En dépit du normal : aller mieux (2) ! – ou pas…

A partir du moment où l’on accepte que la « souffrance » est aussi un bouleversement existentiel, dynamique, signifiant, une approche authentiquement thérapeutique ne pourra se contenter de « normaliser » un processus défectueux, de réparer une fonction physiologique défaillante.

Car le mal, le pathologique, atteint l’être dans son intégralité, dans son rapport au monde, aux autres et à soi. Dès lors, au-delà de toute technicité, au-delà du « rétablissement fonctionnel », soigner a aussi une destination ontologique. Il s’agit effectivement de réinstaurer une ouverture existentielle, un élan ; de favoriser la réémergence d’une confiance dans la vie, en soi et en autrui ; d’intégrer sa vulnérabilité et ses défaillances, sans les appréhender comme des limitations rédhibitoires. Le soin devrait donc permettre de se raconter autrement, de relancer les possibles narratifs et de jouer avec ses assises identitaires. Il s’agit d’élaborer « une nouvelle forme d’existence où son identité sociale, affective, intime peut s’avérer différente » (Claire Marin).

Changer de registre, découvrir de nouvelles harmonies, décliner des variations inédites, retrouver une puissance instituante… Car la « maladie » « rend nécessaire la création d’un nouvel involontaire, d’un ensemble organisé de forces tacites, tapies au creux du sujet ». Cependant, cette reconfiguration des structures intimes suppose un parcours, un passage par l’autre, par plus-d’un-autre. En effet, il faut sans doute, ne serait-ce que temporairement, un étayage extérieur pour pouvoir retrouver une confiance en ses propres appuis. Comment s’extraire seul de l’assignation identitaire à un statut de malade, à cette néo-identité figée, rétractée, marginalisée par le corps social ? Au sentiment de n’être plus rentable, productif, performant, utile ? A la conviction d’être un inapte, un rebus ?

Or, justement, « le soin nous oriente et nous accompagne dans cette relation inédite à soi : nous approprier ce que nous sommes devenus, réduire l’écart entre soi et soi ».

Véritable retour d’exil, le soin retisse un lieu intérieur où se retrouver, et contribue à l’émergence d’une nouvelle manière d’habiter son Soi, d’une nouvelle familiarité. Il s’agit aussi, à travers un nouveau récit, de renouer avec une intimité « trouée » par l’irruption de la détresse. Le soin devrait justement permettre de se raconter autrement, de relancer des horizons narratifs, au-delà de l’ineffable de la souffrance. De fait, l’expérience du « pathologique » tend à créer à un ressenti d’effroi, de sidération, d’immobilisation, de passivité…Dès lors, l’existence semble se rétracter, se confiner, se répéter dans un vacillement permanent, comme un disque rayé qui ressasse toujours le même motif. Il faut donc pouvoir se décaler, réinvestir une autre narration de soi, retrouver un « je » évidé par le mal-être, restaurer une capacité de jeu.

« Le soin passe par une nouvelle habitude d’être, qui touche à la fois aux structures, aux lignes de force du corps et aux orientations de la pensée, à ses tensions vers de nouveaux objets à ses nouvelles manières d’appréhender la réalité » (Claire Marin).

L’expérience de la souffrance peut alors devenir une invitation à s’approprier sa vulnérabilité comme un ferment, comme des germes de possibles inenvisageables jusque-là. De cette déroute, de ce « désinvestissement de soi », pourraient finalement émerger un sentiment de soi remanié, approfondi.

Mais encore faut-il avoir signifié ces éprouvés en manque, en creux, retissé un récit, se réinscrire dans une dynamique narrative. Car cette reprise permet de s’extraire de la suspension qu’instaure la maladie, elle relance l’intrigue, la temporalité et l’horizon. Les mots ne sont pas seulement un environnement, un « contour » verbal rassurant, ils donnent une signification à une expérience évanescente, ils inscrivent le sujet dans l’ordre et le sens d’une narration. Ainsi, devient-il possible faire face à l’indicible, au trou représentationnel dans la trame de son existence et de son incarnation.

