Pour une anthropologie contemporaine du diagnostic pédopsychiatrique

La pratique du diagnostic dans le champ de l’enfance est tellement dans « l’air du temps » qu’on peine sans doute à en percevoir les dérives. Afin de dénoncer ce qui tend à se constituer comme un fait social inédit, il faut donc se décentrer, à la façon des « Lettres Persanes ».

Je publie ici le texte de ma présentation à l’occasion du colloque « Raisons et folies diagnostiques » organisée le 8 mai par l’AFPEP-SNPP et STOP-DSM, dont voici l’argumentaire :

« Que me demande-t-on, au juste ? Si je pense avant de classer ? Si je classe avant de penser ? Comment je classe ce que je pense ? Comment je pense quand je veux classer ? » Georges Perec, pris dans un vertige de contrainte nous interroge. Le classement est scientifique, médical, psychiatrique. Aujourd’hui, il est aussi une contrainte sociale et politique. 
Trente ans plus tard, Perec aurait pu écrire : classer pour ne pas penser, ne plus penser ? Penser implique un doute, une confrontation avec l’inconnu. Classer est un acte qui arrête cette incertitude. Notre temps connait une folie taxinomique qui progressivement s’est mise au service du « Big data » : désigner, dénommer, classer, intègrent des catégories hétéroclites dans les banques de données à visée statistique. L’objectivité de la dénomination prévaut sur la singularité d’une nomination subjective. Ainsi fixées, les choses et les êtres sont assignés dans une identité, assujettis à un discours et n’ont plus besoin d’être pensés dans leurs diversité et complexité.
 
La promotion de 
l’Evidence Based Medecine nord-américaine, une médecine basée sur des « preuves » et non sur la clinique, a multiplié les diagnostics symptomatiques qui installent de nouvelles normes et conduisent à des traitements protocolisés négligeant l’écoute du patient. Elle a son pendant en psychiatrie avec le développement taxinomique sans fin du DSM 5 : sa prétention a-théorique a ruiné l’esprit théorico-clinique qui avait marqué en Europe et aux Amériques, la psychiatrie et la psychanalyse de la première moitié du XXème siècle.
Il est temps de faire le point, sans dogmatisme, sur les vertus et les errements diagnostics dans notre domaine. Les psychiatres de la génération d’après-guerre, formés à la psychanalyse freudienne, se sont méfiés d’une nosographie qui faisait peu de cas de la structure psychique et qui renforçait la discrimination dont les fous étaient victimes. L’essor ultérieur de la pharmacopée, puis de la génétique, ont donné l’espoir, finalement déçu, d’un traitement symptomatique. L’abolition d’une pensée clinique sur l’individu au profit de la statistique sur les cohortes s’est mise au service de Big pharma. Au symptôme désigné, officialisé par son entrée dans le DSM 5, correspond un traitement fourni par l’industrie en lien avec la puissante administration bureaucratique. 
En toute situation, notre culture privilégie une culture expertale univoque, plutôt que le débat équivoque. En médecine, en psychiatrie et particulièrement en psychiatrie infanto-juvénile, la soi-disant expertise remplace la pensée clinique
 »

 A cette occasion, j'intervenais à un table ronde autour de la question  "Que devient l’enfant des nouvelles classifications?"

Voici donc le texte de cette présentation :

Plutôt que d’aborder frontalement ma pratique de clinicien de l’enfance, je voudrais vous proposer une expérience de pensée : imaginons une équipe d’ethnologues venus étudier notre civilisation, en se penchant particulièrement sur nos pratiques contemporaines du diagnostic pédopsychiatrique. Compte-tenu de la globalisation néolibérale actuelle et de l’uniformisation des pratiques à l’échelle planétaire, il faudrait sans doute penser que ces chercheurs viennent d’un autre monde, très éloigné, afin de pouvoir déployer un regard décentré et « naïf » sur nos certitudes, nos coutumes et nos arrogances….

En tout cas, il faut reconnaitre que leur objet de recherche serait particulièrement pertinent : en effet, les problématiques autour du diagnostic dans le champ pédopsychiatrique viennent inévitablement cristalliser des enjeux cliniques, scientifiques, mais aussi socio-politiques, institutionnels et éthiques.

zoo-humain

Leur équipe débarquerait donc dans notre monde et chercherait à comprendre ce qui fonde les démarches diagnostiques dans la « population infantile ». Et, dans un premier temps, ces investigateurs seraient très surpris de constater notre besoin social de catégoriser les enfants au sein d’entités pour le moins étranges : Dys, TSA, TED, THADA, TOP, dysphorie de genre, etc. – et ce de façon de plus en plus précoce et irréversible, avec un saucissonnage à travers de multiples comorbidités …Comme si chaque déviance devait ainsi être étiquetée et enclose, figée dans des sortes de constructions se donnant l’apanage de la vérité… Le plus stupéfiant pour nos chercheurs serait effectivement de découvrir que tous les acteurs impliqués semblaient croire avec ferveur à la réalité absolue, intemporelle, essentielle, naturelle, de ces créations mythologiques, du fait de quelques tours de passe-passe se basant sur des images de cerveaux et de vagues études de génétique très rudimentaires au vue de la complexité des phénomènes en jeu…En tout cas, quelques narrations miraculeuses sembleraient avoir eu raison de toute rigueur épistémologique, en faveur d’une foi conquérante et dogmatique.

