Arrêtez de Restreindre le Soin ! (1) : origine et dérives des ARS

Les mouvements de résistance à l’égard des Agences Régionales de Santé se font de plus en plus entendre, à mesure que ces instances bureaucratiques montrent leurs défaillances. Ainsi, il parait important de pouvoir revenir sur l’origine de ces dispositifs, pour en dénoncer les dérives et les écueils actuels…

De la résistance face à « l’évolution de l’offre des CMPP en Nouvelle-Aquitaine » jusqu'aux défaillances constatées à l’occasion de la crise épidémique, les Agences Régionales de Santé paraissent en première ligne en termes de dérives très problématiques…

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 Comment en est-on arrivé là ? Quels sont la réalité des (dys)fonctionnements sous-jacents ? Quelles représentations idéologiques alimentent ces dispositifs et les modalités de gouvernance qui en découlent ? …

En plusieurs épisodes, je vous propose une plongée hallucinée dans les abysses de la technocratie managériale…Retenez votre souffle, vous en aurez besoin pour respirer…et vous indigner !

Afin de pénétrer dans ce monde obscur et impitoyable, commençons donc par quelques extraits de cette fiction théâtrale imaginée par notre confrère, le Dr Philippe Metello, mettant en scène une réunion de directeurs de l’ARS. Chut, nous y voilà, une observation zoologique inédite que nous saisissons au vol :

« Directeur région 4 [à propos des CMPP] : Ah oui ! J’ai entendu parler d’eux, des cryptos-néo-baba-gaucho-révolutionnaires, y paraît même que dans le texte qui régit leur fonctionnement, l’annexe 3, il y a le mot psychanalyse

Tous les directeurs d’ARS s’agenouillent, les bras écartés en croix, le regard droit fixant un portrait de leur ministre de tutelle accroché au mur, ils entonnent la prière réglementaire que tout directeur ânonne lorsque le mot interdit est prononcé : Vade retro psychanalysa, hors d’ici psychanalyse, de toi nous ne voulons point, le côté obscur de la force tu es, la neurobiologie nous voulons.

Directeur région 3 (les yeux toujours rivés sur son smartphone) : Incroyable les gars, je cite l’article 16 : « Lorsque le centre dispense, sous l'autorité et la responsabilité des médecins agréés, aux enfants dont l'état le requiert une psychanalyse, une rééducation psychothérapique, une rééducation de la parole, une rééducation de la psychomotricité, il doit s'assurer le concours d'un personnel compétent ». Y z’avaient peur de rien dans le temps !

Directeur région 1 (un sourire aux lèvres, en aparté au directeur région 3) : T’es sûr que ce ne sont pas des Centre Médico-Psycho-Psychanalytiques ? (Puis, plus sérieux, s’adressant à ses 12 collègues) Bon ! Faut leur trouver une place à ces zozos d’un autre âge ! Quand je vous disais que ce sont des marxistes dangereux, l’annexe 32 est signé par le ministre des Affaires sociales de l’époque, Guy Mollet, un dangereux socialiste de la Section française de l’Internationale ouvrière (SFIO). Un prolétaire de la psychanalyse à n’en pas douter.

(…)Directeur région 1 : c’est agaçant ces gens qui ne veulent pas se laisser enfermer dans des cases. Dans un monde d’experts et de spécialistes, que faire de ces généralistes qui ne s’intègrent pas dans notre management du parcours de soin. C’est pourtant simple on ne peut qu’être spécialiste de la prévention, du diagnostic ou du soin, mais y’a aucun spécialiste des trois réunis.

Directeur région 2 : Le collègue a raison, les spécialistes du cerveau l’ont dit, l’être humain post-moderne ne peut traiter plus d’un management à la fois.

Directeur région 1 : Le cerveau des CMPP aurait-il muté ?