En conséquence, « le soin a besoin d’une structure d’énonciation qui permette un processus narratif libérateur » (Claire Marin). A travers ce récit de soi souffrant, déchiré, en lambeaux, il s’agit de restaurer une continuité existentielle, de rassembler les fragments épars d’une identité vacillante, de retrouver une énonciation performative susceptible de conforter une position d’agentivité. Redevenir l’auteur de ses possibles et de ses champs désirants.

 « Il nous faut comprendre qu’imagination et soin nous permettent de constituer un rapport au monde, de rendre habitable le réel » (Cynthia Fleury).

A l’évidence, il s’agit de faire émerger un compromis singulier, personnel, subjectivant, ce qui suppose un détour nécessaire par autrui. En effet, « ce soin réparateur manifeste la force des liens, des regards et des paroles dans l’affirmation ou la réaffirmation d’une identité, dans l’élaboration ou la reconstruction d’un sentiment de soi » (Claire Marin)

Ce qui implique de retrouver aussi une place par rapport aux autres, au collectif, au social.

Ainsi, selon Pierre-Henri Castel, « les soins sont donc fondamentalement tissés par des « gestes resocialisants », (…) ; par des dynamiques (ré)instituantes, en rapport avec des attendus collectifs spécifiques en termes de modalités de subjectivation et de participation groupale ». Ce qui ne suppose sans doute pas une réhabilitation normalisante, mais plutôt la capacité à déployer ses propres normativités au sein d’un espace collectif, à affirmer sa singularité à l’intérieur d’un jeu social tissé de significations imaginaires, à retrouver son propre pouvoir instituant, à déconstruire certains processus d’aliénation. Les horizons du soin - si tant est qu’on puisse en définir explicitement et a priori- seraient alors, entre autres, d’accéder « aux moyens imaginaux et discursifs d’inscrire dans un monde commun ce qui était insupportable », via la mobilisation implicite d’un réseau relationnel concentré dans des liens transférentiels. Dans cette perspective, « une médiation personnelle est intrinsèquement requise pour obtenir la fin de l’isolement et la réinsertion créative de la personne dans les processus collectifs ».

A travers le jeu, la parole, la mise en sens, le partage de scénarios, etc., peut finalement émerger dans le lien thérapeutique et transférentiel un « imaginaire commun qui n’est pas simplement imagination privée, ni non plus onirisme idiosyncrasique : il fixe l’histoire du rétablissement effectif de la communication à la manière d’une mémoire partagée ».

Ainsi, un des éléments thérapeutiques du « rituel soignant » n’est autre que « la coordination nouvelle de l’expérience privée, isolante, voire soustractive du jeu ordinaire des interactions, quand elle trouve et invente de quoi s’appuyer sur un imaginaire et un symbolisme commun. Le cœur de cette nouvelle coordination, c’est une resynchronisation du vécu affectif singulier avec le temps de tous, c’est-à-dire la possibilité recouvrée d’agir, d’interagir, et de communiquer à propos avec autrui. Ce qui fait remède et soin, en somme, c’est la re-médiation des liens coupés, mal établis ou inexistants ».

Tout soin « émancipateur » devrait donc permettre de réinvestir une place dans un monde commun, tout en préservant la singularité, et en y trouvant de quoi déployer un champ de désirs, de reconnaissance et de réalisation. Ce qui ne suppose pas, bien au contraire, l’inclusion communautaire et ségrégative, établie a priori, à partir d’une catégorisation nosographique. Toute émancipation authentique ne peut effectivement se contenter d’un rabattage vers des filières ou des parcours normés, renfermant le sujet dans un statut institué. Ainsi, lorsque le slogan inclusif devient un prétexte pour maintenir et fixer, en (dé)ambulatoire, à domicile, dans la famille, la supercherie se doit d’être dénoncée. Car l’inclusion à la sauce néolibérale, telle que prônée par Sophie Cluzel et consort, revient finalement à faire porter aux réseaux de proches aidants la responsabilité de l’insertion – ou de la réclusion. Or, comme le rappelle Gérard Zribi, Fondateur de l'Association nationale des directeurs et cadres d'ESAT (ANDICAT),  « ces discours relèvent d’un libéralisme échevelé et d’un conservatisme sociétal qui veut qu’un parent doit s’occuper de son enfant handicapé à vie et quel qu’en soit le poids ». Aussi, Françoise Blatché peut-elle également témoigner de sa propre expérience de parent d’un jeune adulte en situation de handicap : « les solutions inclusives sont essentiellement familiales : ce sont les familles qui organisent, coordonnent, soutiennent, pallient les « trous dans la raquette ». 

