainsi économisé à la charge des familles - solutions dites « inclusives » ou de « droit commun ». En conséquence, comme le souligne Gérard Zribi dans un tribune publiée dans les ASH, on « créerait mécaniquement un partage arithmétique de places, quels que soient le projet de vie et les besoins de l’usager et de ses proches ». 
Cependant, « qui pourra convaincre ces parents qu’une existence dans une institution ouverte et sociabilisante serait nocive et stigmatisante ? Comment aussi expliquer à leurs enfants qu’avoir leur famille comme univers quasi exclusif correspondrait à une solution inclusive ? C’est à une véritable inversion du sens et à un déni du réel auxquels se livrent les pouvoirs publics », avec la complicité active de lobbies, de groupes d’intérêts, n’hésitant pas à instrumentaliser sans scrupules certaines associations d’usagers à prétention représentative…
Par ailleurs, les interventions dans le champ du médico-social devront de plus en plus en passer par des appels à projets, par une mise en concurrence mobilisant également l’offre libérale et privée implantée sur le territoire. Concrètement, comme le dénonce Gérard Zribi, « il s’agit de la mort programmée des établissements et services médico-sociaux (ESMS) comme lieux d’éducation, de vie, de travail, de sociabilisation et de participation sociale. Ils deviendraient des services de consultation et des prestations et, si besoin, d’accueil à temps modulé et limité, qu’il s’agisse d’internats ou d’externats ». 
Ainsi, les parcours normatifs à visée inclusive consistent en réalité à générer des « solutions partielles précaires et non choisies », c’est-à-dire à importer la logique du marché dans toutes les sphères de l’existence en détricotant à nouveau les Droits et les protections collectives, en faveur de prestataires lucratifs, de dispositifs caritatifs, ou de travail invisibilisé de la part des « aidants familiaux ». 
Pour cela, il faut évidemment découper « rationnellement les prestations », afin de pouvoir les rendre monnayables - on introduit donc une tarification à l’acte grâce à la logique Serafin-PH...
Or, si ce dispositif était effectivement mis en acte, « la fragilisation des ESMS serait patente, la bureaucratie plus forte, la compétition commerciale entre opérateurs privés et associations exacerbée. En outre, ils ouvriraient grand la porte à des groupes privés à but lucratif, comme dans le secteur des personnes âgées (Orpea, Korian) ». Et pour cela, on vend aux personnes handicapées le mirage du choix et de l’autodétermination, sur un marché dynamique de prestataires réactifs, flexibles, et évidemment mobilisées par un intérêt humaniste indéniable. Au fond, de façon similaire au refus de déconjugaliser l’Allocation Adulte Handicapé, il s’agit d’entretenir encore plus la dépendance des individus vulnérables à leur entourage, sommé de faire des choix performants et disruptifs pour rentabiliser les prestations qu’ils recevront directement - à eux aussi d’en assumer la responsabilité et les conséquences…ils se débrouilleront bien pour faire face à la culpabilité, à l’épuisement, à la violence, aux renoncements, à l’isolement, etc. 
Comme le souligne B. Chamak dans son dernier ouvrage, on ne peut à nouveau que constater le ‌"décalage entre les connaissances scientifiques stabilisées et les informations tronquées relavant du marketing et d'intérêts particuliers, entre les revendications des mouvements associatifs les plus médiatisés et les besoins des familles les plus modestes ». Mais au fond, qu’est-ce qu’on en a à foutre du réel, tant que ça rapporte, et qu’en plus on peut passer pour des réformateurs progressistes et charitables, cherchant avant tout à lutter contre les discriminations - ça c’est moche - , le soin - ça c’est archaïque et stigmatisant- , les communs - à bas les bolcheviks quand même!- , la décence - mais, bon sang, il faut bien être disruptif, courageux et savoir se débarrasser des inerties éthiques- ou encore l’engagement - ah, non, moi je réforme, et puis je me casse ailleurs…Qu’importe les champs de ruine, les souffrances et les désaveux. Le discours, lui, est toujours plus rutilant, et prêt à l’usage, cette « langue qui poétise et pense à ta place… » Friedrich Von Schiller

Ayant maintenant survolé les enjeux et les méthodes, nous allons pouvoir examiner plus précisément ce qui se profile dans le champ pédopsychiatrique, en particulier pour les Centres Médico-Psycho-Pédagogiques. A suivre….

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