Directeur région 2 : Non. J’ai lu dans un article scientifique que leur cerveau était un pur produit post-viennois du début du siècle passé. Un temps révolu, où l’on parlait encore d’individu, de sujet, de corps, d’interactions... C’est notre cerveau, à nous, qui a muté du côté neurodéveloppemental de la force, un cerveau si parfait qu’il a aboli ce dualisme ridicule, arrêtons de penser, soyons un « tout cerveau ».

Alors ? On est déjà bien dans l’ambiance….

Revenons maintenant sur les dynamiques politiques, historiques et institutionnelles à l’origine de la situation actuelle.

Création et mission des ARS

Depuis avril 2010, les agences régionales de santé sont des établissements administratifs chargés de la mise en œuvre des politiques sanitaires à l’échelle régionale. Créées en vertu de la loi du 21 juillet 2009 dite "Hôpital, Patients, Santé et Territoire"(HPST) ces agences ont effectivement pour mission “d’assurer un pilotage unifié de la santé en région, de mieux répondre aux besoins de la population et d’accroître l’efficacité du système”. Tout un programme….A cette fin, elles sont non seulement dotées de pouvoirs régaliens (tutelle financière, droit des autorisations, etc.), mais aussi d’un mandat pour « transformer » l’offre territoriale de santé, en développant la coopération, la transversalité et les parcours de santé.

Les ARS sont censées agir dans le cadre d’un Projet Régional de Santé (PRS), se déclinant éventuellement sous la forme de contrats locaux de santé négociés avec les collectivités territoriales, afin de coordonner les actions de prévention ainsi que l’organisation de la politique sanitaire et des structures médico-sociales. Elles ont remplacé notamment les interlocuteurs départementaux et régionaux des Directions Départementales / Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS et DRASS) ainsi que les Agences de l’Hospitalisation.

En pratique, la mission de ces structures régionales est essentiellement de « moderniser » et de « rationaliser » l’offre de soins –on verra ce que cela peut signifier… -, en garantissant la bonne gestion financière des dépenses dans le domaine sanitaire – pudiquement, il s’agit manifestement de déployer des politiques d’austérité budgétaire, mais ne divulguons pas tout de suite ces ressorts économiques…

De fait, le directeur général, sorte de préfet du sanitaire, dispose de pouvoirs très étendus, puisqu'il accorde les autorisations des structure hospitalières, des services de santé et des établissements médico-sociaux, en relayant les directives politiques nationales – rentabilité, privatisation, austérité ?....

« Performance, rationalisation des dépenses, gestion des soins, lean management… les ARS ont repris allègrement le vocabulaire financier des grosses entreprises pour mettre en musique la politique de santé publique » 

Le vers était-il dans le fruit dès la gestation ? ....

Les constats actuels et les dérives : vers une emprise technocratique

Surextension de leurs attributions

L’organisation sanitaire d’un territoire est un champ extrêmement large, qui inclut à la fois l’offre thérapeutique, mais aussi tous les secteurs de la prévention, de la santé publique, de l’accompagnement des publics en situation de dépendance ou de handicap….Ainsi, les ARS doivent prendre en charge des secteurs jusqu’ici cloisonnés : l’hôpital, les soins ambulatoires, le médico-social, mais aussi les mesures de contrôles sanitaires dans les établissements publics, les risques d’insalubrité (logements indignes, pollution de l’eau, etc.). Dès lors, on comprend que certains secteurs soient délaissés – citons au hasard le médico-social et la situation des EHPAD…

Les ARS peuvent également intervenir dans la formation des soignants, en brandissant de façon plus ou moins détournée les Recommandations de Bonnes Pratiques de la Haute Autorité de Santé et les listes noires mises en circulation par tel ou tel lobby ou association militante…

Manque d’intégration et de cohérence

Comment ces agences régionales s’intègrent-elles dans la politique sanitaire nationale et dans les réalités locales en termes d’organisation des soins et de besoins spécifiques des populations ?

Plutôt mal visiblement….

D’une part, il y a un manque de communication et d’harmonisation avec les structures étatiques sanitaires, type Santé Publique France, ce qui peut parfois induire une forme de cacophonie en cas d’urgence sanitaire – vous voyez ce que je veux dire ?...