Et comme le souligne également la chercheuse Florence Brumaud : « lorsque les jeunes basculent dans le handicap psychique, leurs parents sont censés prendre une part active au projet de vie de leur enfant, être capables de mettre en œuvre des soins. S’ils ne sont plus autant culpabilisés qu’avant, le corollaire est que plus personne ne les aide ». Ce qui va d’ailleurs avec une invisibilisation de la précarité économique, des conditions réelles d’existence, des contraintes indépassables du quotidien, des limitations tragiquement concrètes…Cependant, « faire basculer la pauvreté dans le champ du handicap et faire porter à l’individu la responsabilité de son échec est un très bel ajustement à cette société néolibérale »...

En outre, cette conception tend à occulter d’emblée les facteurs d’aliénation qui peuvent aussi être d’origine familiale, communautaire ou sociale, ne laissant plus la possibilité d’ouvrir d’autres horizons institutionnels. Ainsi, les principes de la réhabilitation psychosociale visent-ils essentiellement le réentraînement aux habiletés sociales (social skills training) et la remédiation cognitive, sans considérer que l’environnement social puisse être en lui-même un facteur de souffrance et d’oppression. Il suffirait donc d’offrir un ensemble de services et de prestations à la carte, de favoriser les pratiques de case management, de définir un « projet de vie », pour obtenir un « rétablissement » (recovery), c’est-à-dire une réinsertion normative dans la sphère privée, quel que soit le caractère éventuellement aliénant de ce milieu de socialisation – ce en dépit parfois des meilleures volontés du monde…Les proches, en tant qu’aidant naturels, seraient forcément les plus à mêmes de soutenir et d’émanciper – ce qui au passage permet d’aller encore plus loin dans la désinstitutionnalisation, malgré la nécessité de prévoir quelques « solutions de répit » pour éviter les effondrements et les drames…

Au fond, ce projet de réhabilitation inclusive est aussi sous-tendu par une idéologie à la fois très conservatrice et familialiste, tout en étant absolument compatible avec le logiciel néolibéral de privatisation et de marchandisation extensives. Au-delà des discours moralisateurs ou de la défense des libertés et des droits, il s’agit également d’un mouvement de normalisation, d’une injonction à l’autonomie, non dénués d’une dimension disciplinaire concernant ce que devrait être la responsabilité des acteurs et l’individualisation des problématiques, au détriment des dynamiques collectives et politiques. Car cette conception de l’autonomie ne suppose pas l’élargissement des puissances instituantes de la personne, mais une capacité à s’assujettir dans un rôle de consommateur performant sur un marché concurrentiel et à rester à se place dans sa « communauté d’appartenance »…

Ainsi, d’après Matthieu Duprez, ce type de visée thérapeutique suppose en arrière-plan la conception d’une individualité souveraine, transparente par rapport à ses droits et ses aspirations,  « sans jamais produire une réflexion sur la question du pouvoir, sa distribution, et la façon dont il organise la ségrégation et la sérialisation des uns et des autres sous prétexte de leur faiblesse et de leur non-productivité ».

Par ailleurs, les enjeux du négatif, des résistances, des mises en échec, des compulsions de répétition, du masochisme, de la violence, etc., se trouvent systématiquement scotomisés.

Or, Michel de Certeau soulignait à quel point l’institution « loge la pourriture en même temps qu'elle la désigne ». « En logeant chez elle cette "pourriture", elle la prend en charge, elle la limite à une vérité sue et prononcée au-dedans, qui permet au-dehors un autre discours, celui, noble, de la manifestation théorique ».

