Ubuesque (2) : Et Merdre !

« Cher Monsieur, désolée, mais je n'ai pas le temps. Revenez dans six mois ! Si possible quand vous serez guéri... ou crevé !
Et merdre ! comme disait le bon Roi Ubu ! » (Marciniak, Cuba mi amor, Éditions Publibook, 2010, p. 37)

Après avoir esquissé à grands traits la violence exercée à l’égard des enfants et des adolescents, il parait important d’évoquer ce qui se passe actuellement dans les institutions pédopsychiatriques.

Concrètement, qu’en est-il sur le terrain ? Essayons de l’illustrer à partir de situations tangibles[1].

Commençons par Myriam, une adolescente de 16 ans qui est en proie à un désir parfois irrépressible de se faire du mal, voire de se foutre en l’air, depuis l’enfance.

Au moment de notre première rencontre, au début du collège, Myriam passait très régulièrement aux urgences, depuis des années, pour des blessures auto-infligées, qui n’avaient jamais été vraiment considérées comme l’expression d’un mal-être et d’un appel…Lors d’une énième consultation de crise, un psychiatre suggéra qu’il était vraiment bizarre de se faire tant de mal, proposant alors l’hypothèse d’un trouble du spectre autistique…Tout ce qui est « étrange », incompréhensible, « anormal », serait désormais à catégoriser dans le champs de l’autisme ? Ce qui constitue sans doute une façon d'occulter les raisons objectives qu'il peut y avoir à désespérer....C'est dans le cerveau on vous dit. Or, Myriam est lucide, mélancoliquement lucide. Mais plutôt que de réussir à faire avec sa colère, à se révolter véritablement contre ce qui l'opprime, elle se culpabilise, impitoyablement, et retourne toute son acrimonie contre elle-même. A quoi bon vivre dans ce monde pourri, où je ne trouve pas de place ni de sens. Alors je ne suis rien, alors je ne vaux rien, autant disparaître…

Bon, au-delà des tentatives d’étiquetage, un suivi institutionnel intensif se met alors en place sur le Centre Médico-Psycho-Pédagogique (CMPP) - consultations familiales, psychothérapie individuelle, psychodrame de groupe, groupe accueil ado -, ponctué par des alertes suicidaires très intenses. A plusieurs reprises, Myriam doit être adressée aux urgences, in extremis. Car, ayant tissé une relation de confiance, elle peut désormais nous alerter, mobiliser sa famille, et nous amener à prendre des décisions pour la protéger. Myriam a besoin de nous préoccuper, de nous mettre à l'épreuve, de vérifier notre capacité à entendre et à réagir - sans faux semblant, car elle exprime un désir authentique de "s'achever" et une propension certaine à le mettre en œuvre...Nous recevons régulièrement des messages assez menaçants, exprimant ses velléités de passage à l'acte, nous contraignant à rester "en alerte" de façon permanente...

Cependant, elle se confronte à l’incurie tragique du système de soin…Myriam passe de service d’accueil de crise pour ado, aux unités de psychiatrie infantile. Puis elle sort, régulièrement accablée de la façon dont on l’a traitée. Elle reste plusieurs jours sur un brancard aux lits portes. On l'écrase de sédatifs, pour la renvoyer à domicile. On la trimballe, on lui fait des reproches, et on la réexpédie. Elle n’en peut plus. Elle se sent jugée, rabaissée, maltraitée, toujours plus indésirable. Elle ne veut plus être déconsidérée, tout en se dénigrant toujours davantage...Elle nous en veut, parfois violemment, de la protéger, de "ne pas la laisser partir", tout en exprimant sa confiance et sa reconnaissance...N'en est plus à un paradoxe près.

Elle craque, elle s’accroche.                 

Mais décroche scolairement.

C’est une élève brillante, qui veut se battre pour réinvestir sa scolarité. Néanmoins, les services soins-études, quand ils daignent répondre à nos sollicitations, ne veulent pas d’elle. Trop fragile, elle va mal – en effet, c’est le concept non ?... On jette des bouteilles dans une mer saturée, vers des gares de triage…On ne reçoit pas même l’esquisse d’une réponse, ou l’expression d’un refus. En situation dégradée, plus personne ne met les formes. On s'en bouffe des formulaires et des dossiers, on coche des questionnaires, on remplit des cases, on fournit tous les documents. Myriam rédige des lettres de motivation, malgré son ambivalence…Il faut presque passer des castings, des entretiens d’embauche, se vendre ; être sûr que l’ado ne soit pas trop instable, ou suicidaire. Je vais suffisamment mal pour être hospitalisée, mais quand même pas trop. Et puis, il se passe, rien. Visiblement, Myriam n’est pas trop instable ou suicidaire pour rester à domicile. Ce que des équipes hospitalières ne pourraient être en mesure de « gérer », ses parents doivent l’assumer. Et les équipes de première ligne doivent porter la responsabilité, les appréhensions, voire les accusations : "mais qu'est-ce que vous faites ? "...