D’autre part, les relais avec le terrain paraissent régulièrement dysfonctionnels, et à sens unique…

La greffe n’a donc pas pris…

Ainsi, les ARS ont régulièrement pu être pointées comme étant davantage source d’inertie que de synergie, du fait de leur incapacité à articuler les niveaux locaux et nationaux. En tout cas, elles ont manifestement échoué dans leur rôle d’interface…La pertinence de ce maillage, de cette strate administrative supplémentaire pose alors question, du fait d’un manque de cohérence entretenant davantage un brouillage qu’une fonction de charnière fonctionnelle.

Des relais du pouvoir central

En dépit de leur relative autonomie, et alors même que leur mission officielle était de définir et de mettre en œuvre la politique de santé en Région au plus près des besoins de la population, les ARS ont régulièrement fait redescendre des consignes centralisées, sans pouvoir les adapter aux réalités territoriales locales. Ainsi, sous certains aspects, elles peuvent apparaitre comme de simples relais des mots d’ordre gouvernementaux, lorsqu’il s’agit d’appliquer des politiques gestionnaires de restriction budgétaire, ou de mettre en application des réglementations administratives abstraites. La réalité des pratiques, la spécificité des besoins, paraissent bien loin dès lors qu’il s’agit d’entériner une centralisation décisionnelle, sans rapport avec l’ambition de décloisonner les interventions sanitaires.

 De surcroit, la réforme territoriale des régions a contribué à dénaturer davantage le projet initial : en s’éparpillant sur des territoires devenus immenses (par exemple, la Nouvelle Aquitaine…), les agences ont perdu le peu d’ancrage de proximité qui justifiait leur création…

Des structures hors de contrôle

Les ARS ont beau être à la solde de l’Etat centralisateur, il n’existe pour autant aucun contrôle ni restriction de leurs pouvoirs à l’échelle régionale. Ces structures administratives aux attributions très étendues n’ont pas de compte à rendre aux citoyens et aux élus, et fonctionnent hors de tout garde-fou démocratique. « L’ARS forme une élite qui ne rend de comptes à personne et qui prend des décisions technocratiques, loin des besoins concrets des territoires » (Syamak Agha Babaei, médecin urgentiste à Strasbourg et élu écologiste).

Au fond, ces structures sans contrôle parlementaire apparaissent davantage comme des fiefs seigneuriaux, de véritables baronnies locales, ayant tout pouvoir sur leurs terres, à partir du moment où l’allégeance est respectée avec le suzerain étatique. Ce type de fonctionnement ne peut que favoriser l’omnipotence des directeurs généraux, encouragés de donner libre cours à leurs penchants personnels, à leurs affinités avec tel ou tel intérêt privé, à leurs désirs carriéristes, etc.

Des missions impossibles

Dans Charlie Hebdo, Barbara Filhol, responsable CGT Santé du Val de Marne, affirme ceci : « sur le papier, leurs missions sont nobles. Mais, en pratique, l’ARS est à la fois un superflic du ministère de la Santé et le banquier des établissements médico-sociaux ».

D’un côté, il s’agit donc d’appliquer à la lettre les politiques gouvernementales de restriction budgétaire et de démantèlement de la Santé publique, en ayant la main mise absolue sur l’enveloppe budgétaire issue des cotisations sociales de la Sécurité Sociale. Mais de l’autre, il faudrait aussi pouvoir adapter l’offre territoriale de soins à une demande de plus en plus importante des populations…la quadrature du cercle…Captives de ces injonctions paradoxales – faire plus avec moins – les ARS tendent à se polariser essentiellement sur le versant gestionnaire : fermeture de lits, transformation de l’offre, appel à des prestataires privés, non renouvellement des matériels médicaux ou des moyens humains, plateformisation…

Ainsi, le décalage se creuse toujours plus entre les intentions affichées lors de la création des ARS (territorialisation, décloisonnement, adaptation aux besoins locaux, prise en compte et renforcement des dispositifs existants) et la réalité des mesures imposées : démantèlement, restriction, uniformisation, nivellement, destruction des réseaux et des coordinations locales, etc.