Où donc peut se situer la « pourriture » dans la réhabilitation inclusive, où se traite-t-elle ?

La psychothérapie institutionnelle reconnait justement le fait que tout fonctionnement groupal est toujours porteur d’une potentialité concentrationnaire, ségrégative et aliénante – que ce soit entre les murs de l’asile, au sein d’un huis-clos familial, ou d’une communauté rigidement instituée…

Dès lors, le soin doit aussi prendre en considération le cadre institutionnel et collectif, et déployer une véritable clinique du groupe. Il faut « traiter » dans le même temps le sujet et son environnement, et non pas chercher à « adapter » la personne à son lieu de vie, aussi oppressif soit-il. Le soin de « l’aliénation mentale » ne peut donc être dissocié de celui de l’aliénation sociale et politique, des effets de domination, d’assignation, de mépris, d’invisibilisation, de catégorisation, d’exploitation, de maltraitance et de violences instituées, de normalisation, de réification, de marchandisation, etc.

Sous prétexte de « bientraitance », certaines orientations thérapeutiques ne visent finalement qu’à mettre à disposition les sujets, à les évaluer, à les classer, à les solvabiliser, à les rentabiliser, afin de les offrir en pâture à des prestataires avides de faire fructifier cette manne corvéable. Rappelons par exemple les revendications d’Hugo Horiot, clamant que les intelligences neuroatypiques devaient pouvoir être exploitées, à l’instar de la Silicon Valley ou de l’armée israélienne... Ou alors le modèle inclusivo-capitalo-paternaliste à la Andros, à propos duquel l’ancien directeur, Jean-François Dufresne, pouvait affirmer en toute décontraction : « il faut arrêter de protéger les autistes, il faut les exploiter ».

De fait, pour cet entrepreneur « militant », les salariés autistes sont polyvalents et performants, en particulier sur des tâches répétitives, qui exigent d’être précis et méticuleux. “Même l’entreprise est gagnante : ils permettent d’économiser 50.000 euros de matières premières par an”. Et puis, pas de revendications, de contestation, d’adhésion syndicale, de bavardages, etc.

Il faut le reconnaitre : Mr Dufresne a indéniablement une grande honnêteté dans la révélation de son idéologie : « Chez ma mère, en Savoie, il y avait ce qu’on appelait les idiots du village. Ils travaillaient. On leur faisait faire tout ce qu’on pouvait, des foins à la traite des vaches… ». Fort de cette expérience pionnière à Andros, vécue comme “un lancement de produit”, d’autres grands groupes sont déjà séduits par la démarche : L’Oréal, Guerlain, Servair….avec la bénédiction des pouvoirs publics, de François Hollande à Édouard Philippe….

Voilà donc le modèle inclusif décliné jusqu’à ses extrémités : une mise à disposition généralisée pour faire fructifier les intérêts du Capital…

De fait, comme le rappelle Frédéric Lordon, « le capitalisme néolibéral est cette forme d’organisation de la société qui a pour effet de la mettre entièrement à disposition de la jouissance d’une poignée de porcs — rassemblés sous le nom présentable de « le capital » ».

Dès lors, « la société est mise à disposition par l’État qui s’est mis à disposition. Et dans la porcherie, ça jouit très fort ».

« Télécharger l’appli MonPsy en cas de détresse, écrire des lettres de motivation par dizaines pour émerger de Parcoursup, se faire flasher le QR code pour le moindre mouvement, s’habituer à parler à des robots : voilà comment vivront les sujets de la Firme. Dans les interstices où ils ne sont pas à disposition ».

Le soin peut-il cautionner de telles perspectives ?

A l’évidence non, et, outre la réalité des conditions de travail, cela explique sans doute la tragique hémorragie actuelle dans le monde soignant. Ainsi, une tribune récente publiée dans "Le Monde" pointe-t-elle le fait que « la crise hospitalière est avant tout morale. Elle provient d’une souffrance éthique liée à ce que soigner veut dire ».