N’étant pas au bout de leurs surprises, nos ambitieux anthropologues percevraient alors la dimension quasi religieuse de ces découpages et typologies. De fait, il leur paraitrait très étonnant de constater à quel point les familles pouvaient revendiquer l’appartenance de leur enfant à telle ou telle catégorie, comme si cette révélation venait alors conférer une sorte de grâce et de prophétie : nous sommes dédouanés, et nous avons désormais le droit à des prestations spécifiques, à une reconnaissance, à de la compassion. Élevé au rang du Handicap et consacré par la MDPH, il n’y a donc plus lieu de prendre en compte l’environnement de notre enfant, ses enjeux relationnels, affectifs, son histoire : seules les lueurs divines des méthodes validées et des bonnes pratiques pourront désormais le normaliser.

D’après les observations sur le terrain, ce processus de « baptême » exigerait d’ailleurs une sorte de rituel très codé, avec la nécessité de passer des épreuves standardisés auprès des prêtres spécialisés œuvrant dans les Clergés référents afin d’être officiellement adoubé - ce qui, dans les années 2021 serait devenu de plus en plus facile, il faut bien le concéder, à croire que les chapelains consacrés ne voyaient plus que des fidèles – ou des moutons-  de leur propre paroisse : par exemple, la prévalence des troubles du spectre autistique avaient été multipliés par un facteur 30 en quelques décennies…‌Aux États-Unis, 20% des enfants souffriraient d'un trouble neurodéveloppemental et, dans le Kentucky, jusqu’à 25% recevraient une médication avec obligation d'avoir son traitement pour rentrer en cours. En France, le nombre de TND aurait progressé de 300% en 15 ans….

En tout cas, les officiants de ce culte se référaient toujours à la même liturgie, aux mêmes textes sacrés, notamment cette étonnante Bible appelé DSM. Il faudrait bien reconnaitre la perplexité de nos chercheurs d’outre-monde face à ce catalogue indigeste, dont les profondeurs s’obstineraient à échapper à toutes leurs tentatives d’interprétation compte-tenu de son affligeante pauvreté. Une hypothèse aurait néanmoins pu être retenue : la bêtise était désormais instituée dans cette civilisation…Car, comme le soulignait Georges Orwell : « Orthodoxie signifie non-pensant, qui n’a pas besoin de pensée ». Enfin, d’autres chercheurs auraient peut-être souligné que, derrière cette athéorisme de surface, se dissimulaient des intérêts convergents avec certaines conceptions très idéologiques et réductionnistes de l’être humain….

Quoiqu’il en soit, il paraissait évident qu’une fois confirmé dans sa nouvelle appartenance, le converti aurait alors un chemin tout tracé : prescription quotidienne de rituels comportementaux de purification normative, ingestion de substances pharmacologiquement consacrées et rentabilisées- surtout pour les laboratoires les produisant-, et, enfin, le mantra divin de l’ultime inclusion. Nos intrépides anthropologues, ayant cherché à comprendre ce que pourrait signifier cette étrange incantation psalmodiée jusqu’à l’écœurement, en seraient arrivés à la conclusion qu’il s’agissait surtout de délaisser, de prôner l’austérité et le repli en lieu et place des institutions d’accueil et de soins ; une façon de faire pénitence ? D’ailleurs, étymologiquement, ce mot d’ordre dérivait du latin inclusio, qui au XIIème siècle voulait dire « enfermement d’un moine » …

Notre équipe de chercheur serait également interpelée par la temporalité de cette démarche diagnostique sacralisée : comment était-il devenu possible d’inscrire un enfant pris dans l’incertitude de sa trajectoire développementale et de son devenir au sein d’une entité diagnostique éternelle et immuable, et ce à partir d’une évaluation aussi ponctuelle que laconique ? Y-aurait-il là le fantasme de figer la temporalité, de rigidifier les émergences, d’abraser les incertitudes ? Comme si les dynamiques et les transformations portaient le stigmate d’une abjection qu’il faudrait exorciser en les rendant statiques…

In fine, ce processus liturgique permettait au moins d’évacuer toutes velléités impures de subjectivation et de désaliénation du côté des enfants, afin de les remettre dans l’ordre, en les inscrivant dans une forme d’identité normative et d’ancrage communautaire déterminé en amont par la génétique. Désormais, il n’y aurait donc plus de souffrance, au sens d’un vécu personnel, subjectif, singulier, intériorisé, circonstancié, mais des « épreuves » en rapport avec l’intolérance des hérétiques.