Mise en œuvre des politiques de restriction budgétaire

Pour certains, les ARS n’ont finalement servi qu’à mettre en œuvre les politiques de restriction budgétaire imposées par les différents gouvernements successifs, alors même qu’on a pu en constater les effets dramatiques à l’occasion de la crise sanitaire du COVID-19.

 « Les ARS appartiennent à la technostructure, elles ont été conçues pour mettre en œuvre les politiques libérales et faire des économies dans les hôpitaux. C’est dans leur ADN. Et c’est leur priorité, bien plus que la santé publique », assure Olivier Miffred, secrétaire général du syndicat national des affaires sanitaires et sociales (CGT) dans Mediapart.

Succédant aux Agences d’Hospitalisation, les ARS ont fondamentalement été mises en place pour « rentabiliser » les structures hospitalières, mais aussi tout le champ du médico-social, avec la réduction des dépenses de santé comme objectif prioritaire depuis trois décennies.

A force d’être les exécutrices zélées des politiques d’austérité, les ARS ont progressivement perdu toute crédibilité aux yeux des soignants sur le terrain.

 « Les ARS ont un défaut de conception. On a construit un gros machin avec pour objectif de réduire les dépenses de santé, de rationaliser, c’est un outil conçu pour faire fermer des lits, pas pour gérer des crises », estime ainsi Ugo Bernalicis, député (La France insoumise) du Nord.

Démantèlement des structures publiques

Au-delà de toute doctrine, la politique des ARS consiste toujours à « optimiser », c’est-à-dire à réduire l’offre de soins publics, quitte à offrir de nouveaux marchés lucratifs à des intérêts privés.

Dans une logique de rentabilité, il s’agit finalement de dépecer le service public, sans prendre en compte les conséquences concrètes pour les usagers et la qualité des soins, en brandissant des slogans : virage ambulatoire, désinstitutionnalisation, partenariat public-privé, réforme des financements (T2A, SERAFIN PH, etc.).

Les ARS ne cherchent pas à garantir le fonctionnement des établissements et des institutions, à préserver un accès équitable et pertinent aux dispositifs soignants, mais à appliquer des logiques de rentabilité et de marchandisation. Derrière cette privatisation rampante, c’est finalement le principe même d’hospitalité et de soins inconditionnels qui se voie de plus en plus ébréché…

 

Des dysfonctionnements de plus en plus problématiques….

Au-delà des dérives « prévisibles » du fait des missions et de l’organisation des ARS, le recul d’une décennie permet dorénavant d’appréhender toute l’étendue des dysfonctionnements concrets – qui plus est dans un contexte de crise sanitaire….

Déconnexion avec les réalités locales

Comme on pouvait s’en douter, les ARS ont plus que démontré leur coupure affligeante avec le « terrain », avec les établissements, les acteurs, les soignants…Au lieu de proposer un accompagnent cohérent, ajusté, réaliste, les institutions n’ont reçu que des notes absconses, hors-sol, toujours en retard sur les événements et les enjeux sanitaires, sans prise en compte du contexte réel et des mesures pratiques à mettre en œuvre....

A force de n’établir le contact qu’à travers des procédures aussi inintelligibles qu’inapplicables, les ARS tendent ainsi à alimenter du ressentiment à leur égard.

Quand en plus certains établissements (au hasard, les CMPP) ne reçoivent aucune considération en termes d’appréhension de leur situation spécifique ou de mise à disposition de moyens de protection (au hasard, les masques), voire même se voient plus ou moins imposés des consignes inapplicables, la perplexité peut effectivement se transmuer en rancœur.

Ces hydres bureaucratiques ont plus que jamais démontré leur méconnaissance des réalités territoriales, de l’activité des établissements, des publics accueillis – alors même que, de l’avis de certains professionnels, des organismes moins ambitieux (DDASS et DRASS) avaient une connaissance et une gestion plus ancrées et clairvoyantes au niveau démographique.