Comme le confirment les témoignages recueillis par Caroline Coq-Chodorge pour Médiapart : « C’est de l’abattage, il n’y a plus de relations avec les patientes. »
« Le personnel a fait beaucoup d’heures supplémentaires, il finit par se sentir harcelé. Et il est déstabilisé par le recours aux intérimaires, bien mieux rémunérés et qui choisissent leurs horaires de travail, alors que l’équipe restante comble les trous. De nombreux départs de soignants sont annoncés pour la rentrée. »
« Des médecins en sous-effectif chronique, avec des gardes plus lourdes et des petits patients plus graves. Ils n’ont pas supporté et beaucoup démissionnent. »
« On accepte de ne plus avoir de places, on ne se soucie plus des enfants qu’on refuse, sinon cela serait trop dur ».
« C’est intolérable, ce niveau de tri. »
« Parfois, j’ai l’impression d’avoir un BEP force de vente : je triche sur l’âge, les comorbidités. Si vous associez 80 ans, un cancer, une autre pathologie aiguë, personne n’en veut. »

Actuellement, 40 % des postes de psychiatres titulaires ne sont pas pourvus dans les hôpitaux psychiatriques….

Alors même que la souffrance collective atteint des proportions dramatiques, notamment chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes… (+ 52 % de passage à l’acte suicidaire chez les adolescents de 11 à 14 ans).

Or, d’après Santé Publique France, certaines éléments épidémiologiques sont tout à fait repérables : par exemple, « les négligences, les abandons et les abus dans l’enfance apparaissent comme des facteurs déterminants des conduites suicidaires ». Par ailleurs, les inégalités sociales face au risque suicidaire ont été encore accrues : « Le taux de tentatives de suicide des femmes âgées de 15 à 19 ans faisant partie des 25 % les plus pauvres de la population s’établit ainsi à près de huit fois le taux observé pour les hommes du même âge appartenant aux 25 % les plus aisés ». Ainsi, « une vaste enquête britannique, intitulée Mental Health of Children and Young People in England, publiée en 2021, a aussi montré que les enfants présentant des problèmes de santé mentale probables étaient deux fois plus susceptibles de vivre dans des ménages rencontrant des difficultés financières ».

Mais on va continuer à invoquer les effets inflammatoires, les troubles sérotoninergiques, les dysrégulations du microbiote, les processus neurodéveloppementaux…On va remédier, réhabiliter, réadapter….Errare humanum est, perseverare diabolicum

Franchement, en tant que soignant, il y a de quoi vouloir se lever et se casser ! Et quand il n’y aura plus que des applications numériques, du télédiagnostic précoce, des plateformes, des numéros d’urgence, des dispositifs de régulation et de tri, des Centres Experts, des start-ups en santé mentale, des prestataires lucrativo-disruptifs, de l’inclusion systématique, des placements à domicile, des réseaux d’épandage pharmacologique, de la Réponse Accompagnée pour Tous, des prisons, on sera bien dans la merde, jusqu'au cou…

Mais heureusement, les managers technocrates ont la solution ! Ainsi, le 15 septembre,  l’ARS organise les « Etats généraux des Ressources Humaines en Santé en Île-de-France : "Comment construire un monde professionnel attractif et durable?" », avec des politiciens impliqués, comme Valérie Pécresse, et de sublimes tables rondes comme par exemple : « Comment attirer de nouveaux professionnels et les fidéliser ? l’accueil des stagiaires au sein des services : un levier à la main des établissements permettant de fidéliser de futurs professionnels », ou « Accompagner l’évolution des métiers, transformer durablement les organisations et les pratiques », ou encore, cerise sur le gâteau, « Le rôle des managers » - avec comme guest star Atika Alami, Directrice Générale Territoire Île-de-France du groupe Vivalto Santé, 3ème Groupe de cliniques et hôpitaux privés en France….

Bon, là, il n’y a plus rien à dire….

Va mal, va mieux, ta gueule ! de toute façon, on aura le dernier mot.