Dès lors, nos anthropologues s’interpelleraient sans doute : comment ce qui était initialement une tentative pour nommer et contenir la folie, le tragique, le désespoir, avait pu devenir progressivement un qualificatif pour désigner certains traits de caractère, certains penchants, voire une forme d’appartenance identitaire ou communautaire ? Pourquoi cette civilisation avait-elle besoin de médicaliser toutes les affres en rapport avec l’existence et la condition humaine ? Par quels biais le diagnostic psychiatrique en était venu à être revendiqué, voire exigé, non pas pour tenter de « circonscrire » une souffrance et envisager des soins, mais pour valider un préjudice et officialiser une reconnaissance ? Et que devenait donc l’institution médicale dans cette civilisation, en dehors d’une instance officielle ayant pour fonction de valider des catégorisations diagnostiques, à partir de critères de plus en plus contestables sur les plans clinique et épistémologique, sans avoir à envisager la question du soin ?

Nos anthropologues en seraient donc arrivés à ce constat paradoxal :  tout sentiment de différence, de décalage, d’échec, de trouble, de marginalisation, toute douleur affective, relationnelle, sociale, devraient désormais être caractérisés par une inscription nosographique ouvrant droit à une officialisation et à des prestations compensatoires…Ce qui conduisait malheureusement à invisibiliser toujours plus les sujets en réelle souffrance et en besoin impératif de soins –indépendamment de telles ou telles catégorisations diagnostiques….

Ainsi, la médecine officielle était sommée se transformer en dispositif expert de ratification, et répondre à certains impératifs catégoriques émanant de discours politiques, militants, voire d’une certaine forme d’instrumentalisation idéologique de la Science. Désormais, la réponse aux troubles identitaires, aux désarrois subjectifs devrait donc en passer systématiquement par un processus de catégorisation nosographique, induisant des effets « performatifs », des prophéties auto-réalisatrices. Car, nos anthropologues l’auraient bien décrit : au-delà du diagnostic, c’était un véritable protocole qui se mettait alors en branle, visant à réduire la perturbation par des procédures normatives.

De quoi cette fétichisation du diagnostic pouvait-elle être le nom ? Comment avait pu émerger ce credo que, dans le domaine de la souffrance psychique, une catégorisation diagnostique serait inévitablement objective, en nommant une réalité scientifique indéniable, et non construite ? Comment en était-on arrivé à cet étrange fantasme sans cesse ressassé qu’il suffirait de circonscrire un trouble pour y trouver des solutions instrumentales magiques ?

Nos anthropologues formuleraient peut-être ce constat : les saintes écritures de la novlangue technocratique, les conceptions magiques et rudimentaires concernant l’enfance et le soin, l’élimination systématiques des dimensions signifiantes, narratives, affectives, relationnelles ou sociales, ainsi que les modalités doctrinaire et inquisitoriales déployées paraissaient tout à fait en phase avec les évolutions du néo-libéralisme imprégné du « culte neurodéveloppemental » et de la divination du Cerveau et des Gènes, ces fameuses entités déifiées censées expliquer intégralement le déroulement de l’existence humaine, indépendamment des conditions socio-historiques concrètes.

Dès lors, nos ethnologues d’outre-monde remarqueraient sans doute que ce processus de naturalisation et d’essentialisation produisait des effets évidents de scotomisation et de dépolitisation. Si toute identification nosologique n’était que la résultante d’un programme génétique et neurodéveloppemental, il n’y aurait plus à s’interroger sur les modalités collectives de subjectivation, sur les horizons communs et les perspectives d’émancipation. Exit les dimensions de l’historicité, de la singularité, du social, les liens et les rencontres, les pratiques altératrices, la complexité des processus d’identification…

L’équipe de chercheur s’étonnerait également du fait que, sous prétexte d’une illusion de scientificité, les cliniciens étaient désormais contraints d’utiliser des protocoles normatifs et pré-calibrés, en évacuant toute implication intersubjective, affective et historicisante pour comprendre les enjeux singuliers d’un enfant. Car, les prophètes éclairés de cette religion du diagnostic étaient sans doute persuadés de détenir la Vérité de la Science, et faisaient ainsi œuvre de charité en imposant à tous la bonne parole et les méthodes salvatrices. A ce titre, les mystérieuses « Recommandations de Bonne Pratique » devaient désormais apparaitre comme un texte religieux révélé, transmettant des préceptes divins sous la forme de sourates et de prescriptions sacralisées.