Au sein des ARS, les interlocuteurs directs sont aux abonnés absents ; pas de réponses aux sollicitations, ou alors avec un tel retard et une telle déconnexion qu’elles paraissent toujours périmées et inapplicables…

Il a également pu être souligné le manque de coordination, voire des divergences certaines, avec les instances politiques territoriales, en particulier les conseils départementaux…Dissonances, contretemps : la symphonie sanitaire peut virer à la cacophonie…
Dès lors, cet empilement de structures, de lieux de décision a montré son incapacité à réagir à l’imprévu et à l’urgence, en contribuant surtout à amplifier la confusion.

L’approche comptable de court-terme s’est malheureusement imposée, au détriment d’un positionnement stratégique, opérationnel, prenant en compte les expériences des soignants et la réalité des situations concrètes…

Un cadre administratif inadapté vis-à-vis des problématiques sanitaires

Comment prendre en compte des problématiques sanitaires en méconnaissant les enjeux épidémiologiques de santé publique ?

Le fait est que de nombreux directeurs d’ARS n’ont pas de formation médicale spécifique : la plupart sont des hauts fonctionnaires, ou peuvent même être issus du privé, avant d’être nommés par le conseil des ministres. Ils jouissent alors d’un pouvoir et de prérogatives démesurés au vue de leur champ d’expertise. Par ailleurs, pris dans des enjeux carriériste, ils peuvent avoir la tentation de faire du zèle à l’égard de certaines orientations politiques, indépendamment des besoins médicaux réels de leur territoire d’implantation…Ces « préfets » sanitaires ont été volontairement et statutairement protégés des pressions locales, tant des populations, que des élus, ou des acteurs du soin…Ainsi, dans les dispositifs des ARS, les médecins ont été systématiquement rétrogradés dans les organigrammes, à l’instar de la gouvernance hospitalière.

Dès lors, nichés dans leurs hautes sphères, les directeurs généraux ont pu déployer leurs propres réformes en toute opacité, sans avoir de compte à rendre ni d’informations à transmettre aux principaux intéressés, ceux qui soignent, les mains dans la souffrance…

Des dérives autoritaristes

Au final, les ARS sont donc devenues des technostructures qui se comportent comme un Etat dans l’Etat, avec une absence totale de transparence et de contre-pouvoirs. L’influence des groupes de pression, et autres lobbies, semble évidente (on le verra dans le cas de la Nouvelle-Aquitaine), sans véritable régulation. Certaines agences se sont donc arrogées des droits exorbitants, en toute impunité. Car, en pratique, comme le souligne Richard Horowitz, ex-président de la Fédération des CMPP, « elles ne sont ni « girondines » comme les régions, ni jacobines car échappant souvent à l’administration centrale ... elles sont féodales, chacun s’étant plus ou moins taillé son petit fief sur lequel il règne (le DG) comme bon lui semble ou presque ».

En toute impunité, certains Directeurs généraux peuvent ainsi se comporter comme d’authentiques monarques, intégrant à leur façon les directives gouvernementales, au mépris parfois des cadres législatifs (par exemple l’annexe 32 fixée par décret pour établir l’agrément des CMPP…). Si, en plus, le ton autoritaire, pour ne pas dire caporaliste, en rajoute une couche, il y a vraiment de quoi s’insurger….

D’autant plus que les ARS avaient été conçues pour reprendre le pouvoir aux « mandarins », chefs de service alors omnipotents dans les hôpitaux. Mais, en destituant de petits patrons aux prérogatives limitées en rapport avec leur champ d’intervention spécifique, on a couronné des technocrates tout-puissants, sans autre ancrage que leur ambition et leur idéologie…

Cette strate supplémentaire entre les professionnels de santé et leur ministère de tutelle a ainsi tendance à s’hypertrophier, à boursoufler, à la mesure du pouvoir sans contrôle qui leur est dévolu. De plus en plus, nous observons des débordements d’ego et l’emprise narcissique de ces autocrates qui croient régner en maître sur leur territoire.