A nouveau, Myriam tire la sonnette d’alarme ; « là, je vais définitivement y passer ». On gère les crises, l’urgence, à l’arrache. On est contraint de la sédater, pour entraver ses impulsions auto-agressives. On essaie d’adapter les traitements en ambulatoire. Le CMPP devient un mini-hôpital de jour, la maison familiale une Hospitalisation à Domicile. On oriente, comme on peut, dans les moments paroxystiques. La veille est permanente. On partage nos angoisses en équipe, pour tenir...

Lors d’une nouvelle crise, Myriam est amenée au Centre Psychiatrique d’Orientation et d’Accueil (CPOA). Mais n’y a plus de place nulle part en pédopsychiatrie. Personne ne peut l’accueillir et prendre soin d’elle. Les parents refusent qu’elle soit hospitalisée en service adulte, seule alternative restante. Alors, ils doivent assumer : elle rentre à domicile, après 48H de surveillance, avec le numéro de SOS suicide, en guise de protection médico-légale. Et toute la famille, épuisée, se relaie au quotidien pour la surveiller, la protéger, essayer d’être là.

Finalement, après presque 5 mois d’attente, c’est une clinique, privée à but lucratif qui proposera une perspective d’hospitalisation, à la veille de la fermeture estivale du CMPP. Ouf, un peu de répit et des dividendes pour les actionnaires…A quel prix, et après ?

Evoquons à présent la situation de Marc, un jeune homme de 20 ans, qui présente une histoire personnelle très compliquée, avec des difficultés majeures à s’inscrire dans une filiation, une identité, une place et à se « subjectiver ». Marc flotte. Son itinéraire scolaire a été éprouvant, avec des évaluations hospitalières spécialisées pour troubles des apprentissages, un passage en Hôpital de jour au moment du collège, des exclusions, des moments de décrochage et de désinvestissement, etc. Finalement, il réussit néanmoins à creuser son sillon, sur une filière professionnelle, dans les métiers de l’art. Et, tout au long de ce parcours, Marc a pu bénéficier de nombreux soins, prise en charge éducative, groupe thérapeutique, psychothérapie. Cependant, il reste encore en très grande difficulté pour assumer ses désirs, faire face aux exigences de la réalité, tenir une position…Marc fuit, évite, contourne. Il est rongé par l’angoisse. Il déambule, des nuits entières.

Il s’absente, se met des œillères. Il ne va plus en cours, ne se présente pas aux stages. Dans des moments paroxystiques, il manifeste des crises clastiques de violence, décharge toute sa rancœur, menace de se faire du mal. Et puis, il repart. Avant de sombrer à nouveau, dans des états abyssaux de sidération et de perplexité, qu’une prescription médicamenteuse contribue à atténuer un peu. A la demande de la famille, une évaluation a lieu sur un service universitaire spécialisé, qui conclut qu’il n’est pas psychotique, après lui avoir faire passer un questionnaire standardisé par un infirmier. Alors, cela doit sûrement être un trouble du neuro-développement, voire du spectre autistique ? What else ? ...Il faudrait aller vers un Centre Expert... Marc est orienté vers des thérapeutes spécialisés, présentant des méthodes validées, garanties. Cela s’arrête au bout de quelques mois, et les experts ne répondent plus aux sollicitations désespérées de la famille…On enfouit quand cela ne « marche pas », quand cela résiste. On renvoie aux tâcherons de premières lignes, ceux qui tiennent et se coltinent la merde…

En l’occurrence, le CMPP est resté un point d’amarrage durant toutes ces années. Un lieu qui rassemble, qui cherche à donner du sens.

Mais Marc grandit et le cadre administratif ne permet plus de poursuivre la prise en charge. Il faut donc trouver un relais du suivi, vers des dispositifs à destination des jeunes adultes.

Et là, c’est un fiasco. Les services contactés, que ce soient les consultations hospitalières ou les structures associatives, ne répondent pas, ou alors négativement. Parfois, comme sur l’hôpital Saint-Antoine, les seules perspectives encore disponibles sont des « consultations de psychiatrie dans le cadre de la recherche » …On va vous utiliser, vous introduire dans des cohortes expérimentales, puiser vos « données », et c’est à cette condition que vous aurez le droit de voir un psychiatre…