Cependant, derrière l’esbroufe d’une vérité céleste, intemporelle et incontestable, il semblerait que ces normes étaient en réalité produites par des « experts » sans aucune neutralité idéologique, et captifs de conflits d’intérêts manifestes. Comme souvent, ce qui arrange les puissants se voit transformé en principe intangible émanant d’une autorité divine, de façon à faire disparaitre leurs conditions de production et leurs finalités…

Par ailleurs, nos chercheurs seraient évidemment interpelés par le fait qu’il était presque devenu blasphématoire de questionner les conditions de production de ces « outils standardisés », leurs présupposés idéologiques très éloignés de la véritable neutralité scientifique, leur réductionnisme éliminant toute complexité, leurs accointances avec des intérêts lucratifs peu reluisants, etc. De fait, un véritable marketing était à l’œuvre dans la production de ces « outils de référence », avec la création à intervalles réguliers de « nouveaux troubles » … Ainsi, il fallait impérativement ériger la légitimité incontestable d'une certaine "expertise professionnelle", susceptible non seulement de valider ces nouvelles communautés diagnostiques, mais aussi de produire des normes, des consensus, des recommandations, des méthodes, reconnus et alloués par les instances étatiques. En parallèle de la construction sociale d’une catégorie de population désignée par un « trouble » et des « besoins spécifiques », il y avait donc une véritable marchandisation du diagnostic, avec une stratégie de « fabrication » de la demande et de l’offre. Nos anthropologues découvriraient donc avec surprise que chaque nouvelle catégorie nosologique, ou chaque réappropriation d’une entité clinique plus ancienne, induisait l’efflorescence d’un véritable écosystème, sans doute pour le salut des âmes, mais surtout avec des bénéfices évidents, tant sur le plan d’une certaine reconnaissance médiatique qu’à des niveaux carriéristes ou lucratifs.

Au final, nos valeureux anthropologues en viendraient à une interrogation essentielle : quelles représentations de l’enfance étaient ainsi charriées par ces procédures diagnostiques ? En effet, les postulats sous-jacents de ces pratiques revenaient à considérer qu’un programme de neurodéveloppement se déploierait de manière automatique chez l’enfant, et que des achoppements internes du « logiciel développemental » seraient susceptibles de venir entraver ce processus. Dans ces cas, il conviendrait alors uniquement de réinitialiser le programme par une intervention rééducative, comportementale et/ou médicamenteuse.

Il paraitrait clair pour nos chercheurs que cet axiome fort imprégnait toute la pensée mythologique des idéologues en charge d’appliquer systématiquement ce programme politique, avec des fétiches érigés en totem : les Gènes et le Cerveau. C’est donc une anthropologie tout à fait inédite qui s’affirmerait de la sorte, avec une vision très mécaniste, voire utilitariste, de l’ontogenèse infantile, ayant évidemment des répercussions sur le plan des pratiques éducatives, pédagogiques et institutionnelles – d’ailleurs, le même type d’« experts » neuroscientifiques siégeaient désormais au conseil « scientifique » de l’Education Nationale…

Enfin, notre équipe anthropologique s’interrogerait sur les conséquences d’un tel programme sur les interactions parents / enfants : comment investir un lien affectif avec son enfant, si celui-ci n’est plus appréhendé que comme un programme neuro-génétique, évalué à travers des grilles désubjectivantes, et devant être optimisé, sans histoire, sans identification, sans vécu émotionnel, et sans implication des modalités relationnelles engagée avec lui ?…Quelle matrice de subjectivation proposerait-on alors aux enfants pour manifester leur mal-être, en dehors d’une mise en conformité avec des formes expressives normatives de la souffrance ? A travers ces protocoles, ne risquait-on pas de recoder les sensibilités psychologiques du soin et de la parentalité ?

Dans ces configurations, quelle place pourrait-il rester pour le désir, pour l’affect, pour le fantasme, pour le pulsionnel, pour le conflit ? Pour les résistances et les échappements ?

 

A la fin de leur mission, l’équipe anthropologique serait sans doute envahie par un certain vague à l’âme, pour ne pas dire par une véritable déprime …De fait, ils venaient de décrire une évidente dérive civilisationnelle, une forme de haine de l’infantile consistant à traiter les enfants comme des processus instrumentaux devant être catégorisés, programmés, protocolisés, optimisés, normalisés, rééduqués, médiqués… Ils repartiraient alors sur leur lointaine contrée, en se demandant quel horizon commun allaient pouvoir investir tous ces êtres entravés dans leur devenir et captifs de classifications dès leur plus jeune âge…

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