 « Chaque nouveau directeur amène son lot de réorganisation des services internes. C’est autant de temps et d’énergie perdus ». Christophe Lannelongue, directeur de l’ARS Grand-Est récemment limogé, a surtout fait parler de lui pour avoir maintenu un plan de fermeture de lits sur le CHRU de Nancy en pleine crise épidémique…Mais, au préalable, il avait également pondu un remarquable « projet convergence », avec un excellent niveau de new management réformateur et de charabia technocratique indigeste…Ce haut-fonctionnaire zélé a en tout cas poussé la logique administrative de « restructuration » jusqu’au la faute politique, en appliquant aveuglément  les directives programmées par l’exécutif, sans s’intéresser aux réalités du terrain…

 « Donnez du pouvoir à un imbécile et vous en ferez un tyran » (Platon)

Au sein des ARS, certains comportements individuels teintés d’autoritarisme ont contribué à ternir davantage la réputation de ces structures et à affaiblir la confiance – même si ces attitudes sont minoritaires et que de nombreux administratifs essaient de rester à l’écoute…Par ailleurs, il a pu être constaté que, en dépit de leur mission de régulation et d’interface, les équipes des ARS privilégiaient souvent des interventions directes, unilatérales, sans concertation avec les acteurs concernés…De fait, le positionnement de tutelle, sur un mode parfois intransigeant, est largement prédominant par rapport à la dynamique partenariale…

Bureaucratisation et emprise managériale

La dimension bureaucratique des ARS semble par ailleurs entraver de façon évidente leur capacité de réactivité et d’ajustement au contexte sanitaire. Le système organisationnel est trop lourd, complexe, retranché dans ses méandres gestionnaires, hiérarchiques et administratifs.

Ainsi, les ARS semblent se nourrir de façon insatiable d’indicateurs, de chiffres, d’évaluation, d’audits, etc., qui semblent enterrés aussitôt que produits – au détriment du temps soignant….

C’est un véritable Léviathan bureaucratique, à la voracité inextinguible, qui semble dès lors se dresser, et exiger toujours plus son lot de procédures évaluatives – en oubliant souvent au passage la question des soins dans leur réalité concrète...

De fait, la finalité de ces dispositifs semble essentiellement de se conformer à des protocoles normatifs, sous-tendus par des impératifs gestionnaires et de rentabilité, sans pouvoir prendre en considération les enjeux sous-jacents au niveau des pratiques.

Les professionnels peuvent ainsi se trouver dépossédés de leur mission, de leur autonomie, de leur implication dans un contexte clinique spécifique, du fait d’une ingérence visant à tout uniformiser, sous l’égide de la Qualité et de l’Efficacité. Peu importe ce que vous faites réellement, le type de soins que vous pratiquez, les publics accueillis : il faut maintenant s’inscrire dans des protocoles managériaux pour que les indicateurs satisfassent avant tous les technocrates – et éventuellement quelques groupes d’influences ou quelques intérêts privés. Et si cela détériore pour de vrai la pertinence des interventions soignantes, on s’en fout : ce qui compte, c’est le beau graphique Power Point que l’on pourra pondre. De toute façon, l’alfa et l’oméga c’est d’appliquer, ici comme dans tous les secteurs de l’action publique, le sacro-saint New Public Management ; point final !

Des moyens inadaptés pour faire face aux missions

Nos réformateurs éclairés ont donc pensé, dans leur magnifique et audacieuse clairvoyance, que, pour organiser l’offre territoriale de soins, il fallait avant tout des managers et des bureaucrates, et que les soignants eux-mêmes ne devaient plus avoir qu’un rôle vaguement consultatif, pour la forme.