Quant au CMP de secteur, malgré la demande directement adressée par Marc et soutenue par un courrier de notre part, la direction médicale exige que nous venions « présenter la situation » sur leur temps de synthèse, sans aucune négociation possible sur le jour et l’horaire, malgré nos propositions ; une convocation, c’est la procédure. Il faut se rendre disponible, indépendamment de nos contraintes professionnelles – avec en arrière-plan une certaine condescendance à l’égard de la pédopsychiatrie. Le patient doit être introduit, rendu désirable, conformé dans sa démarche, avant même d’être reçu et entendu en personne. Alors comprenons-nous bien : la transmission et les échanges sont évidemment souhaitables pour accompagner les patients dans ces moments délicats de relais, pour réfléchir aux modalités interinstitutionnelles de ces passages, dans une dynamique de réciprocité et de confiance. D’ailleurs, un document exhaustif expliquant tout le parcours de Marc a évidemment été transmis à cette occasion, et notre équipe essaie toujours de se « libérer » pour rencontrer les partenaires, en dépit de la saturation de nos emplois du temps. ‌Régulièrement, nous avons pu accompagner des adolescents ou de jeunes adultes vers les services qui allaient les accueillir, dans un souci d’accompagner cette transition compliquée.

Mais, d’une part, ce type de démarche ne devrait-il pas systématiquement associer les personnes concernées ? Quel sens cela aurait de parler d’un jeune adulte en son absence, de commencer par le passiver par un discours médical, avant même la possibilité d’une rencontre ? Quels espaces cela ouvre-t-il pour qu’une parole incarnée et singulière puisse émerger ? C’est donc un cas qu’on doit présenter et adresser, prédigéré, prédécoupé ? Quel possible reste-t-il pour déployer une autre version de son histoire ? Quelle place pour l’intimité, les secrets, et les remaniements, si c’est notre exposé professionnel qui doit précéder le sujet, le disséquer cliniquement, au risque de l’aliéner d’emblée ? Où peut se situer la voix subjective de la personne au milieu de cette polyphonie discursive, le parlant et l’assignant ? Faut-il transformer Marc en patate chaude, qu’il faudrait refroidir, introduire, afin qu’il soit adoubé ?

D’autre part, il parait assez absurde qu’un patient qui relève du secteur puisse être entravé dans sa possibilité d’accéder à des soins sur le CMP adulte, sous prétexte de protocoles rigides. Le fait que nous ayons fait attention à accompagner cette démarche, à transmettre des éléments cliniques factuels, constituerait donc une perte de chance ? Faut-il que ce soit le CPOA qui, en urgence, oriente finalement Marc sur son secteur ? 

Par souci de transparence, je tiens à préciser que, quelques jours après la publication de ce billet et après plusieurs relances, le secrétariat du CMP m’a finalement recontacté pour proposer de me recevoir à la rentrée, en présence de Marc, en prenant en compte mes disponibilités…

Lors d'une nouvelle crise clastique à domicile, Marc dévaste sa chambre, casse le mobilier, brise les miroirs. A la fois pour se calmer et se mettre à mal, il ingère impulsivement une large poignée de pilules sédatives. Les forces de l'ordre puis les pompiers interviennent. Il est amené au Service d'Accueil des Urgences de l'hôpital de secteur. Seule une interne en médecine générale l'évaluera, le psychiatre de garde refusant de se déplacer, malgré son insistance : "il est calme dorénavant, ce n'est plus une urgence". Les critères de sortie sont validés : il n'exprime pas le désir immédiat de se suicider, il n'est pas dangereux pour les autres, à l'instant t. Et la souffrance, le mal-être ? Qu'est-ce à dire ? L'interne explique que le personnel psychiatrique ne se déplace plus que pour des injections, des contentions ou des hospitalisations sous contraintes...Là, Marc n'a pas besoin d'être maîtrisé - normal, il vient d'absorber une dose de cheval de neuroleptiques, mettant éventuellement sa santé physique en danger...ce qui ne justifie pas de rencontrer un psychiatre, c'est-à-dire un agent de sécurité garant de l'ordre ? Au-delà des impératifs soignants et éthiques, la psychiatrie n'est-elle là que pour tenter de contenir les incendies, sans même chercher à prévenir les départs de feu ?...

Voilà donc Marc et sa mère qui ressortent des urgences désespérés, à bout. "On n'y croit plus"...La confiance avec le secteur est déjà abîmée, avant même d'avoir pu tenter de construire une quelconque alliance thérapeutique.

Alors, de guerre lasse, la famille a finalement pris contact avec un cabinet psychiatrique privé. Mais, cela tiendra-t-il, sans l’arrière-plan institutionnel sans doute indispensable pour accompagner ce jeune homme en souffrance ? …Marc va-t-il, au décours d’une crise dramatique, se retrouver hospitalisé en urgence, interné sans son consentement, sous contention ? Ou en garde à vue ?

Il faut dire que les urgences psychiatriques sont désormais le premier mode d’accès aux soins, avec des défaillances systémiques qui concernent aussi bien l’amont que l’aval de la « crise ». En amont, les difficultés pour initier un suivi sont majeures. En aval, les parcours de soin sont fragmentés, disséminés, pour ne pas dire ubérisés….