Ainsi, la réforme HPST (en droit) et les ARS (dans les faits) ont largement retiré au personnel médical leur possibilité d’infléchir les politiques sanitaires locales. Désormais, ce sont donc les directeurs d’hôpitaux, les associations gestionnaires, qui ont le plein pouvoir pour mettre en œuvre les directives administratives et financières, au détriment d’une approche en termes de santé publique – de là à penser que cette démédicalisation est susceptible de favoriser l’intrusion d’intérêts idéologiques et lucratifs…

Il est par ailleurs observé que les ARS connaissent d’importants mouvements de personnels, ceux-ci pouvant venir d’horizons professionnels assez divers, ce qui contribue à accentuer la confusion et le foisonnement désarticulé de réorganisations, au sein desquelles les enjeux sanitaires réels sont souvent la 5ème roue du carrosse...

Chaque année, des postes disparaissent, alors que les besoins territoriaux en termes d’accès aux soins croissent dramatiquement, notamment en termes de sécurité sanitaire, de surveillance épidémiologique ou de prévention. Il n’y a plus que 220 médecins inspecteurs dans ces établissements régionaux, alors qu’ils étaient encore 350 en 2010…Dès lors, la prise en compte des problématiques sanitaires se fait de moins en moins par rapport à des impératifs médicaux…

Tel agenda politique, telle cause nationale, risquent ainsi de définir des priorités ponctuelles en termes de santé publique, avec des injonctions de remaniement des dispositifs thérapeutiques à court-terme, jusqu’au prochain revirement…

Comment une telle usine à gaz peut-elle faire face à la réalité des problématiques sanitaires sur le terrain, et déployer des stratégies efficaces sur le long-terme ?

Une mise à mal du soin

En pratique, la politique des ARS consiste essentiellement à fermer des consultations, des hôpitaux de jour, des services de soin à domicile, etc., à refuser l’obtention de nouveaux équipements médicaux, à imposer des « dispositifs innovants » type plateformes sans prendre en compte les réseaux interinstitutionnels préexistants, à exiger le remplissage d’indicateurs se sédimentant toujours plus en couches successives, à créer une marché parasite de cabinets de conseil et d’évaluations siphonnant les finances des établissements de santé, à désavouer les initiatives locales des équipes soignantes organisées pour faire face à des situations de crise…

Ce qui se passe en « première ligne », sur le terrain, les effets réels de cette gestion hors-sol, ne semblent pas atteindre les bureaucrates calfeutrés dans leurs locaux modernes… De temps en temps, une délégation vient sur le terrain, vérifier qu’il y a bien telle ou telle affichage en salle d’attente ou que les protocoles de ménage sont efficients….

Quant au Soin, on peut vraiment se demander si ces agences ont une quelconque représentation de ce que cela peut bien signifier en pratique, hormis un produit de consommation à rentabiliser…

Défiances à l’égard des acteurs du soin

Ainsi, les technocrates des agences, à l’instar de certains politiques, manifestent régulièrement, sans aucune pudeur, une méfiance décomplexée à l’égard des acteurs du soin : ceux-ci auraient une incompréhensible propension à résister aux procédures managériales, coûteraient trop cher, exigeraient des moyens, n’appliqueraient pas les bonnes méthodes qui marchent, seraient d’incorrigibles réfractaires aux politiques de modernisation, s’opposeraient délibérément à la Bonne Parole et aux Révélations descendues des Hautes Sphères…

A ce niveau-là, il existe manifestement des acoquinements entre certains responsables politiques très marqués idéologiquement et les orientations –pour ne pas dire les diktats – des ARS.

Par exemple, Adrien Taquet, Secrétaire d’Etat à la Protection de l’Enfance a pu tenir ce genre de propos lors d’une émission radiophonique le 26 mars : « Sophie Cluzel [Secrétaire d’Etat chargée des personnes handicapées] a demandé à toutes les Agences Régionales de Santé de nous faire remonter tous les endroits, tous les problèmes rencontrés là où la continuité de l’accompagnement n’est pas assurée, contrairement à ce qui normalement devait être fait. Nous allons actionner un certain nombre de leviers pour y remédier et notamment des sanctions financières à l’attention de ces établissements qui n’assurent plus les activités qu’ils sont sensés assurer pour nos enfants ».

Evidemment, ce type d’affirmation, à la limite de la diffamation, n’a pas pour vocation de nommer la réalité. Il s’agit, par contre, de toujours alimenter la suspicion à l’égard des institutions thérapeutiques, et de laisser sous-entendre dans l’opinion publique que celles-ci n’assumeraient pas leurs responsabilités et leurs missions…ça infuse, ça infuse….

A l’occasion de la crise épidémique, où se sont situés les véritables dysfonctionnements ? Sur les lieux de soin ? Ou bien dans les instances de gestion politique et d’organisation sanitaire territoriale ?

Mr Taquet peut-il se targuer d’un satisfecit sans équivoque dans le domaine de la protection infantile ? En tant que pédopsychiatre sur le terrain, je peux vous dire que le bilan est loin d’être probant mais que toutes les équipes se sont véritablement mobilisées pour éviter de nombreux drames, sans attendre les directives inadaptées, ou les discours plein de morgue et de mépris de nos bons dirigeants…

 

De terribles erreurs de gestion

Incapacité à gérer une crise sanitaire

Si besoin est, la crise épidémique a souligné l’incapacité des structures bureaucratiques à faire face aux enjeux sanitaires, à prendre en compte l’expérience et les initiatives des acteurs, et à déployer des stratégies efficaces, en adéquation avec les besoins réels.

Engluées dans les procédures, les agences ont fait preuve d’inertie, de déconnexion, voire d’un authentique pouvoir de nuisance. Par exemple, lorsque des médecins libéraux ont décidé de créer des centres de détection des malades du Covid-19, hors hôpitaux, les ARS ont pu jouer un rôle d’obstruction. Méconnaissance ? Défiance ? Hospitalo-centrisme ? Refus d’être dépassé par la base ? Besoin d’exercer une emprise ?

Que dire également des consignes contradictoires : arrêtez d’accueillir sur site, mais faites des visites à domicile, sans équipement de protection – et devenez ainsi d’authentiques vecteurs de contamination ? Recensez et faites remonter toutes les situations à risque, sans donner aux équipes impliquées les moyens d’intervenir – il y a des plateformes pour cela ?...

« Dans cette période, ce qui a été efficace par endroits, c’est la coopération et le respect mutuel entre les administratifs et les soignants et le fait que les administratifs ont entendu et soutenu les soignants » (manifeste « Réinventer la psychiatrie).

Néanmoins, malgré leurs dysfonctionnements, voire leur incompétence notoire, certaines ARS n’ont pas hésité à se faire de la publicité en pleine crise, en montrant de belles réunions, dans de beaux bureaux bien équipés…Pendant ce temps, les soignants s’épuisaient et prenaient des risques du fait du manque de matériel adapté…

 Vers une plateformisation ? 

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En tout cas, on peut imaginer que, pour les ARS, la crise pandémique a pu être perçue comme un prétexte idéal en vue de toujours plus « plateformiser » et numériser les dispositifs de soin. En effet, pourquoi ne pas en profiter pour réformer et imposer de nouvelles strates médico-administratives, sans cohérence par rapport aux réseaux de soin déjà en place et fonctionnels. La situation est plus qu’opportune : désinstitutionalisation forcée du fait du confinement, télétravail, éclatement des équipes soignantes pouvant être réquisitionnées à la demande, mise en place de lieux temporaires d’évaluation ou de répit, gestion en flux tendu, réorientation d’établissements, etc.

 

Au-delà des dérives constatées dans les pratiques depuis la création des ARS, il parait également intéressant de s’intéresser aux discours, aux desseins et aux intérêts portés par les représentants de ces instances. Ainsi, nous allons, dans un prochain billet, nous pencher sur quelques personnalités, de façon à les appréhender en tant que représentants de certaines orientations idéologiques. A travers les parcours, les propos et les prises de position de ces figures archétypiques, il s’agira effectivement de mieux saisir les présupposés plus ou moins conscients qui animent ces réformateurs éclairés par l’innovation et la modernité…

 

 

 

 

 

 

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