De surcroit, le travail des équipes en pédopsychiatrie est rendu de plus en plus compliqué, du fait du délitement des institutions partenaires. L’Ecole est dépassée, les services hospitaliers saturés, l’Aide Sociale à l’Enfance poursuit son naufrage, le secteur associatif se décompose…On se retrouve à devoir recevoir des enfants jusqu’à 5 fois par semaine, parce qu’il n’y pas de possibilité d’intégrer un Institut Médico-Educatif ou un Hôpital de Jour. Nous devons gérer les crises suicidaires en ambulatoire, faute de relais à l’hôpital. Et puis, quand d’autres équipes interviennent, c’est toujours de plus en plus ponctuellement, avec un retour rapide à l’expéditeur. De partout, on se désengage. On trie, on priorise. Et quand c’est trop compliqué, on se retire. On délaisse. On renvoie au désarroi des proches, et des équipes exsangues qui restent impliquées dans la durée. Qui essaient de traverser les crises, les tourments existentiels, les passages tempétueux de la vie des enfants et des adolescents. De plus en plus seuls et désemparés…

Parfois, les plateformes ou des équipes mobiles éteignent les incendies. Ils ont des moyens, ils agissent dans l’urgence. Eux, ils font, de manière héroïque. Ils imposent, ils donnent des leçons. Mais après ? Tout s’éparpille, se fragmente.

Les familles sont perdues, les enfants sont transmis, on se passe des cas, jusqu’à la destination finale : les limbes et le rien.

Dans les établissements scolaires, les multi-exclus se disséminent. On les échange parce que plus personne n’en veut. On essaie de les renvoyer dès que possible. Circulez, y-a plus rien à voir ! Outre les procédures instituées, type conseil de discipline, on trie aussi de manière plus informelle : tel ou tel élève agité, jugé problématique, ne partira pas en voyage scolaire avec les autres. A mesure que les moyens d’accompagnement se dégradent, on ségrègue davantage.

C'est sûrement en désignant et en ostracisant les "cas problématiques" qu'on va favoriser l'inclusion, la co-éducation, la tolérance et l'accueil collectif…De la sorte, on tisse la résignation, la rancœur, et le sentiment d'être précocement assigné. Mis à la marge, en dehors. Exclus du groupe. Un bon départ pour l’existence : désormais tu connais ta (non)-place.

Pourtant, il n'existe pas d'enfant "ingérable" en soi, en tant que caractéristique intrinsèque, indépendante et définitive. Car l'enfant est toujours en interaction avec un environnement, avec des conditions extérieures, des liens et des présences. Dès lors, certains peuvent solliciter davantage d'attention, et se montrer "exigeants" dans des moments particuliers. Tout dépend ainsi de ce que l'on peut mobiliser pour accueillir, faire avec, porter et accompagner. Pour considérer.
De la même façon, il n'y a pas de vie indigne en soi ; il n'y a que des conditions de vie indignes, ou indignantes.

Mais, pour des impératifs de sécurité et de tranquillité, cela semble convenir à l'ensemble du corps éducatif, qui confirme le rejet et la sélection. Toujours plus tôt, avec des effets en cascade qui aboutissent à l’exacerbation de la méfiance et de l’acrimonie. Dès l’école maternelle ou primaire, certains enfants sont privés de sorties scolaires. Trop compliqués. Voilà donc le projet inclusif : on accueille tout le monde, mais certains restent en dehors…Curieusement, ce sont quasi exclusivement les marmots de familles précaires et racisées qui sont ainsi ostracisés...Faut s'habituer précocement, prendre le pli des discriminations à venir.

Car ce qui commence par d’infimes relégations aboutira régulièrement à des mises au banc plus définitives.

Décrocheurs, reclus, enfermés à domicile…Sans attaches. Les intervenants passent, puis lâchent, et on les laisse. Résignation et désespérance. Esseulement, dès l’adolescence.

Et qui commence aussi dès la toute petite enfance. Avec des familles à la rue, continuellement déplacées, vivant dans un milieu fragmenté, excluant et insaisissable. Quel monde absurde, rejetant et hostile, est alors présenté à ces nouvelles générations ? 

Pour elles, l’accueil s’avère définitivement une promesse illusoire, et ces enfants sont précocement atteint d’un véritable syndrome de l’inhospitalité. Voilà donc des nouveau-nés condamnés à la solitude et à l’errance, privés des attachements, des rituels collectifs, de toute forme de co-parentalité groupale et sociale. 

Or, comme le soulignait Romain Gary, « il ne suffit pas de naitre pour venir au monde » …. Nous devrions donc assumer cette responsabilité collective…et nous en prenons manifestement la direction, à pleine vitesse !

« Disparais de ma présence », Alfred Jarry, Ubu Roi

[1] Les noms et éléments biographiques ont été transformés